醫(yī)生講解如何做好一個簡單的“取髂骨術”
臨床上由于各種原因造成的骨缺損和融合，大多需要自體骨移植，而松質(zhì)骨除了需要更大的支撐強度外，可以滿足任何骨移植需求。不論細胞存活情況如何，松質(zhì)骨植骨的成骨愈合比皮質(zhì)骨快得多。髂骨移植是最常見的自體骨移植類型。可從髂嵴、髂前上棘或髂后棘取松質(zhì)骨或皮質(zhì)-松質(zhì)骨復合骨移植塊。
關鍵點：
1、沿髂前上棘向上至少需要保留3cm的髂骨，以避免損傷縫合線和腹股溝韌帶，減少應力性骨折的風險。
2、沿髂前上棘上方髂骨內(nèi)側骨膜下切開，可避免損傷股外側皮神經(jīng)。
3、臀上皮神經(jīng)在水平上最接近髂后上棘約6cm，其走向基本垂直于橫切口，醫(yī)源性損傷風險較大。后方獨立切口取髂骨，可選擇與髂嵴垂直的方向。
取髂骨植骨術是什么？
取髂骨植骨術是一種比較簡單的手術，作為一種取骨植骨的手段，在脊柱外科中得到了廣泛的應用，目前仍被認為是脊柱外科中植骨融合的重要手段，文獻報道的融合率約為92%。其主要風險一般在于對股外側皮神經(jīng)的損傷，以及術后取骨區(qū)疼痛或傷口感染的發(fā)生。對于年輕的外科醫(yī)生來說，如何在術后并發(fā)癥少的情況下獲得大量的骨量，是值得重視的。
自體骨移植術：文獻綜述與手術技術。
一般來說，髂骨可以簡單地舀取松質(zhì)骨或取帶皮質(zhì)的骨塊。仰臥位時可從前三分之一處取骨，俯臥位時可從后三分之一處取骨。但總的來說，從髂前側取骨量一般比后側小，約20-30ml。
前部取骨時，首先觸及髂前上棘并定位，在髂前上棘上方沿髂嵴方向做一個長約3-6cm的切口，依次切開皮膚和筋膜(注意保留筋膜的完整性，術后需嚴密縫合，避免腹股溝疝)。并沿肌纖維方向鈍性分離至髂嵴，髂嵴是許多肌肉的附著點，如果不需要三面皮質(zhì)骨，應 髂嵴是許多肌肉的附著點，如果不需要三面皮質(zhì)骨，應盡量少破壞肌肉附著點而保留。沿髂前上棘向上（如下圖所示）至少需要保留3cm的髂骨，以避免損傷縫合線和腹股溝韌帶，減少應力性骨折的風險。
緊貼髂骨外側面（取三面皮質(zhì)骨也需要剝離內(nèi)側面）用骨膜剝離子作骨膜下剝離，然后根據(jù)需要取出用骨刀或擺鋸將骨塊完整取出，若還需要額外松質(zhì)骨，可在髂前上棘上方5cm髂粗隆處取骨，此處松質(zhì)骨較為豐富，應用刮匙插入髂骨內(nèi)、外側骨皮質(zhì)骨板中間的骨松質(zhì)間隙中刮取松質(zhì)骨，最后應用骨蠟等止血材料止血并縫合，如有必要，可放置引流。
腹腔居于內(nèi)側，若無必要，不必分離髂骨內(nèi)板，以避免損傷髂腹下神經(jīng)，髂腹股溝神經(jīng)或股外側皮神經(jīng)等重要神經(jīng)血管。股外側皮神經(jīng)是感覺支，起自于第2，3腰神經(jīng)前支的后股，走行于腰大肌下方，然后環(huán)繞走行于髂肌前半部分之上直至髂前上棘。隨后在髂前上棘內(nèi)側，腹股溝韌帶下方外側出骨盆。股外側皮神經(jīng)通常在腹股溝韌帶下方、髂前上棘內(nèi)側2cm處經(jīng)過，如下圖所示。
一般而言，在髂前上棘上方沿髂骨內(nèi)側骨膜下剝離可以避免損傷股外側皮神經(jīng)。
如果需要補充松質(zhì)骨，可在髂前上棘上方5cm處，松質(zhì)骨豐富處取骨，用刮匙插入髂骨內(nèi)側和外側皮質(zhì)骨板之間的松質(zhì)空隙，刮取松質(zhì)骨，最后應用骨蠟等止血材料止血縫合，必要時可放置引流。
腹腔位于內(nèi)側，如無必要，不必分離髂內(nèi)板，以免損傷重要的神經(jīng)血管，如髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)或股外側皮神經(jīng)。股外側皮神經(jīng)是一個感覺支，它起源于腰神經(jīng)第2、3前支的股后，行至腰大肌下，然后在髂肌前半部上方繞行至髂前上棘。然后在髂前上棘內(nèi)側、腹股溝韌帶外側退出骨盆。股外側皮神經(jīng)通常在腹股溝韌帶下方、髂前上棘內(nèi)側2cm處通過，如下圖所示。
髂骨拔骨后急慢性疼痛的發(fā)生率達60%，而肋骨、腓骨拔骨后疼痛的發(fā)生率相對較低，但其拔骨量，尤其是松質(zhì)骨的拔骨量無法與髂骨拔骨相比。有研究認為，這種拔骨區(qū)疼痛的發(fā)生是由于局部肌肉從附著點剝離或損傷局部皮膚神經(jīng)所致，最大限度地避免肌肉剝離和保護神經(jīng)是避免術后疼痛的關鍵。此外，有學者提到局部持續(xù)注射麻醉藥物也是改善術后疼痛的有效方法。
自體骨移植應用于頸椎前路減壓術的情況：
本文比較了前路頸椎減壓術中抽取髂骨組和不抽取髂骨組患者的并發(fā)癥及術后生活質(zhì)量的改善情況。髂骨組(n=29)和無髂骨組(n=18)共47例，隨訪12個月以上，兩組均采用椎體間融合術，不同的是髂骨組應用的融合材料為左側髂骨組織，而無髂骨組的融合材料為合成骨替代物即磷酸三鈣導骨材料或人工椎間盤。
結果提示，髂骨組術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，拔骨區(qū)疼痛發(fā)生率為90%，其他并發(fā)癥如拔骨區(qū)傷口感染（7%）、腸穿孔（1例）、手術時間/住院時間較長、手術出血等，患者生活質(zhì)量（SF-36評分和頸椎改善問卷）明顯低于未拔髂骨組。作者認為，與其他骨移植材料相比，髂骨移植材料并沒有明顯的臨床優(yōu)勢，但導致患者術后拔骨區(qū)疼痛發(fā)生率非常高，生活質(zhì)量明顯降低，應應用其他骨移植材料替代髂骨，以避免這些不良反應。
腰椎融合術：BMP與髂骨移植的比較：
近年來，BMP(骨形態(tài)發(fā)生蛋白)作為一種促進融合的手段逐漸得到應用，并取得了良好的效果。BMP又稱骨形成蛋白，是一組結構相似的高度保守的功能蛋白，屬于TGF -β家族，包括BMP -1、BMP -2、BMP -3、BMP -4、BMP -5、BMP -6、BMP -7等亞型。BMP可刺激DNA合成和細胞復制，從而促進間質(zhì)細胞定向分化為成骨細胞。
2020年發(fā)表在《SPINE》上的一篇綜述比較了BMP與髂骨移植治療腰椎融合術的療效和安全性，包括20項隨機對照試驗（2185例患者）。BMP組的融合成功率明顯更高，ODI評分更好，并降低了再次手術的風險（BMP組的再次手術率是髂骨移植融合組的60%）。相關的手術并發(fā)癥，如術后感染等也沒有增加。作者推薦BMP，尤其是BMP-2作為腰椎融合的有效替代方案，鑒于BMP-7在一些文章中并未顯示出融合優(yōu)勢，故不推薦將其作為替代方案。
取髂骨植骨術的后記：
取骨后，骨膜與肌肉起點完全吻合，進行牢固的間斷縫合。術后出血有時過多，應避免使用明膠海綿或骨蠟止血。明膠海綿和骨蠟為異物，據(jù)說骨蠟可延緩骨質(zhì)愈合，而大量使用明膠海綿可引起無菌血漿滲出。據(jù)報道，微晶膠原蛋白能有效減少松質(zhì)骨出血，比凝血酶粉或浸漬凝血酶的明膠泡沫更有效。仔細消除死腔，負壓吸引24～48小時，可達到滿意的傷口處理效果。
讀完文章后，小編由衷的想告訴各位求美者，其實醫(yī)美整形行業(yè)內(nèi)的潛規(guī)則很多，真與假、專業(yè)與非專業(yè)真的要抉擇好！變美和毀容有可能就在一個決策之間…尤其是之前填充過不明注射物，更要謹慎！文章內(nèi)也不便多說…具體的事情，大家可以點擊“在線咨詢”，小編再和大家詳聊~
