「專家筆談」正畸相關的顳下頜關節(jié)問題及臨床應對策略
顳下頜關節(jié)相關體征和癥狀常見于包括正畸患者在內(nèi)的青少年和成年人人群。盡管數(shù)十年前正畸醫(yī)師就已意識到顳下頜關節(jié)對正畸的重要性，但仍需在正畸臨床工作中時刻保持對正畸相關的顳下頜關節(jié)問題的警惕。本文在回顧正畸相關的顳下頜關節(jié)問題的同時，與讀者分享筆者在此方面風險管控的心得與經(jīng)驗。
在口腔醫(yī)學領域牙列咬合關系與顳下頜關節(jié)（temporomandibular joint，TMJ）相關性的爭議一直存在［1?6］。目前主要有兩種不同的觀點：一部分學者認為下牙列與TMJ分別作為下頜骨的前方和后方結(jié)構(gòu)，在解剖學和生理學上有天然的聯(lián)系，因此任何可能改變患者咬合關系的口腔治療，在任何情況下均必須以TMJ為絕對的第一要素進行診斷、治療方案設計以及治療過程實施；然而，也有不少口腔醫(yī)師和研究者持不同看法，認為咬合僅是影響TMJ的眾多因素之一，且TMJ可終生進行適應和改建，因此無論在何種頜位上建立咬合關系，TMJ均能自然適應和改建并保持長期穩(wěn)定。關于咬合與TMJ關系的不同看法衍生了一系列關于正畸治療與TMJ關系的長期爭議［7］，包括錯HE畸形能否引發(fā)顳下頜關節(jié)紊亂病（temporomandibular disorders，TMD）、正畸治療能否治療TMD、正畸治療是否增加TMD的發(fā)生率、伴TMJ癥狀和體征的患者能否進行正畸治療以及以何種方式進行正畸治療等方面［7?8］。爭議雙方均有一定的理論和研究基礎，也均可在一定程度上從各自角度揭示和描述正畸與TMJ關系的本質(zhì)特征，然而這兩種觀點也存在各自偏頗之處。本文無意于再次打開正畸與TMD關系這個“潘多拉的魔盒”，引發(fā)相關議題的更多爭議，而是希望在客觀回顧目前現(xiàn)有知識和文獻基礎上，介紹正畸相關的TMJ問題，并與讀者分享筆者在此方面風險管控的心得與經(jīng)驗。
一|正畸相關的TMJ問題現(xiàn)狀簡述
TMJ是人體中解剖結(jié)構(gòu)與功能作用較復雜的關節(jié)，其解剖結(jié)構(gòu)和生理功能同時存在較大的個體變異。廣義的TMJ不僅包含顳骨關節(jié)窩、下頜骨髁突、關節(jié)盤等組織結(jié)構(gòu)，而且包含相關咀嚼肌、TMJ韌帶、舌骨上肌群，甚至還包含相關的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)［8］。除了解這些結(jié)構(gòu)的靜態(tài)解剖特征外，正畸醫(yī)師更需理解這些結(jié)構(gòu)在功能運動中的動態(tài)特征和各自的生理作用。正常情況下TMJ關節(jié)盤和盤后組織所分割的TMJ上腔與下腔發(fā)揮完全不同的功能作用，TMJ下腔允許髁突在小張口范圍內(nèi)進行單純的轉(zhuǎn)動或在滑動的同時進行轉(zhuǎn)動，而當張口到一定程度時TMJ上腔允許關節(jié)盤?髁突復合體的整體滑動。盡管目前就TMJ是否絕對如經(jīng)典教科書所述“在小張口范圍內(nèi)先進行單純轉(zhuǎn)動，當張口至一定程度后再進行滑動”這一現(xiàn)象存有較大爭議［9?14］，因為有學者觀察到部分人TMJ在張口初始就同時出現(xiàn)轉(zhuǎn)動和滑動的現(xiàn)象，但目前至少存在一個共識，即在小張口范圍內(nèi)TMJ運動主要以轉(zhuǎn)動為主，主要發(fā)生于TMJ下腔；而此后的運動則以滑動為主，主要發(fā)生于TMJ上腔。TMD患者，尤其是TMJ囊內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂患者，此功能運動形式則可發(fā)生顯著的病理性改變。相對于TMJ的髁突運動，下頜運動過程中下牙列的運動軌跡則更復雜；相對于前伸、側(cè)方、大張口等下頜邊緣運動，下牙列在功能運動中，尤其是在咀嚼和吞咽過程中的運動形式以及與上牙列的接觸關系，可能與HE相關的TMJ生理和病理現(xiàn)象的相關性更強，也更需臨床醫(yī)師仔細檢查和鑒別。
1932年Goodfriend［15］首次描述口頜系統(tǒng)功能障礙這一現(xiàn)象后，TMJ相關疾病曾出現(xiàn)較多名稱，目前學界最接受和廣泛使用的是TMD。但TMD并不是單一疾病，而是一系列與TMJ相關的疾病總稱，2014年最新發(fā)表的TMD診斷標準（diagnostic criteria for TMD，DC/TMD）包含5種疼痛相關疾病（3種來源于相關肌肉，1種來源于TMJ本身，1種來源于頭疼引發(fā)的疼痛）和5種TMJ囊內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂疾病，此指南強調(diào)醫(yī)師在診斷以上病理問題的同時，還應考慮患者的社會心理狀態(tài)［16?18］。迄今為止，學界對TMD的病因和病理生理過程還缺乏足夠清晰的認識，目前廣為接受的觀點為TMD是一種多因素來源疾病，其可由眾多直接和間接因素導致，而咬合僅是眾多可能因素之一。因此，作為改善咬合關系的正畸治療顯然無法治療所有TMD；同時也提示，在其他因素均相同的情況下，作為正畸或其他專業(yè)的口腔醫(yī)師，為患者提供更好的咬合關系，是否患者TMJ就處于一個相對更有利的環(huán)境，以利于維護TMJ健康并發(fā)揮其功能作用？
正畸醫(yī)師不僅需考慮如何為錯畸形患者提供更好的咬合關系以利于TMJ健康，更需考慮如何避免TMJ問題為正畸治療帶來的相關風險，盡管目前學界仍沒有明顯證據(jù)支持“咬合不佳可導致TMD”這一觀點，但目前有證據(jù)顯示TMJ病變可導致咬合關系改變，即TMJ病變可致錯畸形的產(chǎn)生或進一步加重［19?20］。此外，TMJ疾患還可對青少年顱面部相關結(jié)構(gòu)的生長發(fā)育產(chǎn)生不良影響，進而造成咬合關系不佳［21?22］。因此對正畸人群TMJ問題相關風險的管控非常必要和重要。
二|正畸初診時TMJ問題的篩查和診斷
TMJ相關問題在普通人群中的發(fā)生率較高，在正畸人群中的發(fā)生率可能更高［23］。盡管大多數(shù)患者并無明顯的TMJ相關癥狀，正常的咀嚼和吞咽功能也未受影響，但臨床常見在正畸治療中、治療后甚至治療前的檢查或方案設計階段，部分患者出現(xiàn)TMJ相關急性癥狀或原有TMJ相關癥狀急性加重。因此，正畸治療前大致了解患者TMJ狀態(tài)，并對相關預后作出有效預判，既是正畸醫(yī)師的職責所在，也是避免TMJ相關風險的關鍵。與所有疾患的預防策略類似，有效的篩查一直是預防和管控TMJ相關風險的最有效方法。
正畸前TMJ篩查的第一步，應從了解患者主訴及相關病史開始。正畸患者初診時常無TMJ相關訴求，但在病史詢問中患者可能提及TMJ相關病史，甚至提出對TMJ相關問題的治療期望。對于這類患者，尤其需在隨后的臨床和影像學檢查中，仔細分析病史與臨床檢查結(jié)果的相關性，盡管患者的記憶或主觀感受與醫(yī)師客觀檢查結(jié)果偶有偏差，但大多情況下兩者可在檢查的細節(jié)中得以驗證或找到合理解釋。因此，仔細詢問病史，尤其是對存在TMJ相關癥狀或體征的患者，獲取病史是正畸初診的重要一環(huán)。
美國牙科協(xié)會會刊（Journal of American Dental Association，JADA）于20世紀80年代發(fā)表了1篇關于口腔患者TMJ問題篩查和風險管控的專家共識［24］，提出1份簡單的篩查問卷，主要詢問患者對TMJ相關癥狀的過往經(jīng)歷，這份問卷在臨床工作中能簡單而有效地幫助正畸醫(yī)師大體了解患者TMJ狀況。當然，其他后續(xù)研發(fā)問卷也同樣能作為TMJ問題臨床篩查的有效工具。
需要強調(diào)的是，問卷的使用也需講究一定的方式和策略。患者填寫問卷時，應予其安靜的環(huán)境和足夠的時間，并由醫(yī)師或助手在一旁提供可能需要的解釋或協(xié)助。而問卷也不應僅由患者完成；當患者完成問卷后，醫(yī)師應仔細回顧問卷中的可能問題和陽性答案，對患者進行進一步的詢問或澄清，并在隨后的臨床及輔助檢查中確認主觀癥狀與客觀檢查結(jié)果的相關性。另外，對于青少年或存在認知障礙的患者，除需要詢問患者外，有可能還需詢問家屬或監(jiān)護人，以幫助患者回憶相關病史和病情。
除問卷外，部分常規(guī)的臨床檢查也能幫助正畸醫(yī)師篩查患者TMJ相關風險，其中靈敏度較高的臨床檢查是患者面部對稱性檢查、張口度和張口型檢查以及在功能運動中的TMJ觸診（可在耳屏前及外耳道前壁分別進行）。值得指出的是，臨床檢查過程中應將發(fā)現(xiàn)的異常體征進行相互聯(lián)系（如將面部偏斜的方向與單側(cè)TMJ觸診異常的方向進行對比），并將異常體征與患者病史以及影像學等輔助檢查結(jié)果進行對比和印證。
常見的TMJ影像學檢查方法包括曲面體層X線片、經(jīng)顱（許勒位）或經(jīng)咽X線片、TMJ傳統(tǒng)斷層X線片、TMJ錐形束CT等檢查，此外，部分情況下還需行TMJ MRI、關節(jié)造影甚至TMJ區(qū)域同位素掃描等檢查。以上影像學方法各有優(yōu)缺點，目前，最適合了解TMJ骨性結(jié)構(gòu)的方法是TMJ錐形束CT。對TMJ問題高風險人群，通過錐形束CT可了解雙側(cè)TMJ骨性結(jié)構(gòu)（髁突、關節(jié)窩、關節(jié)結(jié)節(jié)）的完整性，尤其是髁突的大小、形態(tài)以及表面骨皮質(zhì)連續(xù)性，并通過關節(jié)間隙反映髁突在關節(jié)窩的位置，進而推測TMJ關節(jié)盤的可能狀態(tài)。但錐形束CT存在無法直接反映關節(jié)盤位置以及TMJ區(qū)域其余軟組織結(jié)構(gòu)（翼外肌、上下腔關節(jié)液）的缺點。盡管如此，錐形束CT的成本及便捷性使其在較多情況下仍是首選的TMJ影像學檢查方法；當錐形束CT上可見明顯異常，需對相關情況進行清晰診斷及預后判斷時，可根據(jù)情況補充MRI等檢查。MRI的最大優(yōu)勢在于可用以檢查TMJ關節(jié)盤在髁突功能運動中的位置和形態(tài)，并能在部分情況下發(fā)現(xiàn)關節(jié)腔內(nèi)的異常積液，這對分析患者的病理過程、主觀癥狀和預后均有重要意義。由于種種限制，部分情況下不得不用曲面體層X線片或傳統(tǒng)經(jīng)顱或經(jīng)咽X線片對正畸初診患者進行篩查時，不能忽視以下影像規(guī)律［25］：因為投射角度的關系，放射線常無法恰好沿髁突內(nèi)外極連線的方向投射，因此這類X線片上所示的髁突前后斜面處的影像，并非是髁突真正前后斜面的投影，而是髁突內(nèi)外極分別投影于前后的影像（圖1）。另外，這類X線片也無法真實反映關節(jié)間隙的情況，僅能粗略反映髁突的大致完整性和髁突頸部曲度。曲面體層X線片在TMJ篩查中因其靈敏度和特異度存在較大不足，而意義十分有限。
三|正畸初診檢查時需篩查或鑒別的TMJ問題高風險患者
針對正畸初診患者，尤其需篩查或鑒別以下TMJ問題高風險患者：特發(fā)性髁突吸收（idiopathic condylar resorption，ICR）（也稱為進展性髁突吸收，progressive condylar resorption，PCR）、青少年特發(fā)性關節(jié)炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）（也稱為青少年類風濕性關節(jié)炎，juvenile rheumatoid arthritis，JRA）、TMJ退行性變和骨關節(jié)病、顏面偏斜、頜面部肌肉疼痛以及咬合相關主觀癥狀與客觀體征不符者。需要指出的是，以上幾種TMJ問題并非單一出現(xiàn)，臨床常見兩種或多種問題合并出現(xiàn)者。
ICR也常被稱為自發(fā)性髁突吸收、自溶性髁突吸收、進展性髁突吸收，是TMJ局部的非炎性退行性變，主要特征是短時間內(nèi)髁突表面的纖維軟骨以及軟骨下方的骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生溶解與修復的急性失衡，可能與體內(nèi)激素相關，源于ICR絕大多數(shù)發(fā)生于青春發(fā)育期或年輕的成年女性（≤35歲），而較少見于男性［26］。與常見TMJ退行性變和骨關節(jié)病相對較緩慢的病程進展相比，ICR的發(fā)生和發(fā)展十分迅速［27］。另外，與JIA的區(qū)別在于，ICR僅累及TMJ局部，而沒有JIA的系統(tǒng)癥狀和體征［28］。
JIA患者的TMJ表現(xiàn)與ICR非常相似，病程進展同樣較迅速；不同的是，JIA是類風濕性疾病在TMJ局部的表現(xiàn)，除TMJ外，患者還伴全身其他部位骨關節(jié)組織的受累，病因和病理生理特點也多取決于系統(tǒng)性激素變化和自身免疫反應異常［29］。
TMJ退行性變和骨關節(jié)病的主要特點表現(xiàn)為TMJ囊內(nèi)結(jié)構(gòu)的慢性紊亂，與上述兩種情況不同，其進展較緩慢，通常可能經(jīng)歷TMJ關節(jié)囊及TMJ相關韌帶的松弛、關節(jié)盤的部分移位、關節(jié)盤可復性完全移位、關節(jié)盤不可復性完全移位、盤后組織穿孔中的某幾個階段，進展過程中伴較緩慢的髁突和關節(jié)窩骨質(zhì)的退行性變化［27］。
上述3類TMJ疾患，盡管病因?qū)W和病理生理學上存在較大不同，但無論在TMJ局部臨床表現(xiàn)、放射學影像以及患者的顱頜面特征方面，三者均存在非常相似的特征：首先，女性是這類疾患的高風險人群，這可能與雌激素相關受體在TMJ區(qū)域的分布相關。其次，這類患者常有TMJ區(qū)域及相鄰咀嚼肌（常見咬肌與顳肌）的疼痛癥狀，表現(xiàn)為相關區(qū)域的間歇性鈍痛，尤其常在下頜功能運動過程中、最大張口時以及睡眠晨起后等時間點出現(xiàn)，而較少出現(xiàn)持續(xù)性疼痛。另外，臨床檢查可見相關的陽性體征：張口度的減小以及張口過程中張口型的異常。與主觀的疼痛癥狀一致，這類客觀的臨床體征也需與輔助檢查中的相關結(jié)果（如CT、MRI）進行詳細對比和相互驗證。此外，對正畸醫(yī)師而言，上述3類TMJ疾患患者的顱面與牙
特征可能更易在臨床檢查中引起重視。患者常見面部特征為骨性Ⅱ類錯畸形、下頜平面較陡、下頜支短、髁突細小，下頜骨角前切跡較深，部分患者還常存在顏面偏斜［22，30?33］。口內(nèi)檢查中，常見前牙區(qū)或前牙至前磨牙區(qū)開，單側(cè)或雙側(cè)后牙反、下牙列中線甚至頦部中線偏向TMJ癥狀較重一側(cè)，對于TMJ病程較長的患者還常見上頜平面偏向TMJ受累較重側(cè)（TMJ受累較重側(cè)后牙、尖牙甚至側(cè)切牙位置較高，而TMJ受累較輕或正常側(cè)，相應牙及牙槽骨位置較低）。
盡管顏面偏斜的可能原因較多，包括上下牙弓形態(tài)不協(xié)調(diào)、上下頜骨發(fā)育不對稱、患者神經(jīng)肌肉等軟組織功能狀態(tài)不協(xié)調(diào)等，每例患者的偏斜原因也不盡相同，較多顏面偏斜患者存在不同程度的TMJ骨性結(jié)構(gòu)或功能狀態(tài)異常，而且這些TMJ問題甚至可能是顏面偏斜的主要原因。因此對于顏面偏斜患者應尤其注意其TMJ問題的診斷與鑒別診斷，并嘗試將TMJ問題與偏斜方向進行對比，分析二者是否有所聯(lián)系，若有關聯(lián)則需在診斷、制定治療計劃、治療過程中、療效預判以及保持策略等方面考慮TMJ相關問題的影響和應對方法。
頜面部肌肉疼痛是正畸初診患者的另一類常見TMJ癥狀，病因較多［3］。最早被認為疼痛主要來源于夜磨牙癥和日間緊咬牙所致的局部肌肉過度緊張和疲勞，而目前的研究結(jié)果提示除此之外，可能還有較多的頜面部肌肉疼痛來源于日常功能活動中的肌肉痙攣和收縮功能失調(diào)，另外也有部分疼痛來源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能異常［31］。盡管目前的研究結(jié)果無法完全確認頜面肌肉疼痛與異常咬合特征的確切關系，但正畸或其他專業(yè)的口腔醫(yī)師，應了解患者頜面部相關疼痛的部位、出現(xiàn)時間點、持續(xù)時間、頻率、疼痛性質(zhì)等相關的詳細癥狀，并檢查患者錯畸形的具體情況，鑒別患者頜面肌肉疼痛與動靜態(tài)干擾的可能關系，這樣既可以提示患者在治療中及治療后的相關風險，也可以盡可能在治療中通過正畸牙齒移動糾正或避免相應干擾，以便為患者提供最有利的功能環(huán)境［4］。對口腔頜面疼痛患者而言，除需了解上述與疼痛相關的生理狀態(tài)外，還應了解與疼痛的社會心理狀態(tài)相關度較高的患者焦慮與抑郁情況，這也是疼痛的生物—心理—社會醫(yī)學模式所強調(diào)的新領域［3，34］。
結(jié)合上述內(nèi)容，正畸醫(yī)師應對正畸初診患者進行必要的TMJ相關問題篩查，并根據(jù)不同的篩查結(jié)果，針對TMJ具體情況進行進一步鑒別診斷。對某些陽性癥狀或體征患者，尤其是與功能運動受限及疼痛相關的患者，常需在正畸治療前進行相應的TMJ問題處置或干預，也應盡可能地采用可逆的、療效可預測性更好的治療方式［35］，以緩解患者癥狀，待相關病情穩(wěn)定后再開始正畸牙移動。但對部分僅有個別客觀體征而無顯著主觀癥狀的患者（如僅存在單純關節(jié)彈響，而無其他TMJ不適和功能受限），可考慮在密切關注的條件下謹慎地進行正畸治療。盡管TMJ問題的原因較多，咬合僅是其中之一，但作為肩負健康咬合責任的正畸醫(yī)師，還應根據(jù)患者不同情況，盡可能地給予患者一個功能良好的咬合，以最大程度為患者創(chuàng)造良好的局部環(huán)境，以及最大程度地發(fā)揮患者TMJ的自身代償能力［4］。
四|正畸治療中出現(xiàn)TMJ問題的原因分析
盡管通過上述正畸治療前TMJ篩查，能發(fā)現(xiàn)并進而隨之有效地防范大多數(shù)TMJ相關問題，但不可否認的是，由于TMD病因和病理進展的復雜性和多樣性，正畸治療過程中仍可能出現(xiàn)新的TMJ問題，或之前并不嚴重的TMJ問題出現(xiàn)突然加重的現(xiàn)象。當出現(xiàn)相關情況后，首先，應與上述治療前篩查一樣，仔細了解患者相關病史、癥狀和體征，盡可能準確地對TMJ相關問題進行鑒別診斷，并采取相應的針對性處理：對較復雜的TMJ問題進行TMJ專科會診和轉(zhuǎn)診；進行TMJ區(qū)域及相關咀嚼肌理療；暫停正畸牙移動；通過HE墊暫時且快速地去除相關干擾，以消除干擾對TMJ的負面影響［36］；對疼痛患者宣教TMJ疼痛相關知識，使其了解疼痛相關原因，告知此類疼痛通常情況下通過常規(guī)保守治療即可有效好轉(zhuǎn)，以幫助患者建立治療信心，并降低由疼痛帶來的焦慮或沮喪等負面心理因素的影響；對于在正畸過程某階段采用某個矯治輔助工具（如口外弓、頜間牽引等）或某類牙移動形式（如牙的遠中移動或伸長）后出現(xiàn)的TMJ癥狀，可暫停使用相關輔助工具，或暫停相關牙移動形式，待患者TMJ癥狀好轉(zhuǎn)或消失后，再嘗試逐步恢復之前的輔助工具或牙移動形式。對于在嘗試過程中相關癥狀未再次出現(xiàn)者，可以適當形式繼續(xù)后續(xù)正畸治療。若嘗試過程中TMJ癥狀再次出現(xiàn)，則提示患者TMJ癥狀與相關工具或牙移動形式存在一定聯(lián)系，需要考慮對此作出較大調(diào)整和改變。
五|正畸結(jié)束后定期復查時TMJ相關病史的詢問和檢查
正畸結(jié)束后的定期復查中也應重視TMJ相關病史的詢問和檢查，因為TMD病因的多樣性，即使通過正畸治療糾正錯HE畸形，建立個別正常，在一定程度改善患者的咬合功能，也不能完全預防TMD或阻斷TMD的進一步進展。由于定期復查，正畸醫(yī)師可能比TMJ專科醫(yī)師更有機會在TMD問題發(fā)生的早期接觸到患者。因此，在正畸保持期的常規(guī)復查中，正畸醫(yī)師也需留心患者TMJ相關主觀感受及客觀體征，力求在問題出現(xiàn)的早期盡早處理和應對。對部分TMJ問題較重或TMJ問題與咬合狀態(tài)無顯著關系者，常需轉(zhuǎn)診至TMJ專科進行診治。個別病例甚至還需根據(jù)具體情況進行TMJ專科、口服藥物、干擾點選磨、口腔修復、口腔頜面外科等多學科聯(lián)合診治［37?38］。值得再次強調(diào)的是，因TMD病因的多元性和復雜性，對于正畸后出現(xiàn)TMJ相關問題的患者，應盡可能選用可逆和相對保守的治療方法。當這些方法無明顯效果或預后較差時，方可在診斷明確、治療預后較可靠的情況下，選用相對不可逆的調(diào)HE、口腔修復、口腔頜面外科等治療方法。
綜上，正畸治療前對TMJ相關問題高風險患者的篩查十分重要，但這些患者各有特點，不能一概而論，需要個性化診斷并制定相應應對措施。處理正畸人群TMD問題時，需充分考慮TMJ形態(tài)與功能的生物學正常變異情況。TMJ問題發(fā)生后，在一定的生物學限度內(nèi)及一段時間后，可存在TMJ的自我適應和改建，口腔醫(yī)師應盡量創(chuàng)造有利環(huán)境，以利于TMJ自我適應和改建能力的發(fā)揮。若患者在正畸治療中或正畸治療后出現(xiàn)TMD相關癥狀，則需警惕并鑒別這些癥狀與咬合變化的相關性。需對TMD進行鑒別診斷，針對不同個體的具體情況進行相應處置。對于正畸人群中的TMD問題，慎用不可逆的治療方法，盡量選用可逆且預后可預測性更高的治療方案。
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