根管治療觀察經(jīng)過的重要性Ⅰ

《ゼロから見直す根尖病変》—基本手技?難癥例へのアプローチ編

著者：倉富?覚

翻譯：朱可希

? ? ? ? 根管治療不是比誰能將根尖片中的白色區(qū)域充填至尖端的比賽。即使自認(rèn)為已經(jīng)進(jìn)行了理想的預(yù)備與充填，但可惜的是，此時(shí)術(shù)者并不能保證預(yù)后良好。如果不客觀地評(píng)價(jià)長期預(yù)后，就會(huì)止步于單純的自我滿足，無法提升自己的技術(shù)。

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進(jìn)入護(hù)理階段之前——說明治療結(jié)果

????????現(xiàn)在，患者的意識(shí)越來越高，因此治療前必須向患者充分說明。許多口腔醫(yī)師都會(huì)拼盡全力向患者說明治療介入的必要性。但是，醫(yī)師會(huì)認(rèn)真向患者說明治療的結(jié)果嗎？即使是醫(yī)保范圍內(nèi)的治療，也會(huì)花費(fèi)患者的時(shí)間與金錢，這一點(diǎn)與自費(fèi)治療沒有差異。術(shù)者作為承擔(dān)治療責(zé)任的一方，有義務(wù)仔細(xì)說明治療結(jié)果，整理今后可能會(huì)出現(xiàn)的問題，并對(duì)預(yù)后進(jìn)行說明。

????????著者再次強(qiáng)調(diào)，牙體牙髓治療是一種非常困難的治療。有時(shí)，牙體牙髓治療的情況不會(huì)按術(shù)者預(yù)想的狀態(tài)發(fā)展。重要的是，術(shù)前事先向患者說明治療中可能會(huì)發(fā)生意料之外的情況，并且得到患者的理解，就能避開很多問題。在沒有得到術(shù)前期待的結(jié)果時(shí)，要將事實(shí)告知患者需要莫大的勇氣，但著者希望至少能避免患者因不信任醫(yī)師而轉(zhuǎn)院，或是造成無法挽回的失態(tài)。

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診斷的反饋——根管充填不是牙體牙髓治療的終點(diǎn)

????????根管充填，從手法的角度來說，并不是牙體牙髓治療的終點(diǎn)，只是漫長的觀察經(jīng)過之旅的開始。牙體牙髓治療要在看不見的部位以看不見的細(xì)菌為敵進(jìn)行治療，即使自己認(rèn)為“應(yīng)該能做得到”但實(shí)際上卻“做不到”，這就是臨床中的困難之處。只能通過結(jié)果想象自己的診斷與手法是否正確，正因如此才必須觀察經(jīng)過。

????????患有根尖周炎的牙齒，約90%會(huì)在術(shù)后1年呈現(xiàn)出治愈傾向，某些病例中患者則需要4~5年才能痊愈。條件允許的話，觀察經(jīng)過最好能持續(xù)5年以上。牙體牙髓治療結(jié)束后必須進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，當(dāng)然，包括牙周治療、修復(fù)裝置的設(shè)計(jì)、調(diào)整咬合等，所有自己接手過的處理都要進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。對(duì)自己的診斷與選擇的治療方式進(jìn)行反饋，摸索更好的方法并改善現(xiàn)有的治療方式，不這樣做的話是無法在臨床上取得進(jìn)步的（圖1）。這才是進(jìn)步的捷徑，同時(shí)也是讓工作變得快樂的秘訣。

????????雖然客觀的評(píng)價(jià)非常重要，但要保持其“客觀性”卻非常困難。

圖1

????????圖1 ?著者從“沒有診斷就沒有治療”開始，細(xì)細(xì)講述了充分?jǐn)U大根管的重要性。預(yù)備根管時(shí)，必須了解“敵軍”——致炎因子的性質(zhì)，還要了解“我軍指揮部”——每一種牙齒的解剖學(xué)特征，并在制定合適的戰(zhàn)略后，再一鼓作氣放出必殺技。之后，客觀評(píng)價(jià)上述行為，再對(duì)“診斷”進(jìn)行反饋，以此掌握更強(qiáng)的“能力”與“機(jī)能”。

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定點(diǎn)觀察

????????由于術(shù)者需自己對(duì)自己的治療方式進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，因此必須使用客觀的資料，而這正是拍攝根尖片的意義所在。客觀評(píng)價(jià)的重點(diǎn)就是使用這些資料進(jìn)行定點(diǎn)觀察（圖2）。膠片的固定位置與X線的照射防線、對(duì)比等，如果拍攝時(shí)這些要素與術(shù)前有偏差，就會(huì)使透明區(qū)域發(fā)生改變。這一點(diǎn)在《診斷、治療基礎(chǔ)篇》中已經(jīng)詳細(xì)敘述過了。

????????無論牙體牙髓治療的老手還是新手，都能掌握這一組合，即使今天才知道也能快速掌握，所以還請(qǐng)各位讀者實(shí)踐一番。通過定點(diǎn)觀察，肯定能看到新的問題或是新的注意點(diǎn)（圖3）。與同行探討時(shí)，也要展示客觀資料，這樣做才有探討的價(jià)值。

????????重點(diǎn)在于將拍攝出的X線片與《診斷、治療基礎(chǔ)篇》中提到的“健康的牙周組織X線片”對(duì)比，與治療介入時(shí)一樣，嚴(yán)格地對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。即使根尖周炎的范圍縮小，術(shù)者也不能滿足現(xiàn)狀，患病部位仍會(huì)留下一些炎癥。這與40℃高燒退到37℃低燒是一個(gè)道理（圖5）。????

圖2-a

????????圖2-a ?該圖為根管治療疑難病例中提到的左上6進(jìn)行過牙體牙髓治療的患者的根尖片。著者與該患者一直保持聯(lián)系并持續(xù)了15年。治療結(jié)束后的12年間，著者每年都會(huì)請(qǐng)患者來院，通過拍攝根尖片的方式觀察經(jīng)過。

圖2-b

????????圖2-b ?上圖為從初診到治療，再從佩戴最終修復(fù)裝置到護(hù)理階段的經(jīng)過。按同一標(biāo)準(zhǔn)拍攝根尖片進(jìn)行“定點(diǎn)觀察”，這是客觀評(píng)價(jià)治療方式的最重要的資料。

圖3-a

????????圖3-a ?37歲，女性。來院時(shí)主訴為左上1自發(fā)性疼痛。左上21與右上12的根尖部均存在透明區(qū)域。著者首先對(duì)左上1進(jìn)行了牙體牙髓治療。7年后，對(duì)右上2進(jìn)行了根管治療，并佩戴修復(fù)裝置。由于佩戴裝置后不久右上1變發(fā)生了水平根折，因此牙體牙髓治療后挺出該患牙。初診后13年的根尖片顯示，左上1與右上1的透明區(qū)域逐漸縮小，但左上2與右上2的近中仍留有透明區(qū)域。

圖3-b

????????圖3-b ?不知牙體牙髓治療時(shí)究竟哪一步出現(xiàn)了錯(cuò)誤。抱著這樣的疑問，著者在患者的協(xié)助下拍攝了CT。左上2原本就是活髓牙，沒有根尖周炎。著者治療后，右上2的骨小梁也已恢復(fù)，沒有根尖周炎。仔細(xì)觀察后發(fā)現(xiàn)腭側(cè)存在解剖學(xué)上的骨囊腫，這一疾病在根尖片上顯示出的情形與根尖周炎相似。這一病例讓著者再次感受到了臨床的有趣之處。

圖4

????????圖4 ?《診斷、治療基礎(chǔ)篇》中也有提到過上圖。由于上圖的內(nèi)容非常重要，因此本篇中再次使用。著者再三強(qiáng)調(diào)術(shù)者必須正確診斷病情的重要性，但要培養(yǎng)出尋找異常影像的慧眼，就必須不斷觀察根尖片，查看圖中的5項(xiàng)內(nèi)容。術(shù)后觀察經(jīng)過時(shí)也要活用慧眼，“診斷”自己的思維與手法。

圖5

????????圖5 ?19歲，女性。左下6的透明區(qū)域直至根分叉部。診斷為牙髓病導(dǎo)致的根分叉病變并進(jìn)行了根管治療。根分叉部與根尖部的透明區(qū)域確實(shí)逐漸縮小，但是近中根的牙周膜間隙微微肥厚。這樣的治療只是將40℃高燒降至37℃低燒，并沒有恢復(fù)正常。比如說，如果由前文中所提到的那些不能完全掌握患者病情的醫(yī)師來診斷該病例的話，就可能將該病例診斷為“根尖周炎”吧