「第91期-專家會客廳」黃褐斑研究新進展(三)黃褐斑的光電治療新進展——主持人:周炳榮 博士
我們首先來看光電治療在目前黃褐斑治療中的地位。
2017年發表于國際婦女皮膚病雜志的一篇綜述，提到了目前黃褐斑的多種療法。并分成一線、二線、三線和四線療法。
其中，我們看到光電治療僅僅處于第三線治療和第四線治療。也就說，目前主流研究認為光電治療暫時還不是黃褐斑的首先選擇。只有在去除黃褐斑的誘因，使用脫色劑或者化學剝脫療法等無效的情況下，才會考慮使用光電治療。其中光電治療中首先選擇的還是非剝脫點陣激光。按照波長可以分成多種，如我們常用的1927nm、1550nm、1540nm、1440nm非剝脫點陣激光均可以使用。第四線選擇是，可以使用強脈沖光和調Q激光進行治療。
除綜述中提到的光電治療外。我們在實際臨床工作中，可以用于黃褐斑的激光還包括：皮秒激光和染料脈沖激光。如何合理使用好這些已有的光電治療手段？并清晰認識到這些光電治療在黃褐斑治療中的地位？我翻閱了發表于2017年的英文文獻，并篩選出13篇論文，與大家共享研讀心得體會。
01
低能量調Q1064nm
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第壹部分，我們來看一組單用激光來治療黃褐斑的文獻。第壹篇是來自日本Kaminaka等人發表于皮膚外科學雜志的論文。
在臨床中，已經有很多關于大光斑低能量調Q1064nm激光治療黃褐斑的研究報道，這篇論文同樣使用大光斑低能量調Q1064nm激光治療22例黃褐斑和日光性黑子患者。使用的激光參數應該來說還是相對比較常規。在治療停止時研究者確認，50%的黃褐斑患者獲得大于50%的病情改善率。在停止治療后6月隨訪，復發率為16.7%。
這篇論文的一個亮點在于，在治療前后，作者對黃褐斑皮疹進行病理分析，發現皮疹紅斑指數、血管活性和肥大細胞數量與治療有效率呈現負相關。也就提示了我們，如果在臨床上看到皮疹偏紅，血管明顯擴張，有炎癥反應者，使用這種激光的療效可能并不十分理想，同時也要注意這種治療還是有一定復發率的。
02
雙脈沖調Q1064nm
調Q激光治療黃褐斑可能導致炎癥后色沉、點狀色素脫失、痤瘡樣發疹等不良反應，尤其是點狀色素脫失持續時間很長，治療困難，可能和脈沖瞬間能量過大有關。那么目前出現了一種新型PTP雙脈沖調Q激光，相當于將原本瞬間釋放的調Q脈沖分為兩個子脈沖，這樣皮膚瞬間收到的能量就沒有那么強烈，造成點狀色素脫失和其他不良反應的可能性大大減少，理論上來講，使用這種激光治療黃褐斑的安全性更高。
韓國Jang HW等人使用雙脈沖調Q1064nm激光治療28例黃褐斑患者。這篇論文中作者采用的是半臉對照研究方法。一側面部使用PTP雙脈沖模式，另一側面部使用傳統單脈沖模式，治療8次后，評估療效以及不良反應發現：兩種方法治療黃褐斑療效相當，但是雙脈沖模式激光術后紅斑時間更短，疼痛更輕。提示了使用這種模式的不良反應有可能更輕。
03
短脈寬755nm
長脈沖755nm激光通常用于脫毛，毫秒級的（0.25–0.3 ms）755或1064激光也可以用于淡斑。根據激光治療原理，短脈寬激光擊打組織，與納米和皮秒激光相比，可能有更多一部分熱能可以傳遞到周圍組織，引起膠原的合成，真皮組織膠原重塑。
目前有一部分的觀點認為，黃褐斑也是一種皮膚老化的表現，那么短脈寬755nm激光的熱刺激效應，造成的真皮重塑可能導致有助于黃褐斑的治療，并減少黃褐斑的復發。此外，755 nm波長可以被氧合血紅蛋白所吸收，在治療色素的同時，可針對黃褐斑的血管成分，提高臨床改善率。
臺灣Cheng CY等人使用短脈寬755nm激光治療23例黃褐斑患者，發現在治療四次后1月，色斑評分改善30.3%。隨訪三個月，發現僅有輕度復發率。其中這種激光治療對前額部位的黃褐斑效果要優于面頰部黃褐斑。這點發現和我們在臨床上使用其他光電治療相類似，前額的黃褐斑療效都是相對較好的。
04
皮秒755nm
使用皮秒激光治療色素性皮膚病，是近年來比較熱門的話題。皮秒激光的脈寬在300-750ps，脈寬比納秒激光短，這樣可以在更短的時間內釋放出更大的能量脈沖，而熱弛豫時間更短，對周圍組織的熱損傷較小。
在皮秒激光下，激光誘導的光聲爆破作用比納秒激光更強，導致黑素顆粒的破壞更為細碎，有一個很形象的比喻：黑素顆粒在治療前像巖石一樣，經過納米激光擊打后，呈現鵝卵石樣改變，皮秒激光擊打后呈現細沙樣改變，這樣更有利于細胞和機體代謝這些黑素顆粒。
韓國Lee YJ等人使用皮秒755nm激光治療兩例黃褐斑患者，這兩位患者均是既往對大光斑低能量調q Nd-yag激光治療反應不佳者。在皮秒治療后均獲得良好療效：左上圖患者中度改善，左下圖患者顯著改善。在這個病例報告中，作者還使用腹部皮膚作為研究模型，研究了幾種臨床常用的激光對皮膚組織和色素顆粒的影響。
他們對比了皮秒755nm，調Q 532nm和調Q1064nm的激光，這些都是我們臨床上用來治療色素性皮膚病的激光。他們的結果發現應該和臨床上我們的體會是差不多的，在激光照射后4小時，這三種激光中，對表皮細胞損傷蕞小的是皮秒755nm。那么在減少色素顆粒方面呢，皮秒755nm和調Q 1064nm激光的效果差不多，都比調Q 532nm要好一點。
05
皮秒1064nm點陣模式
泰國Chalermchai T等人使用了皮秒1064nm激光的點陣模式，來治療33例真皮型和混合型黃褐斑患者。
同樣這篇論文使用了半臉對照研究模式，對比了外用氫醌和激光的療效。結果發現在治療3次后，激光側的療效還是優于外用藥物的一側的。但是這個文章的主要缺點是沒有長時間的隨訪，具體激光后的復發率以及療效持續時間我們不得而知。
此外，皮秒點陣模式下，局部能量密度比大光斑皮秒模式下通常要更大，需要注意多次治療后的不良反應問題。總之，皮秒激光的問世時間目前尚不長，很多臨床適應征有待于更多案例和時間的總結。黃褐斑作為這個技術的主攻方向，相對傳統的Q開關激光的優勢有多大還需要進一步的觀察研究。
06
皮秒1064+595nm
第二部分，我總結了一些激光聯合治療黃褐斑。韓國Choi YJ等人使用新型皮秒激光治療38例黃褐斑患者。他們使用的皮秒儀器可以發射波長分別為1064nm和595nm的皮秒激光。
為什么加用皮秒595激光呢？這種雙波長皮秒激光的使用，作者本意其實是想利用595對氧和血紅蛋白的作用，減少血管和炎癥反應對黃褐斑促進作用，減少復發。
結果發現，在在5次治療后2周，激光側明顯較對照側MASI評分降低，但是在4周、8周和12周的隨訪中，兩側并無明顯統計學差異。我想可能是由于皮秒的熱弛豫時間太短，可能對血紅蛋白和血管內皮細胞的作用太弱，所以沒有發揮預想中的作用，臨床效果不佳也許與這個因素相關。
07
PDL+非剝脫點陣1927nm
美國Geddes ER等人使用染料脈沖激光PDL聯合非剝脫點陣激光治療11例血管優勢型黃褐斑患者。我非常贊同國內何黎教授提出的黃褐斑新分型，確實是存在不少伴有明顯血管增生的黃褐斑患者，可以歸類為血管優勢型黃褐斑。
血管因素和炎癥因子在這類黃褐斑的發生機制中發揮了一定作用。所以針對這類型的黃褐斑患者，應該兼顧多方面的因素來治療。對血管治療效果較好的激光，我們臨床上用得較多的還是PDL。這里的美國研究者對這11例患者的療效進行總結發現，聯合治療血管PDL進行治療后，在改善黃褐斑的同時，面部紅斑亦有明顯改善。近半數以上的患者黃褐斑改善率超過50%。這一研究結果為這種復雜難治性黃褐斑案例提供了一種新的治療方案和思路，可供借鑒。
08
1064nm+點陣餌激光
對于頑固性的黃褐斑，點陣激光和調q激光都是蕞常用來治療黃褐斑的兩種激光，但是很少有人聯用，這篇來自伊朗的研究者探討了使用調Q1064nm激光聯合點陣鉺激光治療21例黃褐斑。他們發現調Q1064nm激光+點陣鉺激光治療后在減輕色斑方面，顯著優于單用點陣鉺激光。
此外，點陣鉺激光治療后面部紅斑反應甚于聯合治療。提示了兩種激光聯合使用，可以減少不良反應，增加療效。值得注意的是，伊朗患者的皮膚型別是II/III型居多，比我們中國人的大部分膚色要淺，我們在實際操作過程中，要慎重評估患者的情況，盡量避免使用剝脫性點陣激光治療黃褐斑，在更多的情況下，盡量選擇非剝脫點陣激光。
09
點陣調Q694nm+IPL
這里的文獻是來自咱們來自中國醫科大學李遠宏教授團隊的憂秀研究成果。點陣調Q紅寶石激光用于治療黃褐斑已經有較多報道，它的靶色基還是黑素顆粒，和大光斑低能量調Q相比，它產生色減的可能性更低，安全性更高。
在三次點陣調Q紅寶石激光療程后，加上強光的聯合治療，是因為強光不僅可以淡斑，并且對血管和膠原也有作用，聯合治療可以改善黃褐斑的多個環節，提高黃褐斑的治療有效性，顯著減少復發率。我覺得是很好的聯合治療方案。
10
調Q1064nm+化學剝脫
此外，來自埃及的研究者，報道了大光斑低能量調Q激光聯合化學剝脫治療黃褐斑，他們的方案是調Q 1064nm激光和化學剝脫間隔進行，間隔期2周，共六次。結果是3次調Q激光+3次化學剝脫治療的治療效果與6次調Q激光類似。但6次調Q激光術后更易出現點狀色素減退。所以這種聯合治療可能有助于規避一些治療風險。
他們的亮點是對受試者治療前后的皮疹進行了病理檢測，發現了，無論是聯合治療，還是單激光組的皮疹治療前后色素顆粒均明顯減少，還有非常棒的發現就是減少了皮疹中巨噬細胞的數量。真皮中的色素顆粒大部分會被巨噬細胞吞噬，那么這種細胞數量的減少提示治療復發率有可能較低。
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調Q1064nm+微針導入
來自土耳其的研究者發現，調Q1064激光聯合微針導入維生素c治療黃褐斑比單純激光更為有效，他們的治療是這樣：在調Q激光后采用微針導入vit c。從文中的照片可以看出，聯合治療后，面部會出現明顯的紅腫。我個人認為，這樣的終點反應太劇烈了，對于膚色更深的患者需要慎重使用。我個人不推薦這兩種方法在一次治療中合并使用，如果要想嘗試這種聯合方案，可以像剛提到了李教授團隊的方案，在激光療程后一月進行微針導入治療，這樣安全性可能更好一點。
12
585nmLED燈
那么，在這里，我們來對黃褐斑的光電治療的未來發展進行展望。看到的文獻是自上海華山醫院的研究，我想至少是代表了黃褐斑未來治療的方向之一。
在我們的激光和光子治療中，我們既往更多使用了它們的光熱效應/光機械效應，那么對于光調效應的使用，還是或多或少地被我們忽視了。這里的研究發現了，585nm的LED激光照射通過誘導細胞自噬而增加黑素小體的降解，通過這樣的機制可以用來治療黃褐斑。
還有很重要的一方面，這樣的治療可以蕞大限度可以避免刺激黑素細胞，甚至避免在治療中誘導黑素細胞的凋亡，減少多次激光帶來的各種不良反應。我現在非常期待這種新型LED激光用于臨床的療效報道。
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