雙葉瓣法修復鼻軟組織缺損

手術方法

?術前準備

術前要仔細檢查缺損的位置、范圍、深度，如為腫瘤，要初步估計良、惡性。在有創面的情況下可先進行換藥、抗炎治療，待創面穩定后再進行手術修復。

?手術步驟

常規消毒鋪巾后，首先進行腫物切除等處理，在距腫物周緣1～2mm的正常皮膚處設計切口線，在鄰近切口線設計并畫出雙葉皮瓣標記線，第一葉皮瓣長軸與缺損長軸的夾角為45°～50°，第二葉長軸與缺損長軸為90°～100°。雙葉皮瓣設計在相對松弛區，一般位于鼻側壁或鼻中線的位置，蒂部可位于上方或下方。第一葉皮瓣面積與缺損相仿，第二葉皮瓣設計為三角形，較第一葉皮瓣長，但面積小。局部注射2％利多卡因浸潤麻醉。沿標記線切開，鼻翼部缺損沿軟骨膜或骨膜外游離皮瓣，將肌肉附帶在皮瓣內，鼻尖部的缺損則要根據情況決定皮瓣游離的深度，一般的原則是盡量使皮瓣的厚度與缺損的深度相一致。皮瓣轉移后一般用鹽水紗布壓迫止血，對明顯活躍的血管斷端其出血點采用電凝點狀止血。經連續轉移，將第一葉皮瓣修復填補鼻軟組織缺損，第二葉皮瓣修復第一葉皮瓣遺留的缺損，第二葉皮瓣所形成的缺損則通過廣泛游離后拉攏縫合。皮下用6-0可吸收線間斷縫合，表皮7-0顯微尼龍線縫合。輕度加壓包扎，每天常規換藥，3～4d拆線后用強生皮膚黏合膠水或美容膠紙固定貼合。

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鼻部皮膚尤其是下半部分移動度相對較小，直徑5mm以上的缺損即很難拉攏縫合，在鼻翼等部位的缺損，更會引起鼻孔變形、鼻小柱偏斜，且瘢痕明顯。因此，缺損的修復具有一定難度，一旦手術效果不佳，會嚴重影響美觀。?

根據以上要求，局部島狀瓣、菱形瓣、V-Y皮瓣、鼻唇溝皮瓣等多種方法均可以選擇，但是由于鼻部尤其是下半部分的組織致密、移動性差，這些皮瓣轉移后的扭曲和張力都比較大，術后效果并不十分滿意。1918年，JFS Esser首次闡述了雙葉皮瓣的方法，其后JA Zitelli(1989年)進行了改進和詳細描述，使得雙葉皮瓣的設計和應用日臻完美。此皮瓣的原則，就是通過連續性的旋轉移位，達到原發缺損在無張力或小張力狀態下閉合的目的。根據我們的經驗，對于鼻中下部分的小缺損(<1.7cm)，雙葉皮瓣可以作為修復的首選，但必須要依據Zitelli的原則，進行皮瓣設計和操作。結合其他學者和我們的臨床經驗總結如下：?

①一般修復的缺損最大寬度為1.5cm，不宜超過1.7cm，因修復過大寬度的缺損易發生皮瓣扭曲且術后瘢痕較明顯，美學亞單位破壞也較多。

②皮瓣的設計和測量要考慮到鼻三維結構特點，應沿著自然的弧度和坡度的實際曲線來測量，而不是測量兩點之間的直線距離。

③由于每個皮瓣的旋轉角度最大不能超過50°，因此，兩個瓣的合計角度不能超過100°。角度過大可致雙皮瓣的扭曲變形。

④第二個皮瓣要設計在皮膚相對松弛和便于移動的鼻側壁、鼻上靠近鼻根部、中線附近，避免設計在相對致密而緊湊的鼻翼緣。

⑤第一葉皮瓣面積與缺損面積基本相似，第二葉皮瓣的寬度視局部皮膚的移動度而定，以能夠直接拉攏縫合、關閉供瓣區，并能夠基本覆蓋第一個皮瓣的繼發缺損為準。而在皮膚較為松弛的情況下，第一葉皮瓣面積可小于缺損面積，是原發缺損的1/2～2/3，第二葉亦為第一葉皮瓣的1/2左右。由于旋轉過程有長度損失，第一葉皮瓣比缺損長1/4，第二葉皮瓣也比第一葉皮瓣長1/4 左右。

⑥在皮瓣的旋轉點和缺損底邊的小三角形皮膚要切除，防止形成“貓耳”畸形，并影響局部旋轉。在骨膜或軟骨膜表面進行廣泛的潛行分離，并將肌肉附帶在皮瓣內，這樣皮瓣厚度均勻，轉移的張力小，并能夠滿足缺損區厚度的要求。

⑦局部麻醉藥物中應避免加入腎上腺素，盡量采用壓迫止血，以防止皮瓣血運障礙。皮下縫合要確實，創緣對合要平整，防止形成死腔。

此皮瓣的缺點是在皮膚相對比較致密，缺乏松弛度的年輕人中會形成一個類似“天窗”“饅頭”樣的畸形。由于切口較多，可能留有瘢痕。而且在某些特殊部位的缺損會破壞鼻翼溝的正常形態，以及鼻尖和鼻翼連接的亞單位結構，因此，在修復之前就要引起注意并加以避免。

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