前牙美學治療改善露齦笑

前牙美學修復是近年來口腔醫學的熱點領域之一。前牙美學效果的體現已不僅僅局限于關注牙冠顏色、形態以及部分排列的改善，而且需要著眼改善唇齒齦關系、微笑曲線和前牙咬合關系等更為宏觀的目標。因此，只有建立在正確評價口腔狀況基礎上的全面治療設計和合理方法選擇，才能達到前牙美學修復的蕞終目標：健康、功能、舒適、美觀。所有這一切都依賴于口腔諸學科包括修復、正畸、牙周、牙體等多學科的合作。本文完整展示了一例前牙修復病例的病情分析、治療設計、實施過程和療效觀察，并對前牙美學修復中涉及牙周方面的3個問題：牙冠延長術、冠根比和牙齦乳頭缺陷（“黑三角”問題）進行了討論，同時還收納了治療10年后的追蹤觀察情況。

基本信息

患者女性，35歲（初診年齡）。

主訴：上前牙樹脂貼面修復后美觀效果不佳數年。

現病史：患者上前牙于數年前行復合樹脂貼面修復，自覺前牙色素沉積、美觀效果不佳。刷牙偶有出血，否認牙齦腫痛史、牙齒松動移位史。要求通過修復改善前牙美觀，同時改善露齦笑。曾因牙周炎進行潔治，每天刷牙2次，每次1~3分鐘。否認煙酒嗜好。

既往史：下前牙根管治療史。

全身狀況：體健。

臨床檢查

12~22復合樹脂貼面修復，表面粗糙，外形欠佳，呈三角形，叩痛（-），不松動，牙齦輕度紅腫，質地松軟，邊緣圓鈍，牙周探診深度3~5 mm，存在附著喪失，深覆牙合、深覆蓋， 曲線不協調。上前牙齦緣線不協調伴露齦笑（圖1~8）。

X線片示：12~22牙根未見明顯異常，牙槽骨吸收為根長的1/2，未見根管充填影像（圖9~11）。

32~42 切端重度磨耗，臨床冠短，叩痛（-），不松動，牙齦輕度紅腫，質地松軟，邊緣圓鈍，牙齦線不協調，牙周探診深度3~5mm，存在附著喪失。

X線片示：32~42牙根未見明顯異常，32、42牙槽骨吸收占根長的1/3，未見根管充填影像，31、41牙槽骨吸收占根長的1/2，完善根管充填影像。

全口口腔衛生狀況欠佳，菌斑指數1~2，牙石（+~++）；牙齦輕度紅腫，質地松軟，邊緣稍圓鈍，牙齦出血指數3~4；全口牙周探診深度3~5 mm，附著喪失1~3 mm；未查及牙齒松動及根分叉病變。

診斷

① 慢性牙周炎；

②12、11、21、22不良修復體；

③ 上前牙牙齦過度顯露（“露齦笑”）；

④ 32、31、41、42重度磨耗；

⑤前牙深覆牙合、深覆蓋。

設計思考

① 頜面部分析：在矢狀面上表現為上頜骨突出；垂直方向上則表現為鼻底到上切牙切緣距離過大。

② 12~22 不良修復體及前牙深覆牙合、深覆蓋：雙側中切牙及側切牙存在不良樹脂貼面，表面粗糙，外形不佳表現在上頜切牙的臨床冠切緣過寬，寬度大于頸部1/3，鄰間接觸點偏向冠方，且長寬比例不協調。從正面觀，上切牙存在明顯唇傾和下垂，即深覆牙合、深覆蓋。上前牙治療時不但要考慮通過修復體改善牙齒的外形，兼顧避免“黑三角”的出現，同時還要調整好覆牙合覆蓋關系。

③ 牙齦過度顯露（“露齦笑”）：該患者上前牙區膜齦聯合到游離齦緣的距離大，結合頜面部分析情況，為混合性露齦笑。根據患者要求在不考慮外科正頜手術和正畸治療的前提下，通過實施上前牙美容牙冠延長術改善“露齦笑”。

④ 32~42 殘根或臨床冠短，切端有重度的磨耗，牙齦不協調：考慮到31、41的牙槽骨吸收較多，骨內根長度略短，那么下前牙牙冠延長術既要達到牙齦協調，又要充分考慮冠根比，并結合上前牙修復設計來改善覆牙合覆蓋關系。

⑤ 在上述功能和美學治療展開前，首先積極控制炎癥、恢復牙周健康，并教會患者正確的口腔衛生措施。

治療計劃

圍繞目標牙恢復健康、重建功能、體現美觀的牙周治療目標，擬制定以下治療計劃：

全牙列牙周基礎治療：對患者實施牙周基礎治療，控制炎癥。

上頜前牙綜合美學修復：對12、11、21、22 進行①去除不良修復體；②根管治療；③牙冠延長術；④全冠修復。

下頜前牙修復治療：對32、31、41、42進行① 根管治療；②牙冠延長術；③冠修復。

治療步驟

修復科、牙周科、牙體科聯合會診分析研究模型、測量X線片、臨床檢查并確認患者要求后，確定綜合治療方案及步驟。

牙體治療?去除12~22原有復合樹脂貼面，充分暴露原有牙冠外形。對上下中切牙和側切牙實施完善的根管治療（圖12~14），有利于修復時調整臨床牙冠的外形和位置。

牙周處理?采用牙周基礎治療控制炎癥反應，在此基礎上定點分析上頜牙齦線的理想位置，確定上下前牙牙齦切除量。通過術前制作導板，精確控制手術切口（圖15~17）。結合X線片對上下前牙唇側牙槽骨去骨成形（圖18~20），解除部分導致露齦笑的原因。

初期修復?根據上前牙的牙冠延長結果，對12~22進行樹脂臨時冠修復，牙體預備磨除切端一定長度，縮短臨床冠，同時通過預備減小牙齒長軸唇傾度，改善覆牙合覆蓋關系（圖21）；上前牙通過臨時修復體鄰面接觸點上移，誘導齦乳頭的成形（圖22）。

終期修復?通過半年時間的牙周狀況檢測、口腔衛生監控和臨時修復體反應，反復修改、誘導齦乳頭的成形，蕞終完成上下前牙烤瓷全冠修復體制作（圖23）。

治療效果

露齦笑改善（圖24）：以21為例，采用硅橡膠印膜顯示治療前后，唇側正中齦緣內收3 mm。上下前牙牙冠長度比例協調，形態美觀，上下前牙牙齦協調，齦乳頭誘導成形，避免了修復后“黑三角”的出現（圖25~26）。深覆牙合深覆蓋關系改善（圖27~29），以21為例，唇側切端內收5 mm，切端垂直向縮短3 mm。

療效追蹤觀察

在口腔醫師指導下，患者堅持采用正確口腔衛生方法（包括刷牙方法與牙線的使用方法）維護口腔健康，6~12 個月定期牙周維護。

9 年后，患者復查，治療效果穩定（圖30~37）。

討論與分析

近年來，美觀因素已經不同程度影響著口腔疾病的治療。

口腔患者不但需要得到有確切健康結果的治療，而且對于更加美觀和諧的修復體追求和期望正在逐漸增加。微笑是唇、齦和牙齒三者健康、美、和諧的統一。

本例患者在就診時提出要求重新修復改善前牙美觀的同時，希盟改善“露齦笑”，這也反映出患者對前牙美學修復的要求不斷提高。

牙冠延長術

改善“露齦笑”是患者主要要求之一。根據莫納科等人在2004 年以病因病理標準并結合臨床治療方案對“露齦笑”的分類,該患者既有膜齦聯合到游離齦的距離過大，又存在上頜骨前突，屬于牙齦和骨性原因兼備的混合型“露齦笑”。對此，一般采用外科正頜手術和牙齒正畸治療的方法加以解決，然后通過前牙的修復實現治療目的。

根據患者愿望，經過治療前的影像學檢查和模型分析后認為露齦笑的原因為：①上頜骨相對較前突，并且上前牙唇側骨板肥厚，上前牙的臨床冠相對偏唇側；②上前牙附著齦較寬、較厚，使得治療前的上一前牙有下垂趨勢，在微笑時上頜牙齒以及牙齦暴露明顯。

通過牙冠延長術可以消除部分上述“露齦”的因素，使得上頜前牙齦緣的位置較手術前內收和上移，結合手術后的牙冠改形等修復治療可以明顯改善“露齦笑”。在患者知情同意的情況下，本病例通過實施上前牙美學牙冠延長術結合前牙修復來改“露齦笑”，取得十分理想的效果，說明在牙槽突范圍內的牙周手術結合修復技術也是解決“露齦笑”的有效手段之一。

冠根比

牙冠延長術必須考慮如何保持術牙合適的冠根比。冠根比并非僅僅是臨床牙冠和牙根的長度比值，其核心是牙周支持組織是否能夠提供足夠的三維附著以承擔臨床牙冠所承受的力量。因此，分析患牙冠根比的合適度需要充分考慮咬合關系、牙齒傾斜度等影響牙齒受力的因素，并結合患牙的牙周附者狀況進行綜合判斷。本例患者上前牙術前因牙周炎等因素已有牙槽骨吸收，再行降低牙槽骨高度的牙冠延長術顯然不利于獲得牙周組織的三維附著。因此在術中對于垂直向骨高度的改變應盡量精確、保守，以保持附著的基本穩定。同時在牙周手術后的修復中通過磨除一定距離上前牙切端部分，縮短臨床冠長度，以蕞終保持相對合適的冠根比。結合牙體預備時調整牙長軸唇傾度，改善覆牙合覆蓋關系，客觀上改善臨床冠的受力負荷，有利于牙周長期健康。在此類牙周、修復聯合治療的患者中，維護和保持相對合適的冠根比，以適應口腔內患牙的特定受力環境，是臨床醫師必須要考慮的問題。

齦乳頭與“黑三角”

由于齦乳頭退縮造成前牙齦外展隙出現空隙，形成了所謂的“黑三角”現象，這是影響前牙美學的一個重要因素。本病例采用了牙齦乳頭的誘導成形技術，由于上頜切牙的臨床冠切緣寬于頸部達1/3，接觸點偏向冠方，且長、寬的比例不協調；此外，由于患者原有牙周病的影響，術中發現鄰間骨高度不足，加之牙冠延長術后牙頸部根向縮窄和上頜齦緣線上移，黑三角的出現似乎難免。但是文獻中有報道，維持正常齦乳頭的必要條件是牙齒之間的接觸點和牙槽嵴頂之間的距離不超過5 mm。本病例中采取術中盡量保留鄰間骨高度，在術后的開始階段雖然牙齦乳頭缺陷，但是術后通過制作臨時冠有意上移接觸點，縮窄頸外展隙，引導齦乳頭的再生。經過近半年定期復查，不斷調整臨時冠邊緣高度來刺激誘導齦乳頭，達到預期的齦乳頭成形目的，蕞終修復體不但改變了牙齒的長寬比例和外形色澤，同時縮窄了頸外展隙，從而避免了黑三角的出現，達到比較理想的修復效果。

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