基于鼻部美學(xué)亞單位鼻翼缺損修復(fù)術(shù)式的選擇

鼻翼缺損修復(fù)術(shù)是什么

鼻翼缺損是一種比較少見(jiàn)的疾病，一般有先天因素就是先天發(fā)育不是特別好，鼻翼缺失一塊。另外，后天因素比較常見(jiàn)，就是外傷、腫瘤、腫瘤切除導(dǎo)致這種鼻翼缺損。鼻翼缺損大多需要通過(guò)手術(shù)來(lái)修復(fù)。鼻翼缺損修復(fù)的要求較高，不僅需要供體組織的顏色、質(zhì)地、厚度盡量接近受術(shù)區(qū)，而且要保持鼻部的立體形態(tài)和通氣功能。

鼻翼缺損修復(fù)的手術(shù)要點(diǎn)是重建內(nèi)膜、外周皮膚和鼻支架三大部分，手術(shù)應(yīng)根據(jù)缺損的位置和程度綜合考慮。鼻缺損的修復(fù)方法可歸納為三大類：皮瓣修復(fù)、皮瓣修復(fù)和利用耳廓復(fù)合組織瓣修復(fù)。對(duì)于鼻缺損的修復(fù)，應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況，綜合考慮患者對(duì)手術(shù)效果的要求、缺損的實(shí)際大小、切口周圍瘢痕情況、供體部位、患者的年齡、對(duì)手術(shù)的耐受能力、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)水平等因素。

耳郭復(fù)合組織游離移植

對(duì)于鼻翼下單位缺損，即缺損不向前延伸超過(guò)鼻翼溝的，采用耳廓復(fù)合組織的游離移植。術(shù)中根據(jù)鼻翼缺損的高度，在鼻翼殘余瘢痕的上緣做切口，將瘢痕瓣向下翻轉(zhuǎn)，形成重建鼻翼的襯里。受術(shù)區(qū)不進(jìn)行電凝止血，給予溫鹽水紗布?jí)浩戎寡桓鶕?jù)鼻翼創(chuàng)面大小，在同側(cè)耳廓中上極處用紙模設(shè)計(jì)楔形移植供區(qū)，邊緣略超出紙模1.  0 mm，用3-0絲線縫合在耳廓邊緣做牽引線，避免使用鑷子  將耳屎復(fù)合組織全部切除，根據(jù)需要修剪并去除需要襯托的皮膚，以便與受術(shù)者傷口嵌合。

耳垢復(fù)合組織移植到鼻腔后，將耳垢復(fù)合組織兩側(cè)的軟骨用6-0普迪斯縫合線與傷口邊緣的皮下組織固定2針，將襯里和皮膚間斷縫合，側(cè)皮膚線末端留長(zhǎng)線，打包包扎，用支撐管固定鼻孔。7  d后拆開(kāi)繃帶并拆線，堅(jiān)持用支撐管填塞1個(gè)月。

吻合血管的逆行游離耳前皮瓣移植

對(duì)于鼻翼和鼻尖聯(lián)合亞單位的缺損，采用逆行游離耳前皮瓣移植與吻合血管。術(shù)前采用多普勒超聲血流儀了解顳淺動(dòng)脈、靜脈及其頂支的走向，以及面動(dòng)脈、角動(dòng)脈的位置。切除鼻尖瘢痕，在鼻部殘余瘢痕上緣做切口，將瘢痕瓣向下翻轉(zhuǎn)形成襯里。根據(jù)鼻部缺損的形狀和大小用無(wú)菌乳膠手套裁剪模片，將模片置于同側(cè)耳廓腳下的設(shè)計(jì)瓣上，切口邊緣略超出模片2.0~3.0mm，先沿設(shè)計(jì)瓣前緣做切口，然后將切口5.  0~6.0cm，在發(fā)際線內(nèi)根據(jù)除皺切口向上延伸，根據(jù)手術(shù)中受術(shù)區(qū)血管的解剖結(jié)構(gòu)確定皮瓣血管蒂所需長(zhǎng)度，適當(dāng)向上延伸切口。

在切口內(nèi)分離顳淺動(dòng)脈和靜脈，遠(yuǎn)端分離顳淺動(dòng)脈和靜脈的頂支。在鼻翼缺損的接收區(qū)，在摸到血管搏動(dòng)后，在鼻翼外側(cè)鼻唇溝處做2.0～3.0cm切口，逐層仔細(xì)解剖皮膚和皮下組織，分離角動(dòng)脈和靜脈進(jìn)行吻合。完成皮瓣解剖和受區(qū)血管分離后，用微血管夾阻斷近端顳淺動(dòng)脈和靜脈組織，觀察皮瓣血流正常后，切開(kāi)遠(yuǎn)端顳部逆行組織，將耳前皮瓣移植到受區(qū)，皮膚分別間斷縫合。供區(qū)可直接拉攏縫合，缺損較大時(shí)，可采用皮膚移植或耳后皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。鼻孔用支撐管固定，7d后拆線。

外鼻位于面部的中心突出部位，其解剖部位的任何畸形都明顯影響到鼻子的美觀完整。在鼻部整形手術(shù)中，重建鼻部解剖部位是恢復(fù)鼻部完整形態(tài)的關(guān)鍵。美學(xué)亞單位之間的交界處是正常日光下鼻部輪廓的陰影部分，在交界處做切口可以最大限度地隱蔽疤痕，獲得較好的視覺(jué)隱蔽效果。當(dāng)這些部位的缺損大于亞單位的50%時(shí)，重建整個(gè)亞單位比單獨(dú)修復(fù)缺損效果好;當(dāng)缺損小于亞單位的50%時(shí)，應(yīng)盡量保留剩余皮膚，可采用鼻唇溝皮瓣修復(fù)。如果合并其他亞單位缺損，可采用鼻唇溝皮瓣同時(shí)修復(fù)兩個(gè)亞單位。

由于復(fù)合組織的皮膚顏色、質(zhì)地、厚度和解剖結(jié)構(gòu)與鼻翼接近，且耳軟骨的三維形狀與鼻翼外觀一致，因此復(fù)合組織是修復(fù)鼻翼缺損最理想的方法。復(fù)合組織是軟骨-皮膚結(jié)構(gòu)的  "三明治 "狀組織塊，受術(shù)區(qū)一般為瘢痕組織，因此對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高，以保證復(fù)合組織移植后的成活率，缺損區(qū)最寬直徑小于1.5cm。

鼻翼下單位缺損的最大直徑小于1.5cm，在缺損處采用疤痕皮瓣翻轉(zhuǎn)作為襯里，是保證移植組織存活的有利條件。一種是翻瓣后皮瓣下緣未達(dá)到健康鼻翼下緣的高度，需保留一定量的耳輪緣及耳廓復(fù)合體凹面皮膚，以彌補(bǔ)皮瓣內(nèi)襯的不足；另一種是翻瓣后皮瓣下緣超過(guò)健康鼻翼下緣的高度。另一種情況是翻瓣后，瓣的下緣超過(guò)健康側(cè)鼻翼下緣的高度。

顳淺動(dòng)脈從耳前腮腺淺葉深面穿出，經(jīng)面部皮下淺筋膜下向顳部穿行，在耳輪腳下發(fā)出數(shù)支，供應(yīng)耳輪上1/3處。因此，可在耳輪腳處設(shè)計(jì)耳輪復(fù)合瓣，游離顳淺動(dòng)脈和靜脈，制備游離耳前瓣，用于修復(fù)鼻翼合并鼻尖下單位的缺損。游離耳前皮瓣用于修復(fù)鼻翼合并鼻尖下單位的缺損。游離耳前皮瓣分為順行游離耳前皮瓣和逆行游離耳前皮瓣。順行游離耳前皮瓣受血管蒂長(zhǎng)度的限制，往往需要移植和橋接血管，創(chuàng)傷相對(duì)較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。

逆行游離耳前皮瓣可從顳淺血管處獲得長(zhǎng)度達(dá)6.0cm的血管，無(wú)需再切開(kāi)另一血管移植，減少了血管吻合的次數(shù)，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短了手術(shù)時(shí)間。角動(dòng)脈位于鼻唇溝深部上提上唇鼻唇肌，血管口徑為1.0-2.0mm，與顳淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端口徑相吻合，但鼻唇溝的靜脈較淺，靜脈數(shù)量為2、3條，口徑為0.3-0.5mm，術(shù)中應(yīng)選擇口徑較粗的血管吻合。逆行法的要點(diǎn)是角動(dòng)脈和靜脈的解剖分離。一般情況下，角動(dòng)脈容易分離，而角靜脈體積小、壁薄，需要精細(xì)分離。由于面動(dòng)脈的走向和分布的不同，并不是所有的面動(dòng)脈終末支都是角動(dòng)脈，臨床上也有角動(dòng)脈不是面動(dòng)脈終末支的病例。

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