玻尿酸注射后遲發(fā)不良反應(yīng)的原因與處理預(yù)防

PART 1. 概述

透明質(zhì)酸填充劑注射后遲發(fā)不良反應(yīng)可表現(xiàn)為：

注射后超過1個(gè)月，填充部位出現(xiàn)單一或多發(fā)的紅腫、皮下結(jié)節(jié)、硬塊，局部有張力增加，且伴炎癥反應(yīng)。患者可有脹痛感，可為一過性，也可見反復(fù)發(fā)作或有規(guī)律地間隔發(fā)作；

發(fā)生部位多為柔軟或表淺部位，如嘴唇、“木偶紋”處以及眶周、鼻唇溝、額部等皮下表淺部位，也可見于張力較大的部位，如下頦、鼻背等。

發(fā)生時(shí)間多為透明質(zhì)酸填充劑注射后的1～12個(gè)月，也有更長時(shí)間的。

此外，還有一些特點(diǎn)值得關(guān)注，例如：出現(xiàn)前可有“觸發(fā)事件”，如感冒發(fā)燒、氣候變遷、熬夜勞累、月經(jīng)期、口腔科治療后以及吃了某種特定食物等；發(fā)病率似有季節(jié)性差異，秋冬季發(fā)生率略高；雖然不同品牌的產(chǎn)品均可觀察到，但有時(shí)集中出現(xiàn)在某醫(yī)院的某個(gè)時(shí)間段，或某產(chǎn)品的某批次。

PART 2. 病因?qū)W分析

采用微生物發(fā)酵法生產(chǎn)的產(chǎn)品，其發(fā)生率小于動(dòng)物源性提取法生產(chǎn)產(chǎn)品的發(fā)生率。

目前對于填充劑的遲發(fā)不良反應(yīng)存在兩種不同的假說，并得到了部分驗(yàn)證。

1、免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)：?

填充劑產(chǎn)品中含有的外源性抗原，可在“觸發(fā)事件”的影響下，反復(fù)刺激免疫系統(tǒng)，引起炎性細(xì)胞浸潤，并分化出巨噬細(xì)胞，蕞終可形成填充物周圍的異物巨細(xì)胞聚集和纖維囊包裹（即肉芽腫）。

2、生物膜理論:?

注射后，透明質(zhì)酸填充劑（尤其是長效型產(chǎn)品和團(tuán)塊狀堆積注射時(shí)）可被覆由細(xì)菌形成的生物膜，呈慢性感染狀態(tài)，生物膜的群落效應(yīng)使其可分泌單一細(xì)菌不能分泌的物質(zhì)，可有效抵抗機(jī)體免疫和抗生素，在機(jī)體免疫力低時(shí)出現(xiàn)急性炎癥發(fā)作。

PART 3.診斷/鑒別診斷

目前對于透明質(zhì)酸填充劑注射后的遲發(fā)不良反應(yīng)，還缺乏相關(guān)的權(quán)威診斷標(biāo)準(zhǔn)，暫時(shí)總結(jié)如下：

(1)透明質(zhì)酸填充劑注射后1～12個(gè)月甚至更長時(shí)間，在填充部位出現(xiàn)的單一或多發(fā)的紅腫、皮下結(jié)節(jié)、硬塊，局部有張力增加，且伴炎癥反應(yīng)。

(2)病理檢查可見炎性細(xì)胞浸潤，甚至可見異物肉芽腫結(jié)構(gòu)。

(3)部分患者可出現(xiàn)血漿C反應(yīng)蛋白、IgE水平增高。

(4)CT、MRI等影像學(xué)檢查可見局部有異常包塊并排除骨質(zhì)增生因素。

(5)部分患者為過敏體質(zhì)，或在遲發(fā)不良反應(yīng)前有“觸發(fā)事件”。

需與如下情況相鑒別：

(1)透明質(zhì)酸材料的吸水腫脹：注射后2～3天內(nèi)發(fā)生，通常1周內(nèi)自然消退。

(2)填充劑移位堆積：填充劑可通過疏松的組織間隙移位，移位方向存在壓力差或重力作用，與注射層次和劑量有關(guān)。

(3)感染性炎癥：局部紅腫熱痛，可伴有波動(dòng)感，穿刺抽吸可見膿液。

(4)過敏反應(yīng)：常于注射后24～72h內(nèi)出現(xiàn)，可出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)和皮疹，使用抗過敏藥物及口服激素類藥物有效。

(5)普通結(jié)節(jié)：常于過淺注射后的幾周內(nèi)出現(xiàn)，體積變化小，質(zhì)硬不紅，病灶內(nèi)注射激素類藥物無效，常需手術(shù)切除。

(6)骨質(zhì)異常增生：CT檢查可見異常增生的骨組織。

PART 4. 預(yù)防措施

建議采取的預(yù)防措施包括：

(1)詳細(xì)詢問病史，避免在求美者月經(jīng)期、感冒期、過敏癥狀發(fā)作期、服用免疫抑制劑期、面部感染期進(jìn)行注射。

(2)術(shù)前應(yīng)全面部卸妝、潔面，使用碘伏/洗必泰等消毒劑行全面部消毒，應(yīng)使用無菌（無粉）手套，嚴(yán)格無菌操作，減少反復(fù)穿刺，避免不同產(chǎn)品混合使用。

(3)單點(diǎn)注射劑量不可過大，避免過淺注射和注射后團(tuán)塊堆積狀。

(4)術(shù)后24h內(nèi)避免化妝及接觸污染物。

PART 5. 處理建議

對透明質(zhì)酸填充劑注射后遲發(fā)不良反應(yīng)的處理建議，見下圖：

在處理這類不良反應(yīng)時(shí)需要注意以下事項(xiàng)：

(1)第1次出現(xiàn)遲發(fā)不良反應(yīng)時(shí)，可采用口服糖皮質(zhì)激素等保守治療，部分患者此后不再出現(xiàn)。第1次出現(xiàn)時(shí)的建議治療方案為：口服強(qiáng)的松片劑3天，5~6片/天（5 mg/片），如患者伴隨發(fā)熱、血漿白細(xì)胞升高、C反應(yīng)蛋白升高可同時(shí)口服抗生素治療，如喹諾酮類、頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類。當(dāng)?shù)?次或多次出現(xiàn)時(shí)，則應(yīng)在控制癥狀后，積極溶解或吸除填充劑，避免發(fā)展成肉芽腫后，只能通過手術(shù)去除而影響美觀。

(2)使用透明質(zhì)酸溶解酶時(shí)為了充分溶解，可根據(jù)需要反復(fù)溶解或增加劑量，如用200～300U透明質(zhì)酸酶溶解1ml透明質(zhì)酸填充劑，且使用前應(yīng)做皮試。

(3)伴隨炎癥感染時(shí)，應(yīng)積極治療，但應(yīng)避免在感染病灶內(nèi)注射透明質(zhì)酸酶或糖皮質(zhì)激素類藥物，以免引起感染擴(kuò)散或加重。

(4)曾經(jīng)出現(xiàn)過遲發(fā)不良反應(yīng)并不是今后再次注射填充的禁忌證，但建議再次注射的時(shí)間應(yīng)在痊愈后6個(gè)月以上。

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