應用Chu美學標尺的牙冠延長術一例
美觀的微笑是美和健康的重要標志，很多因素共同決定了微笑的整體美觀性，其中與齦.牙復合體相關的“紅白美學”是影響微笑的蕞主要因素之一。然而，在其所決定的美學范疇內有一類患者表現(xiàn)為牙冠短小及露齦笑，對微笑美觀具有不同程度的影響。
牙冠延長術主要用于解決涉及前牙區(qū)的美學問題，例如：被動萌出延遲導致的臨床牙冠過短及露齦笑、修復體邊緣破壞生物學寬度導致的牙齦炎癥等j為滿足患者對微笑美觀的精確要求.常需要對美學牙冠延長術的效果進行預測和評價，例如：使用診斷蠟型或數(shù)碼影像進行術前分析。然而在手術操作過程中，往往缺乏標準的測量工具指導操作，從而影響術后效果。
2007年，Chu發(fā)明的Chu美學標尺（Chu’s Aesthetic Gauges，Hu-Friedy Inc，Chicago，IL）為精準建立美觀、穩(wěn)定和健康的齦.牙復合體提供了參考1 21。Chu美學標尺包括：比例測量尺（proportion gauge）、深度測量尺（sounding gauge）及冠延長測量尺（crown lengthening gauge），四川大學華西口腔醫(yī)學院牙周科接診了1例要求解決露齦笑的典型病例，應用Chu美學標尺對該患者進行了牙冠延長術，現(xiàn)報道如下。
病例摘要
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1.病例資料：
患者女性，24歲.因“牙齦肥厚，露齦笑，影響美觀”于四川大學華西口腔醫(yī)學院牙周科就診：患者否認夜磨牙、口呼吸等不良口腔習慣。
口外檢查：患者面部對稱，面高度中下1/3相等，唇高度20mm，唇厚度在正常范圍內。但該患者笑線位置較高（圖1）。口內檢查：全牙列，整齊，覆牙合覆蓋均正常；咬合關系正常，未見明顯的前伸及側方牙合干擾；患者黏膜色澤及質地均正常，未見明顯異常改變；唇頰系帶附著位置正常；前牙牙冠短小，覆蓋牙冠的牙齦較厚，外形異常（圖2）；患者口腔衛(wèi)生良好，全口探診深度均在3mm以內，未探及附著喪失，全口探診出血（bleeding?on?probing，BOP）陽性位點<10%；根尖x線片未見牙槽骨吸收，前牙冠根比例均在正常范圍內。
2.診斷：
33被動萌出異常（altered passive eruption，APE）。
3.治療：
應用Chu美學標尺進行地的美學牙冠延長術：具體治療過程見圖3~14。術前常規(guī)消毒、鋪巾、33區(qū)域局部浸潤麻醉；先用深度測量尺初步探查牙槽嵴頂?shù)奈恢眉捌渑c牙齦及釉質牙骨質界（cementum-enamel?junction，CEJ）的關系，可見牙齦緣至牙槽嵴頂?shù)木嚯x在正常范圍內（齦像正中處為3mm，齦緣乳頭處為5mm），但是被動萌出異常導致的牙齦增生明顯，初步確定術中需去除的骨量約2mm；再應用比例測量尺確定齦緣位置，原理是短臂上的刻度值是長臂同一顏色刻度值的78%，同時確定齦緣高點，即牙齦扇貝狀外觀的頂點，反映牙體長軸的方向（中切牙齦緣高點位于牙體長軸偏遠中平均1mm的位置，側切牙齦緣高點位于牙體長軸稍偏遠中平均0.4mm的位置，尖牙齦緣高點則與牙體長軸重疊）（圖3）。
隨后確定齦緣弧度，確定標準主要包括2點：①齦緣高點，如上文所述；②前牙整體齦緣高度的關系。即中線兩側同名牙的齦緣高度應對稱，中切牙和尖牙的齦緣高度相等，側切牙則短1～2mm。按照所定的齦緣弧度在其根方2mm處向冠方切齦，修整牙齦邊緣（圖4）。切齦成形術完成后應用比例測量尺再次確定齦緣位置。翻開全厚瓣，見牙槽嵴頂距離CEJ近1mm。同時可見牙槽骨邊緣不整齊，牙槽骨唇側可見骨突（圖5）。
用美學標尺的冠延長測量尺確定牙槽嵴頂?shù)霓┘盐恢谩Ｒ灾星醒罏槔l緣的高度位于短臂上的紅色外緣，則牙槽嵴頂?shù)恼_位置則應在長臂上的紅色外緣；側切牙及尖牙以同樣的原理確定（圖6）。
用高速球鉆降低牙槽嵴頂高度并修整牙槽骨外形。骨修整后復位齦瓣，再次應用測量尺核對齦-骨位置準確（圖7）。該患者牙周生物型為厚型，故在術中修剪齦瓣內側，減小牙齦厚度（圖8）。齦瓣復位后“8字”間斷縫合（圖9）。術后再次應用比例測量尺確定牙冠比例及齦緣位置的準確性（圖10）。
術后1周拆線，術區(qū)愈合良好（圖11）。術后1個月復查時口內像見圖12，可見牙齦無紅腫，齦乳頭外形尚未完全恢復。術后3個月隨訪時牙齦組織改建基本穩(wěn)定，微笑時較美觀，患者滿意（圖13）。
分析和討論
本例患者在初診時明確表示了對美觀的強烈需求，臨床上對此類患者應進行詳盡的術前檢查和美學評估，分析造成露齦笑的原因，從而制定準確的治療方案并進行充分的術前醫(yī)患溝通，評估該方案是否能達到患者的預期要求，從而避免治療失敗及可能的風險。
根據(jù)病因、病理標準并結合臨床治療方案，露齦笑可分為牙齦型露齦笑、肌肉型露齦笑、骨型露齦笑和混合型露齦笑。其中骨型和肌肉型露齦笑常需應用正畸聯(lián)合正頜手術或改善唇肌肌力的方法解決。而被動萌出異常導致的牙齦型露齦笑是美學牙冠延長術的適應證，治療效果較肯定。
通過對本例患者的詳細檢查：未發(fā)現(xiàn)面部對稱性、面高度、唇高度和厚度的異常，僅表現(xiàn)為自然微笑時露齦超過2mm。口內檢查可見齦緣位于解剖牙冠冠方且遠離CEJ，結合x線片進行綜合評估，判斷該患者為單純被動萌出延遲致軟組織根方遷移障礙，從而導致牙冠短及露齦笑，并無骨性及功能性問題。因此，可選用牙冠延長術解決患者露齦笑的問題。
傳統(tǒng)的牙冠延長術常在術前結合診斷蠟型制作美學導板，作為術中齦緣位置的參照，并根據(jù)齦緣位置及生物學寬度確定牙槽嵴頂?shù)奈恢谩＿@種方法相對費時，且作為參照標準的主觀性較強，術中操作便利度較低，削弱了手術的精確性。
應用Chu美學標尺可準確評估牙齒大小、測量牙齒及軟硬組織關系，評判術中異常關系的矯正效果等，為美學牙冠延長術提供了標準化的測量手段，有效增加了手術效果的可預測性和穩(wěn)定性。
為獲得理想的牙齦外形，還應在手術過程中考慮到其他美學因素，例如齦緣高點、齦緣弧度等。此外，術中還應避免忽略牙槽骨外形及厚度、牙周生物型、附著齦寬度、齦乳頭形態(tài)等問題。例如：厚牙周生物型往往伴有厚型牙槽骨，翻瓣后常可見到骨突及外生骨疣，對此類患者還應進行牙槽骨外形及牙齦厚度的修整，以減少術后軟組織再次冠向復位的風險。針對牙周生物型為薄型的患者，手術時應格外小心操作。
有研究顯示：角化齦厚度<1mm時，翻瓣術后發(fā)生牙齦退縮的風險顯著增加。因此，針對此類患者除在進行軟硬組織修整時把握適度的原則外，齦瓣縫合時還應考慮適量地冠向復位。附著齦的寬度對牙冠延長術的術式同樣具有影響。如果附著齦的量充足（膜齦聯(lián)合位于牙槽嵴頂根方），則選用單純切齦成形的方法去除多余的軟組織量，反之，若附著齦的量不充足（膜齦聯(lián)合位于CEJ水平），為防止術后角化齦不足對牙周健康的影響，則不宜切除牙齦，應利用根向復位術解決。
另外，為盡量保存齦乳頭的外形、防止形成黑三角，應在術中保證骨修整后鄰面牙槽嵴頂距鄰面的接觸點≤5mm。牙冠延長術后6個月可能出現(xiàn)牙齦軟組織冠向增生的復發(fā)，復發(fā)時間與牙冠延長術后組織愈合的時間有關。
形成新結合上皮約需要2周，其下方的結締組織和骨重建的完成則需要更長時間。一般認為，術后牙周組織達到臨床愈合需6.8周，而組織完全改建并達到蕞終的穩(wěn)定狀態(tài)則需6—12個月。因此，在患者實行美學牙冠延長術后的1年甚至更長的時間，需進行定期的臨床隨訪，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，使患者獲得長期美觀且穩(wěn)定的效果。
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