「專家筆談」淺談正畸治療中面部軟組織的變化及其相關影響因素
近年，越來越多的成年正畸女性患者提出矯治過程中面部豐滿度下降等美學問題。在為期2~3年的正畸療程中成年人面部骨骼結構的增齡性變化是有限的，因此，面形的變化主要取決于軟組織的改變。本文通過分析正畸治療過程中面部軟組織變化的相關影響因素，如增齡性因素、面部自身的結構因素以及牙弓寬度、咬合高度變化等情況，探討正畸治療中面部軟組織的變化及其相關影響因素，以期為臨床提供參考。
近年，越來越多的成年錯HE畸形患者要求正畸治療以改善面部形態及牙齒排列，其中成年女性患者的比例逐年增加；成年患者的求治目標通常較明確，對面部形態、牙齒排列有較高的要求，相比青少年，患者更關注外貌軟組織的變化。因此，臨床常見成年女性患者提出矯治過程中出現面部豐滿度下降、太陽穴凹陷等美學問題。部分學者認為這種面部軟組織變化與增齡性因素相關，緣于成人正畸的時間段恰好處于面部增齡性變化較明顯的時期，但關于軟組織短期（2~3年）的增齡性變化目前尚缺乏明確的循證醫學證據。已有研究顯示，面部骨骼衰老的10年變化量較小，在2~3年的正畸療程中成年人面部骨骼結構的增齡性變化非常有限［1］，因此，面形的變化主要取決于軟組織的改變。但關于成人正畸治療對軟組織的影響鮮有報道。現通過分析正畸治療過程中面部軟組織變化的相關影響因素，如增齡性因素、面部自身的結構因素以及牙弓寬度、咬合高度變化等情況，結合筆者多年臨床經驗，探討正畸過程中面部軟組織的變化及其相關影響因素，以期為臨床提供參考。
一|正畸治療中面部軟組織的變化規律
面部軟組織豐滿，其厚度分布均勻是年輕人面部的主要特征，具體表現為面部各區域表面的平緩過渡，而每個區域均由一系列的弧度和凸度形成面部整體的三維形態。正面觀面部第一個突出的弧線是下頜弧線，此外，飽滿的顳部也在面部豐滿度中發揮舉足輕重的作用；第二個突出的弧線是上下唇部，側臉頰的突起（反曲線）使下眼瞼到臉頰形成一個完整的凸線。年輕人的面部可顯現清晰的下頜輪廓線，飽滿的前額弧度［2］。
傳統觀點認為，減數矯治患者出現面部豐滿度下降的情況較常見，而非減數矯治患者一般不出現面部豐滿度下降。隨著近年臨床成年矯治患者數量的增多，越來越多的非減數矯治患者在矯治過程中也發生面部豐滿度下降的問題。靳遠等［3］利用二維照片主觀評價法研究25~40歲正畸治療后女性患者頰部豐滿度的變化，發現非減數矯治后患者的主觀評價與專業正畸醫師評價沒有區別，無論是患者自身還是專業的正畸醫師，均認為患者頰部豐滿度下降。袁玲君等［4］利用三維激光掃描研究成年女性患者非減數矯治前后軟組織變化，發現成人非減數矯治后面部軟組織不同區域可發生不同程度的變化，其中顴弓下區和下頜角區軟組織突度平均減小1.5 mm，顳部和頰部軟組織突度減少1.0?mm，而其他部位無明顯變化，僅視覺上顯示顴骨的輪廓更外突。
筆者團隊研究發現在正畸開始的3個月內，成年正畸患者面部豐滿度下降的問題就已出現，且隨著正畸治療的進行面部豐滿度并未完全恢復，也未加重，而這種變化與減數與否沒有直接關系。這種表現基本與臨床觀察一致，臨床可見正畸治療早期成年患者發生面部豐滿度下降的情況，不僅是某一特定區域豐滿度下降，而是整個面部（顳部、頰部等）的豐滿度下降，但這種情況隨著正畸治療的進行并未進一步加重。這種變化在面部除額頭、鼻背、唇部區域外均可發生，因患者戴矯治器，因此從面部可見患者唇部更外突，視覺上面部顯得更消瘦。但對于減數患者而言，隨著突度的改善，面部豐滿度下降的情況在視覺上也有所減輕。
二|正畸治療中面部軟組織變化的可能相關因素
1.面部的增齡性變化：面部的增齡性變化包括軟組織和硬組織（骨組織）的變化，不同年齡段面部骨組織的變化模式存在明顯差異［5］。女性面部骨組織約在35歲左右開始出現較明顯的衰老改變；而男性面部骨組織發生明顯改變的時間為40~50歲［6?7］，比女性晚10年左右。面部骨架是皮膚及皮下組織的支撐框架，已有研究顯示，下頜骨、中面部骨骼以及眶緣骨吸收與重塑的量與面部形態的增齡性變化顯著相關［8?11］。
一項不同年齡段女性面部軟組織厚度的MRI研究顯示，年輕組（21~33歲）與中年組（53~58歲）、老年組（75~85歲）面部顳區、眶下區、中頰部、側頰部區域軟組織厚度差異有統計學意義，但中年組與老年組這些區域的軟組織厚度差異無統計意義［12］，說明面部軟組織豐滿度可隨時間推移而發生改變，在所有發生改變的區域中顳區軟組織厚度最敏感，也是矯治早期最易發生空鼓和老化的區域。顳區軟組織相對獨立于面部其他部位軟組織，但在矯治過程中即使患者臉頰圓潤、面形豐滿，其顳區軟組織也是最早發生變化的區域之一。顳區的豐滿與否對面部的豐滿度和年輕化至關重要，臨床上常被忽視，進而可能在治療過程中出現更多的美學問題。
臨床觀察中筆者發現，早期發生面部改變者多數屬于典型的面形消瘦、顴骨較高的患者，但部分30歲左右成年女性面部改變的發生率也較高，這部分患者對自身面部的關注度較高，因此面部的任何改變均可能被放大，顳區的凹陷、頰部的變平、顴下區突度的降低均可直接使面部呈現衰老的狀態，由此造成患者目測年齡比實際生理年齡大，從而使得患者對正畸的滿意度大大降低。對于造成這種面部變化的原因尚不明確，臨床需對此年齡段患者更加關注。
2.力與面部軟組織：Raskin和Latrenta［13］發現面部脂肪廣泛存在于表淺肌肉筋膜系統（superficial musculoaponeurotic system，SMAS）的上方和下方，使得面部輪廓形態各異。80%的皮下脂肪分布于面部，20%分布于脖頸處，而面部57%的脂肪位于SMAS上方，僅43%位于SMAS下方。處于面部最表面的皮膚，則通過不同的韌帶與一些關鍵的骨縫表面接口相連，同時連接SMAS，構成一個龐大的網絡連接系統，這個復雜的網絡系統作為有效的力學分流器和放大器，可將任何傳導于其中的力反映在整個面部系統中［14］。Staloff等［15］發現面部皮膚的改變與其下方肌肉的運動方向相關，并反映下方肌肉的力大小，且皮膚年齡的老化也可影響下方肌肉的力分布，使得肌肉上分布的力被壓縮，導致其具有明顯的空間不對稱性。咬合力等由肌肉通過真皮傳遞至表皮，使皮膚產生變形。因此，構成真皮的網狀結構的任何變化均可影響咬合力傳導至表皮的過程。隨著年齡的增長，真皮層彈性纖維逐漸變薄，數量減少，后期更變得雜亂無章、支離破碎，因此預計老化過程中真皮層膠原蛋白和彈性纖維的改變可影響咬合力的傳輸。研究同時發現女性32歲時皮膚彈性明顯降低［15］。Escoffier等［16］發現女性35歲時皮膚彈性明顯變差。同樣，Agache等［17］的研究也顯示女性30歲后皮膚彈性明顯減少。目前，尚缺乏正畸過程中咬合力變化的相關研究，因此，關于咬合力變化是否是造成面部軟組織改變的主要原因仍不清楚，尚需深入研究。
3.激素的變化：女性絕經期激素的變化可能是女性面部軟組織豐滿度丟失的原因之一。內源性雌激素與皮膚的關系目前尚未完全闡明，但絕經的發生以及相關雌激素的減少，通常與表皮表面脂質含量和保水能力、皮膚彈性和皮膚厚度的變化相關。Castelo?Branco等［18］證實，絕經后婦女面部膠原含量顯著降低，但40歲以上婦女使用雌激素治療可顯著減少面部膠原的丟失。Sauerbronn等［19］在一項隨機雙盲的對照研究中進行類似的觀測，根據計算機圖像分析發現，絕經期婦女進行激素替代治療后面部膠原含量顯著增加。
4.面部特征性因素：筆者團隊研究發現，部分面部特征性因素與面部豐滿度下降相關。
（1）面部高度：下頰部區域豐滿度減小與頜面高（N?Me）、下面高（Sn?Me）存在中度正相關關系。頜面高和下面高越短，則正畸治療時下頰部區域凹陷的可能性越大。
（2）面部寬度：下頰部區域與下面高和下面寬之比（Sn′?Me′/RtGo′?LtGo′），頜面高和中面寬之比（N′?Me′/RtZy?LtZy）存在中度正相關關系。短寬的面形是矯治過程中面部豐滿度下降的高危因素。中面寬和下面寬越寬，則正畸治療時下頰部區域凹陷的可能越大。
（3）面部突度：上口角旁區與上唇凸角存在中度正相關關系。上唇越凸、上唇凸角越小，則正畸治療時上口角旁區凹陷的可能性越大。臨床也可見減數患者在內收前牙突度改善后，面部軟組織凹陷程度減輕；而非減數患者發生上下前牙唇傾的可能性較大。
5.咬合高度的變化：咬合高度的變化與面部軟組織變化有一定相關性，是面部負向變化的相關因素。顴弓區與后面高變化（N?Go）間存在弱的負相關關系。因此后面高的增加可能是顴弓區面部負向變化的危險因素。
6.牙弓寬度的變化：矯治前減數組尖牙寬度、磨牙寬度與非減數組差異無統計學意義；治療后兩組尖牙寬度差異無統計學意義，但磨牙寬度差異有統計學意義，減數患者的磨牙寬度變窄。而磨牙寬度的變化與下頰部凹陷呈中度正相關。上頜磨牙寬度越窄，下頰部凹陷越明顯。
綜上所述，寬、短、突的面形，即頜面高（N?Me）、下面高（Sn?Me）高度不足，中面部、下面部寬，寬高比大的患者在正畸治療中出現面部豐滿度下降的風險較大，因此對這類患者矯治效果的提前預判與術前溝通就變得十分重要。對于此類患者，減數與非減數矯治均易引起患者面頰部、顳區的凹陷，使輪廓外形更明顯。對于非減數矯治成年患者而言，需更多關注上前牙位置的控制、上唇凸角的控制。對于成年患者，應慎重選擇咬合打開的方式和方法，注重對后牙區垂直向高度的控制，預防可能出現的美學問題。對減數和非減數患者均需更注重橫向牙弓寬度的控制。
成人矯治存在有一定的美學風險，尤其對于女性而言，年齡因素也是正畸過程中重要的考量因素，對于處于特定年齡段的患者，正畸醫師需要意識到患者發生美學風險的概率較高。對于成人正畸治療前的心理因素也應提前預估，對于部分過度關注自身或處于焦慮狀態的患者，必要時在治療前建議患者尋求專業醫師或團隊的幫助。因此臨床上治療前與患者的溝通與告知就顯得尤為重要，可使患者在心理上充分認識矯治的風險，慎重選擇治療方案，從而減少誤解，避免出現醫患矛盾，以達到更好的治療效果。
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