正畸診斷思路與矯治機(jī)制

診斷思路要與矯治機(jī)制一起談，這樣才能言之有物，能摸得著看得見，要不然就成算命的數(shù)字游戲了。

正畸是科學(xué)和藝術(shù)的統(tǒng)一，科學(xué)是能說的清楚的東西，藝術(shù)是說不清楚的東西。原來正畸是說的清楚和說不清楚的東西的統(tǒng)一。正畸的魅力就是說不清楚，卻總引誘你努力向前想看清楚。我們只能盡 量接近理想目標(biāo)卻永遠(yuǎn)無法到達(dá)。

如果你非要看清楚它是什么，你會很痛苦。如果你覺得這個逐漸接近清晰卻永遠(yuǎn)無法清晰的過程是個精進(jìn)的過程，喜歡這個過程，恭喜你，你找到了正畸的快樂。可以享受和它在一起的日子了。

為什么說不清楚呢？有很多原因?qū)е抡f不清楚：

1、顱頜面尤其下頜生長的多樣性和不可預(yù)測性。

2、肌肉軟組織對牙齒的影響。

3、骨組織密度對牙齒移動的影響。

4、髁狀突在關(guān)節(jié)窩中理想位置的不確定性。

5、患者的依從性決定著矯治效果。

6、患者的主訴，主觀感覺如何轉(zhuǎn)變?yōu)榭陀^標(biāo)準(zhǔn)，這需要醫(yī)生具有很深刻的社會經(jīng)驗(yàn)和知識儲備。

就是因?yàn)檫@一點(diǎn)， 醫(yī)學(xué)最終不是能夠測量和預(yù)測的科學(xué)，而是摻雜有主觀感覺的各種不確定性。能稱之為藝術(shù)嗎？我不知道，但我認(rèn)為，看人之中看牙，看牙之中看人。彼此沒有先后主次之分。

回顧我們走過的路，診斷和矯治方案往往不是能預(yù)先精準(zhǔn)設(shè)計的，即便設(shè)計的夠精準(zhǔn)，在矯治過程中也有可能要隨時改變。這就好像開車一樣，雖然有GPS在導(dǎo)航，但是有些新路老路的變遷GPS可能沒有及時更新，有些路線的擁堵都可能隨時引導(dǎo)我們改變行程路線。

總之正畸的診斷設(shè)計，在初期是科學(xué)，可以學(xué)習(xí)。但是在實(shí)踐中慢慢會發(fā)現(xiàn)有些誤差需要在失敗中感悟體會，而且這種感悟是只可意會不可言傳的。每一次的對錯誤的感悟確是一種發(fā)自內(nèi)心的愉悅。所謂醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)主要集中在對模糊不清，不確定事物的準(zhǔn)確理解和把握。這需要學(xué)習(xí)、實(shí)踐、失敗、再學(xué)習(xí)、再實(shí)踐、再失敗的螺旋式進(jìn)程中慢慢的地累。不管什么樣高深診斷方法，最終的目標(biāo)就是明確矯治后的上下前牙最終位置。

MBT理論使用上前牙PIP位置，按照上前牙的位置確定下前牙的位置，但是下頜前牙骨壁比較薄，下前牙只能做傾斜移動。因此即便上前牙PIP位置設(shè)定出來了，下前牙與之匹配會被自身的下頜骨位置限制。很多病例會由此轉(zhuǎn)向正頜外科。

Tweed的診斷思路是從下前牙開始，首先確定下前牙的理想位置，那就是Tweed三角中的FMIA，65°。根據(jù)下前牙位置設(shè)定上前牙位置，上頜骨相對寬-一些，上前牙的移動范圍大一些。很多骨性病例因此可以代償完成。很多病例由此會轉(zhuǎn)向正畸治療。

第一種情況：I類骨骼

下前牙理想位置：首先找到下前牙根尖區(qū)，在其附近尋找到下頜骨正中聯(lián)合的中心點(diǎn)。從這一點(diǎn)開始做FH平面的相交線，相交角度為65°。這個設(shè)定的65°相交線就是理想位置下前牙的長軸。理想的下前牙切端位置距離APo線的位置為0或1mm（圖1）。

圖1 下前牙理想位置

上前牙理想上前牙切端的垂直高度應(yīng)該位于上唇下緣3~4mm，前后向，切端距離APo線前6mm，長軸與上頜PP平面成108°（圖2）。

圖2?上前牙理想位置

上下前牙之間的關(guān)系，覆合2mm，覆蓋3mm，上下前牙長軸之間角度為125°。根據(jù)此關(guān)系調(diào)整上下前牙角度（圖3）。

低角，有人說是國字臉，也有人自詡為招財貓臉。從外觀看， 上下前牙可以比正常略唇傾一些。UI-PP 可能會大于115°，下前牙IMPA可能會大于100°。

高角，從外觀看，上下前牙應(yīng)該比正常再直立內(nèi)收些。UI-PP要小于108°，IMPA小于95°。

總之，低角，盡量不拔牙，高角傾向于拔牙。

圖3?上下前牙交角

第二種情況：II類骨骼

II類骨骼：上頜前突，或者下頜后縮。

矯治結(jié)束后，上前牙要輕度內(nèi)收， 或者下前牙唇傾；這就是前牙對I類的代償。UI-PP角度會小于108°。

按照I類的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定上下前牙理想位置后，根據(jù)上下前牙之間的咬合關(guān)系和患者主訴要求重新調(diào)整上下前牙位置。IMPA的角度有可能達(dá)到100°，LI-APo線距可能是+2mm。Alaxander警告說下前牙近遠(yuǎn)中向位置的改變不要超過2mm。這是原則，并不是不能逾越的底線，有些時候下前牙可能唇傾的更多，但是我們要警惕復(fù)發(fā)，越唇傾越容易復(fù)發(fā)。從改善II類面型的角度來說，保持下前牙直立是最佳選擇，但這要求上前牙要充分內(nèi)收，因此上額后牙通常都是強(qiáng)支抗設(shè)計（圖4）。

圖4?后牙區(qū)種植支抗

輕度的II類骨骼，通過調(diào)整上下前牙的轉(zhuǎn)矩角度，可以實(shí)現(xiàn)上下前牙正常的咬合關(guān)系，同時也能滿足患者的主訴要求。但是下頜骨的狹窄空間是限制牙齒代償?shù)闹饕系K，過于遷就上前牙的咬合可能會使下前牙脫離下頜基骨。如果出現(xiàn)這種情況，這就是需要手術(shù)的病例。但是這個前提是下頜沒有生長空間了（圖5）。

圖5?上、下前牙對II類的代償

有三種情況能夠近中移動下前牙：

1、下前牙在基骨內(nèi)唇傾斜，這是有局限的，而且是少量的，最好不要超過2mm。唇傾下前牙的方法：基本上鎳鈦絲排齊，在不拔牙時，下前牙通暢都是唇傾的。如果鎳鈦絲排齊效果不好，下頜可以使用0.018不銹鋼絲開大曲唇傾下前牙。II類牽引也可以唇傾下前牙（圖6）。

圖6?不銹鋼絲開大曲唇傾下前牙

2、下頜骨生長，帶動牙齒近中移動功能矯正器到底能不能引導(dǎo)下頜生長呢？目前還沒有定論，我認(rèn)為功能矯正器只能促進(jìn)哪些能夠被促進(jìn)的生長。通常，均角或者低角者，下頜生長會比較好，高角效果不好。

臨床上我比較喜歡使用斜導(dǎo)或者II類牽引引導(dǎo)下頜向前促進(jìn)生長（圖7）。

圖7?斜導(dǎo)

3、下頜髁狀突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)位置的改變，近中移動。研究表明93%的人正中關(guān)系與正中合位不一致。也就是說頭側(cè)中所展示的下頜骨的位置不一定是正確的。正中關(guān)系位并不是一個點(diǎn)，而是一個范圍，髁狀突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置前后可以在5mm范圍內(nèi)存在，這些位置都可以是患者獲得舒適的感覺。有一些II類深覆合或者上頜牙列不齊可能會造成下頜被迫出去后退位置，在矯正過程中隨著上前牙排齊，咬合打開，下頜就被釋放出來，下前牙隨之前移。這種情況在生長發(fā)育期之后依然存在。所以一些II類，如果覆蓋大于6mm，我們通常選擇拔上4，下頜暫時不拔牙，等待上頜牙列排齊，上前牙內(nèi)收達(dá)到正常覆蓋之后再看下頜位置的變化，重新決定下頜是否需要拔牙。太多的經(jīng)驗(yàn)表明，很多拔牙失誤都在下頜發(fā)生。下頜拔牙要慎重，切記（圖8）。

圖8?上頜拔牙，下頜先不拔牙

第三種情況：III類反合

下頜生長的陰影一直籠罩著II類矯治。生長會使III類反合加重，而且不可控制。生長發(fā)育期之前的II類矯治詳見其他章節(jié)。這里只討論那些生長發(fā)育結(jié)束之后的III類反合矯治。

II類的代償性矯治，上前牙唇傾，UI-PP角度可 能會大于117°，下前牙舌傾IMPA角度可能會小于95°。所有的上下前牙代償要受到下頜骨的限制，下前牙應(yīng)該直立于基骨，或者稍微舌傾。上前牙唇傾斜也是有限度的，很多反合的患者在反合解除后通常還會接著抱怨繼發(fā)的問題就是上前牙過于唇傾（圖9）。

圖9?III類反合的代償性矯治

1、下頜可以后退到前牙對刃。

如果下前牙直立或者舌傾，此時下頜不能拔牙，下頜使用種植支抗整體內(nèi)收下頜牙列，或者上頜種植支抗，在種植支抗上做III類反合牽引整體內(nèi)收下前牙。所有的矯治施力體系都要防止上前牙唇傾。反合的患者在反合解除后最在意上前牙唇傾（圖10，圖11）。

圖10?下頜使用種植支抗整體內(nèi)收下頜牙列

圖11?種植支抗配合III類反合牽引

2、有些下前牙唇傾的病例，我們要計算下前牙唇傾比下前牙直立于基骨的差值，比如是相對與直立狀態(tài)下前牙唇傾了A°，A/2.5就是下前牙能夠內(nèi)收的量（mm）。所以，如果下前牙唇傾斜，即使不能后退到前牙對刃，如果前牙反覆蓋小于A/2.5，這種反合都可以矯治。

如果下前牙比直立狀態(tài)唇傾7°以上，考慮拔上5下4，如果下前牙比直立狀態(tài)唇傾7°以下，考慮拔上5下5。

3、如果上前牙唇傾斜UI-PP超過117°，下前牙舌傾斜IMPA小于85°，下頜不能后退到對刃，這種就是手術(shù)的病例。

如何鑒別下前牙是否直立于基骨？Tweed的IMPA還是LI- APo線距？還有一些其他的方法，我以為直接用眼睛看就行。我們能看出來下前牙是否直立于基骨。這有點(diǎn)類似鄭人買履。

我在學(xué)習(xí)間隙分析的時候，用銅絲來做測量。這方法覺得太土而且誤差大。現(xiàn)在我們使用合面圖又稱紙上排牙實(shí)驗(yàn)。

1、首先打磨石膏模型的背面使之與合平面平行。

2、放大復(fù)印機(jī)上復(fù)印咬合面。

3、描記每個牙齒的臨接點(diǎn)，一般牙齒的臨接點(diǎn)位于牙齒的另外的偏頰側(cè)1/3。

4、把每個牙齒臨接點(diǎn)連線，按照標(biāo)準(zhǔn)牙弓形態(tài)和對稱的原則重新修改臨接點(diǎn)連線。

5、根據(jù)每個牙齒臨接點(diǎn)與每個牙齒的頰側(cè)最突點(diǎn)之間的距離，確定理想狀態(tài)的整個上頜牙列或者下頜牙列唇面最突點(diǎn)連線。

6、全牙列理想狀態(tài)唇面最突點(diǎn)連線形成了理想牙弓形態(tài)，作為臨床矯治個性化弓型。

7、確定理想弓型的中點(diǎn)后，根據(jù)理想弓形描記每個牙齒形態(tài)，指導(dǎo)原則是每個牙齒的頰舌向頜面長軸與理想弓型垂直。如此按照每個牙齒的頜面長軸垂直向逐個旋轉(zhuǎn)理想弓型描記每個牙齒的形態(tài)。

8、在理想牙弓型上標(biāo)記出初始6的近中面。測量初始6的近中和理想排牙6的近中面之間的差距就是牙弓內(nèi)間隙需要量（圖12，圖13）。

圖12?測量計算間隙（1）

圖13?測量計算間隙（2）

需要考慮理想前牙與初始前牙位置改變需要的間隙量（頭影測量分析），也需要考慮牙列排齊需要的間隙量（合面圖分析）。兩者相加就是間隙分析的總量，可以以此來確定是否需要拔牙矯治。

間隙需要量在5mm以下，可以不拔牙。

間隙需要量在8mm以上，考慮拔牙。

間隙需要量在5~8mm，介于拔牙和不拔牙之間。這需要具體問題具體分析。可能更多的患者會要求不拔牙，可以考慮使用片切、種植支抗、四眼簧擴(kuò)弓、推磨牙向后等方法。

但是上述這些都是我們一生自己的決定，最后還是結(jié)合患者的主訴。我們是為患者服務(wù)的，不是為評論我們的行業(yè)老是服務(wù)的。在非常多的病例中，即便我們考慮了矯治結(jié)果的美觀、矯治效果的穩(wěn)定性、牙周健康等諸多專業(yè)問題，但是最終的決定權(quán)還是在患者手里。有時候，在科學(xué)的基礎(chǔ)上，還要針對患者的意愿做一些調(diào)整。很多病例，我們看著應(yīng)該拔牙，但是跟患者談過之后又轉(zhuǎn)向了不拔牙。一些拔牙不拔牙的臨界病例，我們在不拔牙排齊之后，可能會轉(zhuǎn)向拔牙。

總之，拔牙的決定需要慎重，尤其是在下頜拔牙更不能草率決定。因?yàn)橄骂M的生長不確定，髁狀突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置不確定。太多的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，當(dāng)我們面對諸多困惑不知所措的時候，仔細(xì)傾聽患者的想法，都能從中找到正確答案。很多時候我會對我的患者感慨：最了解患者的就是他/她們自己。因?yàn)樗?她們經(jīng)常拿著鏡子在觀察自己的牙齒，所以，智慧來自民間。

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