玻尿酸注射后遲發不良反應的原因及處理預防
PART 1. 概述
透明質酸填充劑注射后遲發不良反應可表現為：
注射后超過1個月，填充部位出現單一或多發的紅腫、皮下結節、硬塊，局部有張力增加，且伴炎癥反應。患者可有脹痛感，可為一過性，也可見反復發作或有規律地間隔發作；
發生部位多為柔軟或表淺部位，如嘴唇、“木偶紋”處以及眶周、鼻唇溝、額部等皮下表淺部位，也可見于張力較大的部位，如下頦、鼻背等。
發生時間多為透明質酸填充劑注射后的1～12個月，也有更長時間的。
此外，還有一些特點值得關注，例如：出現前可有“觸發事件”，如感冒發燒、氣候變遷、熬夜勞累、月經期、口腔科治療后以及吃了某種特定食物等；發病率似有季節性差異，秋冬季發生率略高；雖然不同品牌的產品均可觀察到，但有時集中出現在某醫院的某個時間段，或某產品的某批次。
PART 2. 病因學分析采用微生物發酵法生產的產品，其發生率小于動物源性提取法生產產品的發生率。
目前對于填充劑的遲發不良反應存在兩種不同的假說，并得到了部分驗證。
1、免疫介導的炎癥反應：?
填充劑產品中含有的外源性抗原，可在“觸發事件”的影響下，反復刺激免疫系統，引起炎性細胞浸潤，并分化出巨噬細胞，蕞終可形成填充物周圍的異物巨細胞聚集和纖維囊包裹（即肉芽腫）。
2、生物膜理論:?
注射后，透明質酸填充劑（尤其是長效型產品和團塊狀堆積注射時）可被覆由細菌形成的生物膜，呈慢性感染狀態，生物膜的群落效應使其可分泌單一細菌不能分泌的物質，可有效抵抗機體免疫和抗生素，在機體免疫力低時出現急性炎癥發作。
目前對于透明質酸填充劑注射后的遲發不良反應，還缺乏相關的權威診斷標準，暫時總結如下：
(1)透明質酸填充劑注射后1～12個月甚至更長時間，在填充部位出現的單一或多發的紅腫、皮下結節、硬塊，局部有張力增加，且伴炎癥反應。
(2)病理檢查可見炎性細胞浸潤，甚至可見異物肉芽腫結構。
(3)部分患者可出現血漿C反應蛋白、IgE水平增高。
(4)CT、MRI等影像學檢查可見局部有異常包塊并排除骨質增生因素。
(5)部分患者為過敏體質，或在遲發不良反應前有“觸發事件”。
需與如下情況相鑒別：
(1)透明質酸材料的吸水腫脹：注射后2～3天內發生，通常1周內自然消退。
(2)填充劑移位堆積：填充劑可通過疏松的組織間隙移位，移位方向存在壓力差或重力作用，與注射層次和劑量有關。
(3)感染性炎癥：局部紅腫熱痛，可伴有波動感，穿刺抽吸可見膿液。
(4)過敏反應：常于注射后24～72h內出現，可出現紅腫、硬結和皮疹，使用抗過敏藥物及口服激素類藥物有效。
(5)普通結節：常于過淺注射后的幾周內出現，體積變化小，質硬不紅，病灶內注射激素類藥物無效，常需手術切除。
(6)骨質異常增生：CT檢查可見異常增生的骨組織。
PART 4. 預防措施建議采取的預防措施包括：
(1)詳細詢問病史，避免在求美者月經期、感冒期、過敏癥狀發作期、服用免疫抑制劑期、面部感染期進行注射。
(2)術前應全面部卸妝、潔面，使用碘伏/洗必泰等消毒劑行全面部消毒，應使用無菌（無粉）手套，嚴格無菌操作，減少反復穿刺，避免不同產品混合使用。
(3)單點注射劑量不可過大，避免過淺注射和注射后團塊堆積狀。
(4)術后24h內避免化妝及接觸污染物。
PART 5. 處理建議對透明質酸填充劑注射后遲發不良反應的處理建議，見下圖：
在處理這類不良反應時需要注意以下事項：
(1)第1次出現遲發不良反應時，可采用口服糖皮質激素等保守治療，部分患者此后不再出現。第1次出現時的建議治療方案為：口服強的松片劑3天，5~6片/天（5 mg/片），如患者伴隨發熱、血漿白細胞升高、C反應蛋白升高可同時口服抗生素治療，如喹諾酮類、頭孢類、大環內酯類。當第2次或多次出現時，則應在控制癥狀后，積極溶解或吸除填充劑，避免發展成肉芽腫后，只能通過手術去除而影響美觀。
(2)使用透明質酸溶解酶時為了充分溶解，可根據需要反復溶解或增加劑量，如用200～300U透明質酸酶溶解1ml透明質酸填充劑，且使用前應做皮試。
(3)伴隨炎癥感染時，應積極治療，但應避免在感染病灶內注射透明質酸酶或糖皮質激素類藥物，以免引起感染擴散或加重。
(4)曾經出現過遲發不良反應并不是今后再次注射填充的禁忌證，但建議再次注射的時間應在痊愈后6個月以上。
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