微整形注射的基本操作：注射前準備！
一、注射手術室的配置
傳統意義上的手術室，以治病救人為首要目的，總給患者及家屬以“血淋淋”的畏懼感。
微創注射手術室的設置則更為人性化，在滿足明亮、無菌、便利的前提下，應當給求美者多一份的溫馨和輕松。在醫師和求美者都很放松的情況下，互相溝通，將每一例注射都做到精益求精（圖5.1）。
圖5.1注射手術室的配置
室內可擺放一些點綴性的小飾物，配備音箱，時時播放供患者放松的輕音樂，以制造一寧靜安詳的背景。熏香的使用也能增加安靜閑和的氣氛，有效減輕患者的緊張感。
二、術前準備（一）術前問診
1.詢問病史，排除禁忌證。
（1）絕對禁忌證
1）注射部位存在感染；
2）注射部位皮膚病發作期；
（2）相對禁忌證
1）心理不穩定者或有不切實際想法或期望者；
2）職業依賴面部表情者（如某些戲劇演員）；
3）神經肌肉異常癥患者（如重癥肌無力、Eaton-Lambert綜合征等）；
4）正在服用可能影響神經肌肉傳導和放大肉d素作用的藥物（如氨基糖苷類、青霉素、奎寧、鈣通道阻滯劑等）者；
5）懷孕或哺乳期婦女（肉d素屬于C類孕婦禁忌藥物，雖有相關病例報告顯示，肉d素注射對懷孕或胎兒未見不良影響，但仍應謹慎操作）；
6）18歲以下人士；
7）免疫增強（注射過胸腺肽、羊胎素等免疫調節劑半年內）或免疫低下的人士，長期應用激素人士（哮喘患者、過敏性疾病患者）；
8）對于皮膚病緩解期、皮膚松弛、皮膚較薄者、毛孔粗大者均應慎重對待。
2.如遇高血壓、易出血的患者，應提前告知術前術后服用維生素K各3天，使用抗凝劑的患者出血或血腫的危險性會升高。
3.不同的注射填充劑不能混合使用。注射過其他填充物再次注射非同類型產品時應慎重，一定要確保前次注射產物已充分吸收。
4.是否月經期、高血壓、服用避孕藥、阿司匹林、抵抗力差、喝酒及吸煙習慣、飲食習慣。治療前幾天，應避免喝酒，用藥，及暴露在極端的溫度或陽光、射線下。
5.注射后期望值的估計及心理矯正。
6.所有術前問診均應記錄到病歷中并要求患者簽字。
（二）術前攝影
1.拍攝角度及要求注射前后的相片對于注射前后的效果評估有著極其重要的意義，標準的對比圖包括患者的正面、左右45°側面、左右90°側面5張相片（圖5.2），必要時可再增加俯仰位相片（圖5.3）；根據治療部位的不同，還增加相應注射區的局部特寫照片，例如，在行眉間紋注射時，應增加眉區的局部靜態與動態特寫對比（圖5.4）。
術前拍照女性忌化妝，頭發應梳理整齊，男性術前理發、剃須，表情自然，儀態大方。
圖5.2標準的五角度攝影
圖5.3補充俯仰面（使用發夾防止頭發覆蓋）
圖5.4局部靜態與動態特寫
2.拍攝技巧45°
一般是拍攝難點所在，美容醫院常用的方法中在地板上標記45度線，讓患者在圓心中不動，攝影者沿圓周移動三角架進行拍攝。
但是，純45°一般難以精確定位，而且未必適用于每一例患者，因此使用患者的體表標志，自行設立一些定位標準往往更為實用，如拍攝面部45°斜位時，可以遠側外眼角邊緣消逝點作為定位的統一角度。
攝影室至少應有2.5m×4m大，才能保持患者和攝影者之間的距離，以便使用中等焦距的鏡頭來避免形變，天花板和墻壁應為白色。
一把穩定高度合適的椅子和一個調節好高度及距離的攝影三角架是必不可少的。
在大多專業的攝影室中，都使用人工光源，最好使用雙光源照明（圖5.5）。
圖5.5雙光源照明
在燈光處理上應力求簡單，不宜用多光，也應盡量避免用閃光燈從正面照。
盡可能使用碘鎢燈作為主光源，從側45°方向照射，并用另一輔助燈對陰影處進行補光，輔助光可使用白熾光，其亮度應弱于主光源，也可利用反光板。輔助光主要作用是對主光源造成的陰影部進行補光，使被攝者具有立體感。
閃光燈一般作為應急光源，由于其正面光，光線平淡，層次性差，僅在沒有其他合適光線條件下，不得已而使用。但目前很多民營醫院并不重視攝影室的建設，沒有較為專業的燈光條件，在有限的條件下，合理使用閃光燈來達到最佳的拍攝效果，也是個必備的技巧。
對于眼袋、皺紋等的拍攝，如果光線太強或使用閃光燈，易于將缺陷掩蓋，這種情況下應囑咐患者不動，將光圈開大，并適當延長曝光時間，在三角架的幫助下使用高ISO模式拍攝。在光線不足的情況下，使用這種方法拍攝會導致相片的噪點較多，但是對于反映患者的真實情況，還是有益的（圖5.6）。
圖5.6無閃光下皺紋的拍攝
（三）注射部位的術前準備
1.清潔面部皮膚，外涂表面麻醉劑（5%利多卡因軟膏）等待30~40分鐘，在麻醉劑表面覆蓋塑料薄膜，可有利于藥物的滲透與吸收（圖5.7，圖5.8）；對麻醉劑過敏者，可在注射部位冰敷5分鐘后直接注射。
圖5.7涂抹表面麻醉劑
圖5.8覆蓋塑料薄膜
2.洗凈表面麻醉劑，注射區域畫線（圖5.9）。
圖5.9注射區域畫線
3.患者平躺，術區碘伏消毒（圖5.10）范圍大者，應全面部消毒，并鋪無菌單。
圖5.10術區消毒
4.注射醫師消毒完手或戴好手套后，要盡量注意無菌操作，由助手打開產品外包裝，并協助傳遞注射器械，安裝或更換針頭（圖5.11~圖5.13）。
圖5.11助手上針
圖5.12旋緊固定
圖5.13拔出針帽
5.開始注射之前，輕輕從注射器向針頭擠壓出一小滴來確定針頭的通暢（圖5.14）。
圖5.14充盈針頭，確認通暢
三、術前麻醉在行肉d素注射和大多數填充注射時，只需局部冰敷或使用表面麻醉劑即可。
有些填充注射，如唇部、內眼角等較敏感部位的注射，或隆鼻、隆下頦等注射劑量較多，塑形操作時間較長的治療時，可對疼痛耐受較差的患者在注射區域內行神經阻滯麻醉或局部浸潤麻醉。
根據注射區域，在上、中、下面部注射時，可用含1/1000腎上腺素的2%利多卡因注射液，分別在眶上孔、眶下孔、頦孔行阻滯注射，每點注射量0.5~1ml（圖5.15）。
圖5.15面部區域阻滯注射點
（1）眶上孔：位于眶上緣內、中1/3交界處，距正中線約2.5cm，有分布于額部和上瞼的同名神經和血管通過，指尖按壓此處時可有明顯脹痛感。
（2）眶下孔：位于眶下緣中點下方約0.8cm處，恰對鼻尖至外眼角連線的中點處，經眶下管通往眼眶下壁，有眶下血管和神經走行，是行眶下神經阻滯的麻醉之處。
（3）頦孔：位于下頜第2前磨牙根下方，下頜體上、下緣連線的中點處，距正中線約2.5cm處，開口朝向后外上方，有須血管和神經通過，是頦神經阻滯麻醉之處。
眶上孔、眶下孔、頦孔常常位于瞳孔正中線上。
四、肉d素的配制及儲藏肉d素在使用前需要自行配制。
（一）試劑的選擇
1.生理鹽水 ? ?在使用30G及以上的針頭進行面部肉d素注射時，疼痛度較小，臨床上使用普通的生理鹽水進行配制最為便利，也最為常用。
2. 2%鹽酸利多卡因 ? ?有不少醫師偏愛使用2%鹽酸利多卡因注射液進行配制，認為可以顯著減輕注射時的疼痛。但由于在肉d素注射時的疼痛主要是在進針階段，以及注射藥物剛進入組織時的腫脹感，在這些階段，使用利多卡因組與生理鹽水組的疼痛度并沒有明顯區別，在注射完成后，利多卡因才能發揮局部浸潤麻醉作用，因此在散在的點位注射肉d素時，使用利多卡因進行配制和生理鹽水配制并沒有太大的差異。但在對于多汗癥等密集點位注射時，使用利多卡因可明顯減少疼痛度。
也有醫師竭力反對使用2%鹽酸利多卡因，認為其弱酸性會對肉d素進行一定程度的破壞。
3.0.9%苯甲基乙醇生理鹽水 ? ?國外有些專家則偏向于使用含防（0.9%苯甲基乙醇）的生理鹽水進行配制，并有研究結果表明，使用含防腐劑的生理鹽水配制能減少54%的注射疼痛，而不影響效果。
（二）藥物的配制及選擇
1.不同濃度的配制法 ? ? ?醫師們在配制肉d素時所用的鹽水量差別很大，每瓶制品鹽水量可從1ml到10ml，即配成100~10U/ml。
近年研究表明，在注射劑量相等的情況下，0.02~1U/ml的溶液在效果和作用上并無明顯差異，但低濃度（高稀釋度）的毒素更易彌散。
肉d素有多種配制方式（表5.1），使用傳統1ml注射器（圖5.16）進行注射時，以往多直接將100U的肉d素配成2ml或4ml注射液，這種方式在配制時較方便，但不方便計算使用量。
圖5.16普通1ml注射器
使用一個合理的稀釋度在臨床使用中保持一致性，把關注重點放在注射單位（U）上，而不是注射濃度與體積上是非常必要的，可以避免給藥混亂而造成的不足或過量。
為更方便在連續注射時計算注射量，Allergan公司推薦將100U的BOTOKS稀釋成2.5ml使用，在使用1ml注射器進行注射時，注射器上每0.05ml的標記點，即為2U；在使用40U（1ml）胰島素注射器（圖
5.17）進行注射時，注射單位量與注射器刻度相一致，更方便計量（圖5.18）。
圖5.17 ?40U（上）與30U（下）胰島素注射器
圖5.18不同注射器的刻度與肉d素單位讀數
若注射時使用更小的30U（1/3ml）胰島素注射器（圖5.18），可將100U配成1ml溶液，注射器上的數值標記也可直接對應BOTOKS的單位數，無需換算（實際為近似值，讀數的1U實為1.1111…U，但考慮到瓶壁、注射器管壁及針頭殘留的損失，這些誤差幾可忽略不計）。
2.關于濃度的建議 ? ?關于稀釋比例和注射容量，目前一直存在著爭議，尚無完全統一的標準，主要還是依照注射醫師的習慣偏好以及需注射的部位及單位量而定。在用于面部治療時，大多數醫師以1~3ml鹽水稀釋肉d素（100-33.33U/ml）。
一些醫師主張，使用濃度較高的溶液，以提升毒素注入的準確性，并降低擴散風險；另一派意見則認為，較高濃度溶液的操作難度較高，且易造成材料浪費；還有人認為，擴散有助于使用更少毒素單位量達到更好的效果（如額肌部位注射）。
各國不同的文獻報道的稀釋比例差異高達10倍（10~100U/ml）。在10~100U/ml稀釋度區間，較高濃度（100U/ml）的效果可能稍微高于較低濃度（20U/ml），但兩者差異甚小，持續時間則基本相當；當前額等較大面積注射時，低濃度注射（稀釋度高），作用范圍更廣，但較高的注射容量會增加疼痛感。
總的來說，歸納為如下原則：
（1）對于較小的肌肉群，可高濃度（低容量）注射；對較大、分布較廣的肌肉群（如額肌、咬肌），可低濃度（高容量）注射。
（2）注射較高濃度溶液時，使用30U的胰島素注射器，可提升注射精確度，減少浪費（自帶連體的30G短針頭，接口處無殘留空隙）。
（3）在經驗有限的情況下，盡量使用廠家推薦的100U/2.5ml的稀釋法使用。
3.配制操作法 ? ?早期很多文獻中提到的高分子肉d素蛋白和血凝素的結晶復合物，很容易因配制過程中產生的氣泡所變性。但最新的報道發現，BOTOKS配制中的氣泡產生與否，注射后效果并未有統計學差異。但在平時操作中，養成良好的習慣，盡可能避免氣泡的形成，還是很有必要的。
正規的配制方法如下：
（1）選用21G的長針頭抽取適量（參見表5.1）的生理鹽水（圖5.19）。
（2）以45°的角度將針插入BOTOKS瓶內，瓶內真空會將生理鹽水自動吸入，為避免產生過多泡沫，請稍用力持住筒芯，使生理鹽水緩慢進入。這一過程能檢驗瓶內是否真空，若為非真空則棄用（圖5.20）。
圖5.19抽取生理鹽水
圖5.20真空負壓自動吸入
（3）將注射筒從針頭上拔下，讓空氣通過針頭進入瓶內，中和負壓。輕輕地旋轉小瓶，使BOTOKS在生理鹽水中溶解，不要翻轉震動瓶子（圖5.21）。
圖5.21輕晃混勻
（4）用另一新的無菌注射筒接上針頭，從瓶底一角抽出配制好的肉d素溶液，勿將小瓶翻轉（圖5.22）。
圖5.22抽取溶液
（5）將用于配制的21G針頭拔下，換上與所注射適應證相應的30G或32G小針頭；如需肌電圖引導定位，要使用專用的涂有特氟隆的針頭（圖5.23）。
圖5.23更換針頭，臨床備用
（三）配制后的儲藏
關于配制稀釋后的肉d素多久內失效尚無明確標準，學界也有不少爭議，BOTOKS廠家建議在配制后4小時內用完，其主要目的是保持無菌，而非失效。
肉d素再配劑后，其安全使用期（存儲和多次使用）至少長達7周。有臨床實驗表明，配制好的肉d素在2~8℃的冰箱中冷藏2～4周，對療效并無明顯的影響。必須注意的是，當使用一般無防腐劑鹽水時，溶液保存時間越長，細菌污染和增殖的風險越高。
使用含防腐劑（0.9%苯甲基乙醇）的生理鹽水配制，對長期的保存能起到關鍵的作用。
五、填充劑的使用方法現正規的填充類注射產品，都無菌包裝于自帶的一次性注射器中，并根據其產品的分子大小及黏稠度，配備有相應的大小（小分子量產品多為27G或30G）的注射針頭供術者選擇使用（圖5.24）。
圖5.24填充注射劑自帶的注射器
通常情況無需額外配制，筆者在使用瑞藍2注射眼紋等細小皺紋時，可通過轉接器，使用生理鹽水進行1：1的稀釋后再使用，以減少其黏稠度，使注射后動態外觀更自然。在自行稀釋時，更需強調無菌操作。
膠原蛋白類針劑一般保存在4~10℃保鮮冰箱中，應在使用前30分鐘取出放在室溫下備用。
針頭選擇的兩個主要因素是粗細和長度。
針頭的粗細由英文字母G（gauge）表示，G前面的數值越大，代表針頭越細（表5.2）。
針頭的長度用毫米（mm）表示，粗細和長度的搭配就構成某種針頭的規格，比如30G×8mm或32G×6mm。
越細的注射針頭患者痛苦越小，但注射壓力也相應較大，較大分子量的材料不易通過，難以注射。術者應根據注射材料、注射部位的不同和自己習慣手法，來選擇合適規格（表5.3）。
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