下頜第三磨牙水平阻生導致第二磨牙 遠中根嚴重吸收的正畸治療

隨著人類進化和食品日益精細，下頜第三磨牙阻生越來越普遍。下頜第三磨牙阻生易導致第二磨牙的齲壞已被重視，而第三磨牙阻生引起第二磨牙根吸收是其另一個不良后果，能占拔除阻生牙數的2．74％。對此類患者的治療多采用拔除阻生的第三磨牙，第二磨牙的牙髓牙體治療、試保留，但根吸收嚴重的第二磨牙常設計拔除。這樣的治療創傷較大，會導致牙列不完整。

本病例下頜第一磨牙缺失、第三磨牙水平阻生導致第二磨牙遠中根嚴重吸收，采用正畸治療方法前移第二磨牙關閉第一磨牙間隙，并在下頜升支植入微種植釘牽引水平阻生的第三磨牙向遠中、殆向移動，直至萌出、豎直，收到了良好的效果。該方法具有創傷小、操作簡單、能極大限度地保留患牙，維持牙列的完整等優點，現報道如下。

1病史

患者，女，20歲，因“前牙不齊、后牙咬東西差”要求矯治。

2臨床檢查

恒牙列，雙側第二磨牙中性關系，左側尖牙中性偏遠中，右側尖牙遠中尖對尖；前牙深覆駘I度，深覆蓋I度；上牙列擁擠Ⅱ度，下牙列擁擠I度；左側第二雙尖牙反殆，右上第一磨牙殘冠，下頜雙側第一磨牙殘根，上頜骨前突，下頜骨后縮，腭蓋高拱，面部不對稱，面下1／3長，頦部發育不足、右偏，開唇露齒，凸面型。治療前曲面斷層片示：左上及下頜雙側第三磨牙牙胚存，下頜雙側第三磨牙水平阻生，雙側第二磨牙遠中根嚴重吸收(圖l--2)。

3治療計劃

設計Smart Clip自鎖矯治器，拔右上第一磨牙、左上第一雙尖牙及下頜雙側第一磨牙；采用自攻微種植釘作支抗，直立水平阻生的下頜雙側第三磨牙，并告知患者下頜雙側第二磨牙在治療過程中可能出現牙髓癥狀，患者知情同意。

4治療經過

安裝上下Smart Clip自鎖矯治器，上下0．014英寸(1英寸=25．4 mm，下同)鎳鈦弓絲，彈力線遠牽右上第二雙尖牙及左上尖牙；第3個月上頜換0．018英寸鎳鈦弓絲，下頜換0．016×0．022英寸鎳鈦方絲；第7個月上頜換0．016X0．022英寸鎳鈦方絲，下頜雙側第二雙尖牙結扎絲向后結扎；第8個月下頜換0．019×0．025英寸鎳鈦方絲，下頜雙側第二雙尖牙繼續結扎絲向后結扎；第9個月下頜換0．019×0．025英寸不銹鋼方絲；第11個月上頜換0．019×0．025英寸不銹鋼方絲，上下頜鏈狀橡皮圈頜內牽引，橡皮圈II類牽引；第13個月繼續上下頜鏈狀橡皮圈頜內牽引，停II類牽引；第19個月，下頜雙側第一磨牙間隙基本關閉(圖3～4)。

下頜雙側第一磨牙間隙基本關閉后，考慮下頜第二磨牙遠中根嚴重吸收，下頜第二磨牙不能承受直立時所產生過大的力，故矯治第19個月在雙側升支植入長為10 mm，直徑為2．0 mm的不銹鋼自攻微種植釘，在雙側第三磨牙遠中近黯面處粘結自制小拉鉤，并即刻負載，彈力線牽引下頜雙側水平阻生的第三磨牙向遠中，引導磨牙豎直(圖5)；第22個月，下頜雙側第三磨牙大部分直立但仍低位(圖6～7)；第23個月，下頜雙側第三磨牙粘結頰面管，下頜0．016英寸鎳鈦弓絲作輔弓進一步直立下頜雙側第三磨牙，第24個月，下頜雙側第三磨牙基本直立，右上第二磨牙與右下第三磨牙成反殆狀態，下頜做活動殆墊矯治器，解除駘干擾；第26個月，下頜換0．016×0．022英寸鎳鈦方絲，上頜換0．019×0．025英寸TMA弓絲；第28個月，停戴下頜做活動殆墊矯治器，繼續排齊下頜雙側第三磨牙(圖8)；第31個月，下頜換0．019×0．025英寸鎳鈦方絲；第34個月，拆除固定矯治器，壓膜透明保持器保持。下頜第二磨牙平行前移關閉間隙時間為19個月，阻生下磨牙豎直時間為9月。

5矯治結果

上下牙列排齊，前牙覆胎覆蓋正常，第一磨牙間隙關閉，水平阻生第三磨牙被直立，萌出達到正常的駘平面，獲得良好功能鄰接關系，尖牙、右側磨牙中性關系，左側磨牙完全遠中關系，后牙關系良好(圖9)。應用SIDEXIS軟件中的測量角度功能，對水平阻生第三磨牙治療前后的曲面斷層片進行角度的測量，測量項目圖示見圖10(非本病例曲面斷層片，其近中阻生牙為第二磨牙)，矯治前后的角度改變見表1。曲面斷層片示：下雙側第二、三磨牙根平行，第二磨牙遠中根吸收1／2～2／3，第三磨牙近遠中牙槽骨未見吸收，原阻生牙冠所占位置為正常牙槽骨組織所修復(圖11)。矯治前后其他頭影測量結果見表2。

6矯治體會

1．下頜第二磨牙根吸收的處理及下頜第三磨牙取舍

對下頜第三磨牙阻生引起第二磨牙遠中根吸收的病例，在第二磨牙的保留與處理中，如果第二磨牙近中根牙槽骨正常，松動不明顯，可予以遠中半冠根截除術，以保留近中半冠根，牙髓治療后固定修復；對低位近中阻生及低位水平阻生牙均拔除；也有同時拔除阻生的第三磨牙及牙根嚴重吸收的第二磨牙。在治療雙頜前突伴低角患者第一磨牙早失時，豎直第三磨牙并近中移動，發現被移動的磨牙并未出現明顯的牙根吸收現象。在本病例中，下頜第三磨牙阻生引起第二磨牙遠中根嚴重吸收，考慮其仍為活髓牙給予保留，并試讓牙根嚴重吸收的第二磨牙適度前移關閉缺失的第一磨牙間隙，為下頜阻生的第三磨牙直立提供間隙，可預測治療難度和風險很大，在與患者充分溝通，提示治療風險，患者表示充分理解和同意的基礎上進行治療。

在治療早期主要應用細絲及結扎絲向后結扎的方法，間斷力有利于牙齒的移動而不易傾倒及出現牙根吸收。矯治力的強度和持續時間對組織產生不同程度的影響，過大和持續的矯治力易引起或加重牙根吸收。間歇施加外力更符合細胞在生物體內的生理狀態，有利于牙齒的健康。在牙齒排齊后，選用方型弓絲及鏈狀橡皮圈輕力頜內牽引、滑動內收，使下頜第二磨牙平穩前移關閉問隙。并為下頜阻生的第三磨牙直立提供了間隙。對于阻生的第三磨牙取舍主要考慮，(1)是否有足夠的間隙容納阻生牙；(2)阻生牙形狀是否正常，有否存在畸形及不可保留的嚴重齲壞或牙體牙周病變；(3)直立后能否與對頜牙形成正常咬合；(4)術者的磨牙直立技能和經驗。

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