根管治療的疑難病例全面解析Ⅵ

圖26-a

? ? ? 圖26-a ?44歲，女性。當時患者正在其他醫院接受6 7的根管治療，為尋求二次診療而前來本院。曾經沒有疼痛的牙齒突然出現疼痛癥狀，醫師卻在沒有任何改善的情況下說：“下次就是最后一次治療了。”患者不信任醫師也是理所當然的。6近中頰側根的根管口下方與7腭側跟的根管口下方均存在穿孔情況。從與穿孔無管的根管開始擴大，并進行了根管充填。

圖26-b

? ? ? 圖26-b ?7腭側根根管內，肉芽從穿孔部開始增生（A）。使用氫氧化鈣封藥2~3日后，原本的根管與穿孔部清晰可見（B）。使用MTA粘固劑充填穿孔部，使用GP與封閉劑充填原本的根管（C）。

圖26-c

? ? ? 圖26-c ?術后約2年，雖然經過的時間很短，但癥狀消失且原患牙正在發揮正常功能。曾經存在根尖部穿孔的6遠中頰側根的透明區域消失。

小知識

牙中牙

? ? ? 大學畢業后20年的職業生涯里，著者僅僅遇到過一次，可以說是特殊病例吧。但是患者并不會關心這是不是特殊病例，只希望口腔醫師盡全力保留患牙。有文獻寫到牙中牙“很難進行根管治療，許多病例中都對其進行拔牙處理”33）。實際上，著者在著手治療前一直反復琢磨，嘗試治療后發現真的非常困難。

牙根內部的一小支牙根內還有一顆牙齒，根管壁內層為牙釉質所以觸感很差。因為肉眼完全看不到根管內較深的區域，因此著者連轉動手機的勇氣都沒有。萬幸的是，幾個月前引入了顯微鏡，雖然比較花時間，但總算是有了治愈傾向。

患者是一位初中生，比起治療她更熱衷社團活動。希望她長大以后還能記得：“那位牙醫為了保留這顆牙齒花了不少力氣呢。”（病例1）。

病例1-a

? ? ? 病例1-a ?12歲，女性。來院時主訴為右上前牙區腫脹與自發性疼痛。將根管銼插入2，至牙頸部附近就無法繼續深入。無法通過肉眼觀察根管內的情況。

病例1-b

? ? ? 病例1-b ?通過CT圖像確認2為牙中牙，Sagittal圖顯示從根尖至腭側存在較大的透明區域。大學時的教科書上有一張牙中牙的圖片，圖片中的牙體組織直至根尖都是圓錐狀，看后令著者背脊一涼。更何況這一癥狀出現在年輕女性的前牙上，所以必須得治好。

牙內牙

冠部牙本質的一部分與表層的牙釉質一同深深陷入牙髓腔內，導致牙齒形態異常。

從牙髓病惡化成根尖牙周炎的話，要進行根管治療就非常困難，多數情況下需要進行拔牙處理。

病例1-c

? ? ? 病例1-c ?牙釉質進入髓腔內，形成了一層非常厚的內壁，使用低速手機切削就會使牙齒脫落或松動，而且內壁深度很深，無法通過肉眼觀察，因此無法使用高速手機。首先，在顯微鏡下使用超聲工作尖（E7D）制造出一個突破口。再使用牙膠尖根管探針尋找并擴大倒凹，能徹底去除內部的圓柱形結構。

病例1-d

? ? ? 病例1-d ?患牙原本的根管外壁較薄，因此著者在預備根管時竭盡全力保留原本的牙體組織。預備完成前拍攝CT，確認內牙的牙釉質沒有殘留并且根尖周炎呈縮小趨勢。沒有佩戴沌河直接進行樹脂鑄造，由于患者較年輕，因此使用樹脂冠進行修復。令著者意外的是，對初中生來說，居然社團活動比治療牙齒更重要，因此患者屢次取消預約，導致花費了很長時間才完成了根管充填。

7

斷針

? ? ? 如果在病例中，患有根尖周炎的牙齒內留有斷裂的根管銼或螺旋充填器的話，首先最重要的是判斷留有斷針的根管是不是發病的根管。許多病例中，當患牙為多根牙時，其它根管才是真正的發病根管。著者認為，如果術者遇到這種情況的話其實還有另一個選擇：若留有斷針的牙齒未患有根尖周炎且沒有癥狀，要防止牙體組織變得更加脆弱，可以使用根管銼將根管擴大至可到達的區域。

? ? ? 如果必須取斷針的話，可以嘗試使用細根管銼或超聲根管銼形成旁路，處理斷在根管內的根管銼。想象出根管銼插入斷針與牙體組織的間隙中的情形（圖27）。治療時，可以使用MMC銼的#6~#10根管銼。許多病例中，如果根管內有斷針的牙齒長期存在病變，且滲出液或排膿從根尖部流向根管內，較多情況下反而能輕松地取出斷針。

? ? ? 無法形成旁路的情況下，可以嘗試在顯微鏡下使用超聲工作尖取斷針（圖28）。即便如此，著者也無法取出所有斷針，但是相較先前的病例，取斷針的成功率確有上升。

圖27

? ? ? 圖27 ?58歲，女性。21存在根尖周炎，且2根管內留有斷裂的機擴。4為牙根縱折，因此無法保留該患牙。取斷針時，著者將細根管銼插入斷針與牙體組織的間隙中，形成旁路取出斷針。如果滲出液或排膿從根尖部流向根管內，較多情況下反而能輕松地取出斷針。1的GP突出，但21的根尖病變均消失。

圖28-a

? ? ? 圖28-a ?33歲，女性。由其他醫院介紹前來本院治療。6近中舌側根留有斷針。近中根的炎癥殃及根分叉部附近。去除近中舌側根的GP后，能看見斷裂的根管銼。使用超聲工作尖（E7）形成若干可以插入的空間，通過震動工作尖的方式取出斷針。

圖28-b

? ? ? 圖28-b ?根管彎曲部留有斷針的情況下，可以將超聲工作尖滑入斷針旁，通過施加振動的方式就能輕松取出斷針（A）。B為近中根預備完成時的根尖片，C為當時的顯微圖像。根管充填后4個月的根尖片顯示，所有區域的根尖周炎均呈縮小趨勢。現在正在進行7的根管治療（D）。