「專家筆談」埋伏阻生牙的正畸矯治風(fēng)險(xiǎn)及防范措施

?埋伏阻生牙的正畸治療具有較大的挑戰(zhàn)性。盡管在錐形束CT的輔助下醫(yī)師可精準(zhǔn)判斷埋伏阻生牙的三維位置，但在正畸牽引過(guò)程中依然存在一些不可避免的風(fēng)險(xiǎn)，牙齒可因支抗不足、牽引方向錯(cuò)誤、根骨粘連、牙根吸收以及骨開窗和（或）骨開裂等問(wèn)題而產(chǎn)生不可預(yù)測(cè)的移動(dòng)。本文對(duì)埋伏阻生牙在正畸治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，討論牽引失敗的可能原因，并提出臨床建議和防范措施，以供臨床醫(yī)師參考。

埋伏阻生牙是指在萌出后兩年或兩年以上完全或不完全嵌于牙槽骨或黏膜內(nèi)的牙齒^［1］。健康人群中牙齒埋伏阻生的概率為1%~3%，但正畸人群的發(fā)生概率卻遠(yuǎn)大于此^［2?4］。對(duì)埋伏阻生牙進(jìn)行早期正畸治療^［5］，常需借助錐形束CT進(jìn)行精確的三維影像定位和手術(shù)開窗設(shè)計(jì)，并按預(yù)定方向進(jìn)行正畸牽引。錐形束CT能精確顯示埋伏阻生牙的角度、方向以及與鄰牙的位置關(guān)系，因此在埋伏阻生牙的正畸治療中也得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。

盡管錐形束CT的應(yīng)用大大提高了埋伏阻生牙牽引的成功率，但由于埋伏阻生牙位置的復(fù)雜性及牽引過(guò)程中的不可預(yù)測(cè)因素，埋伏阻生牙牽引在臨床上仍存在較高的矯治風(fēng)險(xiǎn)。這種矯治風(fēng)險(xiǎn)一般多指不符合預(yù)期或失敗的牙牽引，包括支抗設(shè)計(jì)不足、牽引位置和方向錯(cuò)誤、牙根吸收、根骨粘連、骨開窗和（或）骨開裂以及牙齦美學(xué)效果欠佳等方面，這可能與患者的依從性、正畸牽引力的方向和大小以及手術(shù)開窗的位置等因素相關(guān)^［6?7］。多學(xué)科聯(lián)合治療是解決這種不可預(yù)測(cè)的牙移動(dòng)的主要方法，甚至必要時(shí)也可考慮拔除埋伏阻生牙^［6，8］。現(xiàn)對(duì)正畸治療埋伏阻生牙過(guò)程中可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，討論牽引失敗的可能原因，并提出臨床建議和防范措施，以供臨床醫(yī)師參考。

一|埋伏阻生牙對(duì)鄰牙的影響

1.埋伏阻生牙可造成鄰牙牙根吸收：異位的埋伏阻生尖牙可導(dǎo)致鄰牙（中切牙、側(cè)切牙以及前磨牙等）牙根吸收。此外，其他類型埋伏阻生牙牽引過(guò)程中，牽引力方向設(shè)計(jì)不當(dāng)也可壓迫鄰牙牙根導(dǎo)致牙根吸收。雖然已有研究顯示，當(dāng)埋伏阻生牙的壓力去除后，牙根吸收牙的松動(dòng)度可有所緩解^［9］，但關(guān)于鄰牙牙根吸收后的穩(wěn)固情況目前尚無(wú)明確定論。牙根吸收嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)早脫落^［10?12］，一般情況下，建議拔除牙根吸收超過(guò)1/2的牙齒。但在臨床實(shí)際診療過(guò)程中，由于前牙的美學(xué)效應(yīng)，患者及家長(zhǎng)常選擇保留牙根吸收嚴(yán)重的前牙。例如1例上頜雙側(cè)尖牙異位埋伏阻生患者14歲初診時(shí)外院CT示13、23阻生，導(dǎo)致11、22牙根吸收嚴(yán)重,＞50%；建議拔除11、22后牽引13、23；患者選擇“拔除22、保留11”的矯治方案，22拔除后23順利牽引進(jìn)入牙弓代替22（療程6個(gè)月），23位置預(yù)留至患者成年后行種植治療；12遠(yuǎn)中移動(dòng)至13牙位，13牽引至12牙位后結(jié)束正畸治療（療程27個(gè)月），11牙根無(wú)進(jìn)一步吸收；兩側(cè)尖牙均調(diào)改為側(cè)切牙形狀；矯治結(jié)束2年后11意外脫落，患者進(jìn)行11和23種植治療；該患者若一開始選擇同時(shí)拔除兩側(cè)牙根吸收嚴(yán)重的牙齒，則正畸療程可大大縮短（圖1）。正畸醫(yī)師需要注意的是，牙根吸收嚴(yán)重牙的遠(yuǎn)期保存價(jià)值不大，且有意外脫落的風(fēng)險(xiǎn)，正畸醫(yī)師應(yīng)在治療前針對(duì)鄰牙的長(zhǎng)期穩(wěn)定性及其脫落風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分的醫(yī)患溝通。

異位的埋伏阻生牙需進(jìn)行早期診斷，而不能盲目等待恒牙萌出后再行治療。正畸診療時(shí)應(yīng)優(yōu)先拔除牙根吸收嚴(yán)重的鄰牙，以縮短療程。利用錐形束CT可早期發(fā)現(xiàn)鄰牙牙根吸收，并對(duì)其加以分級(jí)，降低治療難度^［13?14］。此外，矯治過(guò)程中必須注意牽引力方向，避免對(duì)鄰牙牙根造成壓迫。臨床正畸矯治埋伏阻生牙時(shí)，鄰牙可暫不粘接托槽，待阻生牙移動(dòng)遠(yuǎn)離鄰牙牙根后，再粘接鄰牙托槽進(jìn)行矯治。

2.埋伏阻生牙造成的鄰牙支抗不足或丟失：正畸治療前臨床醫(yī)師需評(píng)估牽引埋伏阻生牙所需的支抗大小。由于埋伏阻生牙可能存在較大的骨阻力，正畸治療過(guò)程中若支抗設(shè)計(jì)不足則可出現(xiàn)支抗控制不當(dāng)?shù)那闆r，輕則導(dǎo)致不可預(yù)期的牙齒移動(dòng)，重則導(dǎo)致埋伏阻生牙牽引治療失敗^［15］。一般而言，牽引個(gè)別高位埋伏阻生牙時(shí)，若直接采用鎳鈦絲進(jìn)行牽引，則兩側(cè)鄰牙可因反作用力而被壓低，形成前牙開HE或后牙局部小開；牽引腭側(cè)埋伏阻生牙時(shí)，上頜牙易舌傾造成患者閉口時(shí)呈對(duì)刃狀態(tài)；牽引唇側(cè)埋伏阻生牙時(shí)，若支抗不足則可導(dǎo)致前牙唇傾外翻。此外，對(duì)于常規(guī)減數(shù)4顆第一前磨牙的正畸患者，尖牙的阻生可使減數(shù)方案存在一定不確定性，因此臨床上醫(yī)師多選擇創(chuàng)造間隙牽引阻生尖牙成功后再考慮減數(shù)方案，但實(shí)際操作過(guò)程中可能造成支抗丟失、下牙唇傾、面型惡化等不利變化。

因此，埋伏阻生牙牽引過(guò)程中的支抗控制十分重要，支抗丟失可導(dǎo)致牙頜面的不利變化。對(duì)于單顆高位阻生牙，應(yīng)避免直接使用鈦鎳絲進(jìn)行排齊，一般建議采用穩(wěn)定的主弓絲，如0.483?mm×0.635?mm（0.019英寸×0.025英寸）不銹鋼方絲維持現(xiàn)有牙弓，而用片段的鈦鎳輔弓進(jìn)行輕力彈性排齊。若復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)鄰牙有開趨勢(shì)，則可增加對(duì)頜牙支抗，如進(jìn)行垂直牽引以對(duì)抗?fàn)恳呶蛔枭赖姆醋饔昧Γ匾獣r(shí)也可輔以腭桿、唇弓等加強(qiáng)支抗（圖2）。對(duì)于非減數(shù)但需開拓間隙的埋伏阻生牙患者，需注意上下前牙唇傾度和面型突度的變化。臨床正畸醫(yī)師應(yīng)提前預(yù)估牽引埋伏阻生牙所需支抗，充分預(yù)估骨阻力，必要時(shí)可考慮采用種植體支抗等骨性支抗措施^［16］。對(duì)于存在埋伏阻生牙的減數(shù)正畸患者，拔除埋伏阻生的尖牙也是一種可接受的妥協(xié)方案，該方案能減少埋伏阻生牙牽引的風(fēng)險(xiǎn)，明顯縮短療程。

3.埋伏阻生牙牽引后出現(xiàn)的鄰牙繼發(fā)性阻生：上頜中切牙埋伏阻生臨床較常見，臨床應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)^［17?18］。但在正畸矯治過(guò)程中臨床醫(yī)師應(yīng)時(shí)刻注意埋伏阻生牙牽引后鄰牙及其牙周組織的繼發(fā)性改變。上頜中切牙阻生牽引后出現(xiàn)的尖牙異位阻生臨床較罕見，但提醒口腔正畸醫(yī)師在牽引過(guò)程中也應(yīng)密切觀察鄰牙的位置變化，并事先告知患者可能出現(xiàn)的情況。例如1例中切牙埋伏阻生患者7歲初診時(shí)錐形束CT示11倒置阻生，正畸牽引治療過(guò)程中由于13牙胚位于12根部，隨著中切牙方的牽引萌出，13隨之近中移位，11牽引到位后，13出現(xiàn)異位埋伏阻生（圖3）。一旦出現(xiàn)上頜尖牙和側(cè)切牙根部重疊，則需密切觀察尖牙的萌出情況^［19］。對(duì)于上頜中切牙阻生、上頜尖牙牙胚位置較高且位于上頜側(cè)切牙根方的情況，應(yīng)盡早拔除乳尖牙，誘導(dǎo)恒尖牙向正確位置萌出，以期獲得更好的矯治效果^［20］。此外，在牽引埋伏阻生的上頜中切牙的過(guò)程中，臨床醫(yī)師應(yīng)密切觀察上頜恒尖牙牙胚的情況，盡量避免出現(xiàn)繼發(fā)性埋伏阻生。

二|埋伏阻生牙牽引不成功的原因分析

隨著矯治技術(shù)的提高和三維影像的發(fā)展，埋伏阻生牙的牽引成功率有了較大提高，但仍存在少數(shù)失敗病例，其中根骨粘連是主要原因。現(xiàn)有手段常無(wú)法明確診斷根骨粘連，由此造成正畸療程的延長(zhǎng)及潛在的醫(yī)療糾紛。導(dǎo)致根骨粘連的原因主要為原發(fā)性牙萌出失敗（primary failure of eruption，PFE）和繼發(fā)性根骨粘連（isolated ankylosis）^［21?23］。

1. PFE：指由于萌出機(jī)制障礙，在沒(méi)有任何病理及阻萌因素情況下，牙齒全部或部分萌出失敗。PFE是一種較罕見的病癥，常由牙齒萌出機(jī)制失敗導(dǎo)致，患牙對(duì)口腔正畸矯治力反應(yīng)不佳并常繼發(fā)根骨粘連，矯治結(jié)果不理想。

PFE臨床少見，卻可導(dǎo)致嚴(yán)重的后牙開HE?值得臨床醫(yī)師警惕。PFE病因?qū)W目前尚不明確，診斷PFE時(shí)應(yīng)首先排除全身和內(nèi)分泌因素。此類型牙齒的萌出機(jī)制障礙多涉及同一象限內(nèi)的牙齒，且對(duì)正畸牽引力無(wú)明顯反應(yīng)^［24］。例如，1例原發(fā)性萌出失敗患者13歲初診時(shí)12阻生，無(wú)明顯阻力因素，牽引36個(gè)月后，12牽引失敗，且對(duì)正畸力無(wú)反應(yīng)；矯治后3年的曲面體層X線片示17也未順利萌出，且位置無(wú)明顯變化，由此推斷患者存在萌出機(jī)制障礙，初步診斷為原發(fā)性牙萌出失敗（圖4）。臨床診療過(guò)程中應(yīng)拍攝系列X線片，若發(fā)現(xiàn)同一象限內(nèi)牙齒位置在連續(xù)觀察期間無(wú)變化，且無(wú)明顯阻力，在排除全身和內(nèi)分泌因素后即可判斷為PFE。

2.繼發(fā)性根骨粘連：繼發(fā)性根骨粘連一般是指牙骨質(zhì)與骨組織這兩種礦化結(jié)構(gòu)的病理性結(jié)合^［25］，多發(fā)生在特定的組織學(xué)情況下。僅當(dāng)牙齒周圍的細(xì)胞層遭到破壞時(shí)，這種情況才發(fā)生，而這種情況一般發(fā)生在牙齒抗拒正畸矯治力的過(guò)程中^［25］。當(dāng)埋伏阻生牙牽引過(guò)程中無(wú)明顯阻力但牙齒并未移動(dòng)時(shí)（圖5），應(yīng)考慮此情況。

對(duì)于繼發(fā)性根骨粘連導(dǎo)致的牽引失敗，可嘗試采用外科松解的方法解決^［25］，或行牙槽外科局部牽張成骨，但目前尚缺乏較好的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。臨床醫(yī)師也可選擇拔除患牙，改用其他方法進(jìn)行修復(fù)。還有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于埋伏阻生牙，外科手術(shù)開窗暴露后應(yīng)即刻對(duì)埋伏阻生牙施以弱而持久的牽引力，可降低根骨粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)闋恳Φ闹兄故菍?dǎo)致繼發(fā)性根骨粘連的危險(xiǎn)因素之一。

3.埋伏阻生牙在牽引過(guò)程中缺乏三維方向的控制：當(dāng)多顆牙埋伏阻生時(shí)，臨床醫(yī)師常使用錐形束CT等三維影像學(xué)方法綜合評(píng)估牙齒位置，設(shè)計(jì)手術(shù)方案^［26］。對(duì)于多顆牙的埋伏阻生，治療方法則更復(fù)雜，療程也更長(zhǎng)，因此錯(cuò)誤的診斷或牽引方向不當(dāng)，均可加大矯治難度。

盡管錐形束CT可用以輔助確定埋伏阻生牙的三維位置，但由于埋伏阻生牙是獨(dú)立自由體，不能用弓絲進(jìn)行三維方向控制^［26］，此時(shí)牙齒有向任意方向移動(dòng)的可能，因此在牽引過(guò)程中可能出現(xiàn)不可預(yù)期的扭轉(zhuǎn)。這種情況在臨床牽引埋伏阻生牙的過(guò)程中也較常見，早期可通過(guò)生物力學(xué)分析盡可能避免不利的旋轉(zhuǎn)。比如調(diào)整舌側(cè)扣的粘接位置和牽引力的方向，均可減少不利扭轉(zhuǎn)的發(fā)生。此外，也可在后期待牙牽引萌出后再通過(guò)固定矯治器實(shí)現(xiàn)三維方向的有效控制。

三|埋伏阻生牙牽引對(duì)牙槽骨和牙周組織的影響

埋伏阻生牙常伴牙根的異常彎曲和冠根成角，這也可大大增加埋伏阻生牙的矯治風(fēng)險(xiǎn)。由于牙齒冠根成角，埋伏阻生牙牽引到位后，牙根處可出現(xiàn)骨開窗和（或）骨開裂，甚至造成附著喪失以及牙根吸收等不良后果，最后使得矯治結(jié)果不甚完美。除骨開窗和（或）骨開裂外，埋伏阻生牙由于位置過(guò)于唇向或腭向傾斜，牽引時(shí)也可出現(xiàn)個(gè)別牙轉(zhuǎn)矩不當(dāng)，導(dǎo)致埋伏阻生牙牙根接觸骨皮質(zhì)，唇側(cè)或腭側(cè)牙槽骨菲薄或缺失，牙周附著喪失，牙齦出現(xiàn)嚴(yán)重退縮，牽引出的埋伏阻生牙發(fā)生不同程度的牙根吸收^［27］。此外，埋伏阻生牙矯治后也可出現(xiàn)臨床冠較長(zhǎng)，牙齦紅腫或退縮，牙齦緣與鄰牙不連續(xù)的一系列牙齦美學(xué)效果欠佳的問(wèn)題^［28］。

已有研究顯示，冠根成角的埋伏阻生牙的彎曲牙根可穿破骨皮質(zhì)造成牙髓壞死，正畸牽引后應(yīng)配合牙髓治療，并配合使用根尖切除術(shù)切除彎曲的根尖^［29?30］。對(duì)于牽引后轉(zhuǎn)矩不當(dāng)?shù)膫€(gè)別牙，應(yīng)控制牽引力的大小和方向，并配合使用轉(zhuǎn)矩門型輔弓或雙托槽雙絲等方法進(jìn)行轉(zhuǎn)矩的精確控制（圖6）^［31?32］。臨床需特別注意，埋伏阻生牙牽引成功后需位于牙槽骨骨松質(zhì)內(nèi)才能獲得正常的牙周附著，若牙根過(guò)于靠近骨皮質(zhì)，則可導(dǎo)致骨開窗和（或）骨開裂，甚至導(dǎo)致牙根吸收。也有學(xué)者報(bào)道，過(guò)大過(guò)快的矯治力可導(dǎo)致牙周附著喪失，因此提倡使用輕而持續(xù)的矯治力。此外，在矯治過(guò)程中臨床醫(yī)師也應(yīng)需經(jīng)常檢查埋伏阻生牙的牙周情況，并控制菌斑^［33］。對(duì)于牽引后牙齦紅腫或增生的患者，可輔助牙周成型術(shù)；而對(duì)于牽引后牙周附著不佳、牙齦退縮的患者，也可使用與患者牙齦顏色相近的帶蒂皮瓣進(jìn)行牙周手術(shù)，最終獲得更完美的治療效果^［34］。

四|埋伏阻生牙手術(shù)方式的影響及風(fēng)險(xiǎn)防范

埋伏阻生牙的手術(shù)開窗方式可分為開放式牽引和閉合隧道式牽引。對(duì)于骨阻力小的埋伏阻生牙，其多位于唇側(cè)，黏膜下可見，臨床上多可用手捫及，對(duì)此類埋伏阻生牙一般采用開放式牽引；而對(duì)于骨阻力大的埋伏阻生牙，其多位于腭側(cè)，不能用手捫及，對(duì)此類埋伏阻生牙一般采用閉合隧道式牽引。有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)方式對(duì)牙周附著有一定影響，相較于開放牽引，閉合隧道式牽引更有利于保存牙周附著。

外科開窗助萌時(shí)需避免損傷鄰牙及其牙周組織，密切注意傷口清潔，避免傷口長(zhǎng)時(shí)間暴露，觀察傷口愈合情況，準(zhǔn)確評(píng)估感染情況。一旦確診為傷口感染，則應(yīng)即刻采取相應(yīng)的治療措施，以避免牙冠周圍軟組織炎癥的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致牙齦退縮和邊緣骨丟失，引起牙根吸收或根骨粘連，從而影響正畸治療效果^［35］。也有學(xué)者認(rèn)為傳統(tǒng)手術(shù)方式使用骨鑿去除埋伏阻生牙表面的骨質(zhì)^［36］，創(chuàng)傷較大，易損傷牙周組織，且震動(dòng)感較強(qiáng)，可增加患者恐懼心理，患者滿意度和接受度欠佳。而采用超聲骨刀技術(shù)可最大限度減少軟組織損傷，增加舌側(cè)扣的粘接成功率，并有效緩解術(shù)后疼痛和面部腫脹的問(wèn)題，效果更佳，值得臨床推薦。

總之，埋伏阻生牙是口腔正畸臨床中具有挑戰(zhàn)性的一類錯(cuò)HE畸形，具有較大的矯治風(fēng)險(xiǎn)。正畸醫(yī)師應(yīng)充分了解埋伏阻生牙可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)埋伏阻生牙的鄰牙影響、牽引失敗影響因素以及牙槽骨和牙周組織相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)做到心中有數(shù)，提前進(jìn)行醫(yī)患溝通，并采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。

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