微整形注射的基本操作：基本注射操作！
把握“三合理”原則：即用合理的注射量在合理的層次進行合理的立體注射。
一、注射器握法1.標準持針法右手示指與中指在針托處夾住注射器，拇指輕放活塞上。進針時左手可輔助固定及引導進針方向（圖5.25，圖5.26）。
圖5.25標準持針法
圖5.26左手輔助固定
此種持針法方便進針與注射同時操作，但對于初學者來講，由于把持力矩較長，進針的方向較難掌握，要多加練習方能進針自如。
2.持筆式握法此法力矩較短，握持穩定，適用于咬肌，腓腸肌等較厚的肌肉的注射（圖5.27）。
圖5.27持筆式握法
此法也較方便初學者掌控進針的角度與力度，但由于進針與注射無法同時進行，在進針與注射的轉換過程中，容易晃動針尖，并引起患者的疼痛，故在掌握一定的注射技巧后，應盡可能練習使用標準持針法進行注射操作。
二、基本進針法1.垂直進針法 ? ? 與注射平面垂直進針，右手小指可輕放于注射平面上，以固定進針角度（圖5.28）。
圖5.28垂直進針法
2.成角進針法 ? 注射器針尖與皮膚呈一定角度進入，一般為15°～45°，左手視情況行輔助作用，可輕扶針頭，以固定進針角度，也可將注射部位的皮膚繃緊或提捏，以方便右手進針（圖5.29，圖5.30）。
圖5.29成角進針法1
圖5.30成角進針法2（左手輔助提捏）
?3.淺表進針技巧 ? 當非常淺表注射時（如真皮深層）時，應接近水平角度進針，左手可輔助繃緊皮膚以方便進針（圖5.31，圖5.32）。
圖5.31淺表進針法（左手繃緊）
圖5.32表淺注射形成一小皮丘
還可適當地將針尖部在注射孔方向進行一定角度的彎折（即出水孔朝上），可更方便控制進針的深度，避免進針過深，適用于肉d素及小分子量填充劑的真皮內注射（圖5.33，圖5.34）。
圖5.33針尖彎折處理
圖5.34表淺進針法
三、注射層次肉d素除皺及提升注射應在相應肌肉。
填充除皺主要在真皮層及皮下組織層；塑形填充通常在皮下組織層、骨膜上，嚴禁注射在表皮層（圖5.35）。
圖5.35注射層次及顏色示意
真皮層的注射還可細分真皮淺層、中層和深層，常規除皺多注射于真皮深層，若過深至皮下組織，則見不到明顯的矯正效果；注射過淺，則會出現皮膚發白的現象，應立即停止注射，并用力按壓皮膚，使填充物盡量均勻擴散（圖5.36）。
圖5.36真皮深層注射示意A.過淺；B.過深；C.正好
在不能確定具體層次的情況下，軟組織填充劑以“寧深勿淺”，肉d素以“寧淺勿深”為原則。
對于不同的注射層次的手感掌握，要靠長期的經驗總結，大致歸納如表5.4，以供參考。
肉d素多為定點注射，即將針尖進入到相應層次后保持靜止，緩慢推動活塞，注意量的控制，注射完畢后迅速拔出針頭。
（一）垂直注射法
常用基本的注射法，可直接將肉d素注射到較深的肌肉層次中（圖5.37）。
圖5.37肉d素垂直注射法
1.進針 ? ?在畫線點，垂直皮膚，干脆利落地將針頭刺入相應的肌肉注射層，左手可輔助繃緊皮膚，以輔助右手進針。
2.回抽 ? ?應避免肉d素進入小血管內，若回抽有血，應拔出針后按壓止血，然后在附近點位另行注射。
3.注射 ? 右手緩慢注射，注意注射量的控制，因注射部位及注射量的不同，患者會有不同程度的酸脹感及疼痛感。
4.退針 ? 可用棉簽或紗布輕放于注射針眼處，迅速將針拔出后，輕壓幾秒，拭去滲出的血液。
（二）成角注射法
常用于眼周等肌肉較薄區域，針尖斜面朝上，與皮膚呈一定角度進針，入針較淺，左手可輔助繃緊或提捏皮膚，以輔助右手進針，以避免刺入深層的其他肌肉，其余步驟要領同垂直注射法（圖5.38）。
圖5.38斜角注射法
（三）多點微量表淺注射
多點微量表淺注射法是最近幾年才被廣泛應用的一種新注射法，手法與成角注射法相似，但注射更為表淺，是將藥物注射在真皮深層，而非肌肉層，注射后應形成一小皮丘（圖5.39），單點的注射劑量也較少，即將原本作用于2~3點的肉d素劑量分散于10~15個點進行注射。
圖5.39多點微量表淺注射的肉d素皮丘
該方法可顯著減少一些近鄰的面部表情肌肉群的連帶副作用，可用于面部的細紋、面部提升、痤瘡以及多汗癥的治療。
1.進針 ? ?在畫線點，針尖朝上，與皮膚呈一定角度，干脆利落地刺入真皮深層，左手可繃緊皮膚，以協助右手進針，此時可見針的輪廓，但不應看見針的顏色。
2.注射 ? ?右手緩慢注射，注意注射量的控制，至出現一個小皮丘即可停止，患者的疼痛感較肌內注射要明顯。
3.退針 ? ?可用棉簽或紗布輕放于注射針眼處，迅速將針拔出后，輕壓幾秒，拭去滲出的血液與藥液。
4.在其他注射點重復以上操作
注意：在使用多點微量注射法時，要計算好注射部位的總劑量，以避免過量、不足或雙側不對稱等情況發生。
（四）線形逆行注射法
前三種方法均為散在的單點注射，即點積存注射法（depot injection），線形注射法（threadinginjection）也是近些年來發展的一種較新的注射方法，即順著肌肉解剖結構，行線形逆行注射（圖5.41），可使用更少的藥物更均勻地麻痹相關肌肉，因而可獲得比傳統更自然和均勻的效果，但要求術者對肌肉的解剖定位的準確度更高，可適用于眉間紋、魚尾紋等。
圖5.41連續點狀注射法和連續線狀注射法
五、填充劑的基本注射法填充劑多為動態注射，即將針尖進入到相應的注射區域后，不斷地改變注射方向與注射層次，以及配合出針后的按壓塑形，使填充劑均勻分布以起到不同的填充支撐效果。
（一）單點注射法
1.進針 ? 順皺紋方向，針頭斜面朝上（骨膜上層注射時針頭斜面向下），和皮膚以相應的角度進針（一般為15°~45°，特殊部位可垂直進針），干脆利落地進入相應注射層次。
2.回抽 ? ?避免注入皮下小血管內，若有血，拔出針后按壓，待止血后再在附近點位另行注射。
3.稍退 ? ?針退針少許，為注射物留以緩沖空間，避免突然壓力過大而進入其他組織間隙或血管。
4.注射 ? ?右手緩慢注射，并注意壓力變化，左手可按于注射區，感觸注射物的注入情況，注入填充物后以皮膚稍變白、微隆起為宜，若進針過深，應抽回針頭，重新進針。如果注射的太淺，可見注射區明顯的隆起和顏色發白，注射應立即停止，并按摩治療區域，直到恢復正常顏色。
5.按壓塑形 ? ?注射完后，輕輕按摩局部，使進真皮內的填充劑均勻分布到皺紋及所需要填充的凹陷下（圖5.40）。
圖5.40單點注射法
（二）單平面多點注射法
1.連續點狀注射法 ? 即按需求，在一定序列上（一般是沿著皮膚皺紋的長軸方向）進行多次單點注射。注意點與點之間要保持緊密相鄰，以達到相對平滑、連續的線形填充效果。出針后，要進行局部按摩以求平滑效果，防止兩個注射點之間出現明顯中斷的外觀（圖5.41）。
2.連續線狀注射法 ? 連續線狀注射法是最為常用的注射法，即沿著需要填充皺紋的方向，針孔朝上斜入針，進針至注射區域最遠處或皺紋的末端后，緩慢退針，邊形成隧道，邊同時均勻地推動針筒，將填充物注入真皮內。針尖抽離皮膚前，就應停止注射，以免注射過淺。退出針頭即完成一個隧道的注射（圖5.41）。
短的、表淺的皺紋或皺褶，線狀注射法常可一次修復。若皺紋或皺褶較深且寬，可行多次線狀注射法，將填充物分布在不同位置、不同深度，并可衍生出其他常用的注射法，如平鋪法、網狀法、扇形法、圓錐法、點狀法、點面結合法等。
3.扇形注射法 ? ?進針方式與線狀注射法相似，不完全退出針尖，改變進針方向后，進行第二次線狀注射，如此連續改變角度多次。通常一個部位要扇形入針3~4次，每一針的注射量不超過0.1ml（約0.05ml比較適當），適用于較大面積的深層注射填充，且只具有一個針眼，創傷較?。▓D5.42）。
扇形注射法及其衍生出來的方法在臨床上是相當常用的，兩個點的多平面的扇形注射法其實就是一種變相的交錯注射法，可達到與交錯注射法類似的多平面注射效果，且針眼較少（圖5.42）。
圖5.42扇形注射法和交錯注射法
連續線狀注射法與扇形注射法結合，可延伸出“蕨葉形注射法”（圖5.43），其手法很多，但原理一致，即以中間注射線填充為主，同時在線的兩邊也注射一定量的填充劑，使注射區與周圍區域在外觀上過渡更為自然，相較連續線狀注射法，更適用于較寬的皺紋或體表凹陷。
立體平面的扇形注射即為“錐形注射法”（圖5.43）。
圖5.43蕨葉形注射法和椎形注射法
（三）多平面注射法
又稱“立體注射法”，即在同一組織層次不同的深度或不同的組織層次進行多平面的注射，方法可以采用單一針眼向不同方向分布注射，如錐形注射法（圖5.43）；也可以用多針眼立體法注射，如交錯注射法、雙扇形交錯注射法等（圖5.42）。
1.錐形技術注射法 ? 先垂直皮膚表面進針，并使針向下到骨面，將較大量填充劑注射在骨膜上層以起支撐作用，然后邊退針邊繼續減量注射，越往上層注射量越少，接近皮膚時停止注射。錐形注射法能使填充劑形成符合“金字塔原則”立體分布的垂直柱（底部較寬，上部較窄），可提供更好的結構支持（圖5.43）。然后在同一點或行另外的隧道，重復以上過程直至填充完成。
2.交錯注射法 ? ?即多組連續線狀注射法呈直角交叉注射，兩線相互之間相距5~10mm（圖5.42），適用于較大的面積的深層注射填充。
立體注射的方法是多變的，通常在運用時都是靈活應用以上多種注射法于一體，為了保證更好的效果，注射還需關注和周邊的銜接和過渡，如隆鼻時要注意和眉頭及額部的過渡銜接，注射魚尾紋也需要深層的鋪墊和支撐（尤其存在松弛的情況下），以免動態表情的不自然。
（四）相關的一些注意事項
1.在注射時，要注意入針層次、方向、角度、倒退抽針速度、推藥速度等，每入針單點一次注射量保持
0.05ml為宜，最多不超過0.1ml。
2.透明質酸鈉水凝膠的黏度較膠原蛋白稍大，因此注射時需要施加較大的推力，注射填充物多具有動力性黏度的特性，即溫度升高時黏度會下降，冷藏的膠原蛋白在回復升溫后更易注射。
3.多平面多隧道注射會有增加出血的可能，故更要求手法干凈利落，出針后適當壓迫止血。
六、注射后護理微整形注射術后的常規護理歸納總結如下：
（1）注射完成，由醫師均勻按摩塑形或壓迫止血后，患者不可擅自按壓。
（2）注射部位酒精擦去標記線，注射針眼消毒后外涂紅霉素眼膏，冰敷5~10分鐘，以防瘀腫。
（3）肉d素注射后按摩可有助于撫平腫塊，但當注射部位是在降眉間肌和皺鼻紋等不易擴散的部位時，按摩需謹慎，可囑咐患者對受影響肌肉進行1~4小時的活動，可增進藥物的吸收。
（4）填充劑注射后48小時內，應盡量保持注射部位靜止，避免大笑和哭泣等面部肌肉的頻繁運動，以保持注射物的均勻分布。
（5）注射后6小時不要沾水、洗臉等；24小時整臉不要使用化妝品或局部污染；注射后72小時內不得在注射部位和注射周邊部位涂抹外用藥物和化妝品以及其他刺激性物品。
（6）注射后最好2周內不要飲酒，不吃辣椒等刺激性食品，避免暴露在極端的陽光照射或其他射線下。
（7）有任何異樣情況及時告知注射醫師。
（8）注射后1周、2周、1個月、3個月、半年隨診復查。
七、常見的不良反應及并發癥一、肉d素注射后的不良反應
1.肌無力導致的一般不良反應 ? ? ?目前為止，合理使用的國內外正規產品均無嚴重全身中毒的報道，肉d素的不良反應多是由于不正確的操作致注射劑量過大，導致靶肌的過度無力以及注射層次不正確，毒素向鄰位肌肉的彌散而造成的。
常見的并發癥有眼瞼下垂、視物重疊、畏光、瞼裂閉合不全、面部肌肉肌力減弱、表情不自然、口角歪斜，甚至輕度的吞咽困難和頸肌無力等不良反應。
肉d素不良反應的高峰一般出現在注射后的2~4周，然后可自行緩解和消失，不良反應的消失比療效的消失時間要短得多，一般無需特殊治療。
如皺紋重現，需要再次注射治療，必須在第一次注射后4個月以上，不能短期反復注射，否則可能會產生相對永久性的肌肉麻痹，造成面部表情僵硬不自然。
2.過敏反應 ? ? 只有極少數患者可能會出現過敏性皮疹等一過性反應，大多無需治療，嚴重者可少量注射類固醇類激素。
3.皮膚干燥 ? ? 面部較大范圍注射較多肉d素后會出現這一反應，適當使用一些保濕類的護膚品即可。
4.吞咽困難及通氣危機 ? ? 為頸、喉、下頜部注射不當時可能出現的嚴重并發癥，最常見于使用A型肉d素治療痙攣性斜頸后，發生率取決于劑量、注射肌肉、術者的注射技巧、患者的期望值和癥狀的嚴重程度，小劑量注射發生率為10%~28%，多次及較大劑量注射時發生率可達50%。
吞咽困難還可由于肌肉無力的擴散或自主性神經功能障礙，通常程度較輕，少有感到咽喉干燥，吃飯喝水采取坐姿，用水吞送食物；中度吞咽困難的患者則要改吃半流質食，以便于咀嚼和吞咽；嚴重吞咽困難者可引起通氣困難，并可能引起肺炎和阻塞，少數患者需要住院鼻飼治療。
對原有肺部疾病患者，頸部注射有相當大的風險，應盡量避免。
5.注射過量與肉d素抗毒素的使用 ? ? 若不慎注射了過量的毒素，而這些毒素尚未與漿膜結合，及時使用抗毒素治療效果較好。而注射一天以后或時間更久，此時的肉d素已經內化，已不能接近抗毒素，并已阻滯了乙酰膽堿的釋放，產生了一系列副作用，此時抗毒素的效果就較有限了，只能以對癥治療為主。因此，抗毒素的注射應越早越好。
還應注意，目前常用的肉d素抗毒素是馬源性的，易引發過敏反應。
6.抗體的產生 ? ? 一般出現在有兩次較大劑量使用的患者身上，為了減少免疫抵抗或抗體產生，Greene和Jankovic建議：①使用最小的有效劑量；②合理地延長治療間期，至少3個月；③盡量避免加強注射，只有在用量非常小（<10u）的情況下才可偶爾在短期內重復注射；④若患者有多種適應證，最好同步治療。< p="">
相對進口的BOTOKS，國產的衡力含有更多的生物蛋白，因此誘發抗體的產生的概率要高一些。抗體產生后，患者最好停用肉d素一年或更長時間，若急于行肉d素治療，也應改用其他品牌或其他型號的產品，而非一味加大劑量。
目前研究表明，B型肉d素對于產生A型肉d素抗體的患者有明顯的療效，而C型肉d素尚缺更充足的臨床驗證。
二、填充劑注射后不良反應
1.源于注射物的并發癥 ? ?主要表現在機體對注射物的生物相容性和免疫源性反應上，表現為排斥反應、過敏反應及肉芽腫。
現有的正規注射產品大都經過了嚴格的生物相容性篩選，在臨床上源于注射物的并發癥，如排斥反應或過敏反應，通常只是局部的溫和表現，如紅腫癢等，極少出現嚴重的全身過敏癥狀，使用常規抗過敏治療就能很快治愈。
肉芽腫的發生率很低（約0.01%），與個人特異性體質及其他不明復合因素共同作用有關，其發生原因尚沒完全明確，臨床觀察表明與注射量和注射次數沒有必然的因果關系。肉芽腫是一種良性增生的產物，可在局灶內多點行糖皮質類激素注射治療，少量多次進行，一般都能順利治愈。不建議輕易使用全身皮質激素治療，也不建議用手術切除的方法治療。
2.源于注射技術的并發癥 ? ? ?填充類物質注射到肌肉層、應用產品不得當或單針注射過量、過淺，均會造成硬結或腫塊、局部輪廓形態的異常、局部異物感等。
源于注射技術的并發癥，在早期（1周內）可以通過適當的手法進行局部揉按，在相當程度上可以改善或糾正因注射不均勻所致的問題；中期（2周左右）可以用無菌針頭局部進針建立多個多方向的隧道，然后盡可能擠出多余的注射物，再按壓塑形。
注射豐唇后局部發硬屬正常現象，一般2個月內消失。
注：腫塊或結節和肉芽腫的鑒別：腫塊一般在4周內很快出現，多為單發性、界限清楚，不會長大，隨時間的推移大多會逐漸吸收消失，熱療法能加速這一吸收過程，皮質類固醇注射治療無效。肉芽腫出現較遲，能同時發生在注射部位和鄰近部位，且生長迅速，對病損內皮質類固醇注射治療敏感。
3.源于皮膚層面的并發癥 ? ?主要表現為局部間隙性的刺癢刺痛、紅腫瘀青、色素異常等。
由于真皮下富含血管，進針出針難免會碰到血管，出血在所難免。如果局部出血多的話，就會導致局部腫脹、層次感模糊、注射量判斷的失真、注射物容易在出血的地方聚焦，還會出現局部的瘀青。
血小板減少或有凝血機制問題者、有毛細血管擴張（包括功能性擴張）者、皮膚敏感者、女性生理周期期間，以及眼周、顳部及唇部等部位的注射也易導致局部出血。注射時手法麻利、壓迫及時、在避開可視下的明顯血管處進針、避開女性生理周期、注射前冰敷或事先使用相應的局麻藥等方法可有效避免及減輕注射時的出血。
源于皮膚層面的并發癥在不同的時間段內可以自行消失或恢復，一般不需要特別處理。如果有局部明顯的出血，建議在注射后前兩天冰敷，1周內按合適的手法進行局部揉按，以促進瘀血吸收即可（肉d素注射后不主張按壓）。
有些患者免疫力低下，或在操作中消毒不徹底（在美容院等地方操作常見），或患者有局部毛囊炎，都有可能會在注射后引起感染。應局部用針挑破后，將化膿物及部分注射填充物擠出，然后慶大霉素或碘伏紗布覆蓋表面，每日換藥，嚴重者可靜脈滴注抗生素至創面愈合。
4.填充劑栓塞 ? ?為很少發生的并發癥，多發生在眶周注射（眉間紋、下眶、淚溝等），也可能發生于鼻唇溝及顳部填充注射，與注射手法不正確、注射過深有關，可能是直接刺穿并注射入血管，也可能是刺破血管后經靜脈回吸作用進入，可分為動脈栓塞與靜脈栓塞。
直接注射入動脈的填充物可能會引起眼底動脈栓塞，導致失明，或大腦的小動脈栓塞出現腦梗癥狀；進入靜脈的填充物多回流至肺后形成肺部毛細血管栓塞，可出現呼吸困難及缺氧等癥狀。
填充劑的栓塞與脂肪栓塞癥狀相似但要輕一些，一旦發生，治療也較為困難（詳見第八章相關內容），應以預防為主，養成推活塞前先回抽，有明顯出血時及時停止治療等良好習慣。
5.注射后失明 ? ? 面部填充劑注射（尤其是眶周）最可怕的后遺癥是失明，雖然較罕見，但一定要引起重視，并行預防。
所有類型的填充劑在行鼻部、顳部和眼周皺紋的注射時，都有可能引起失 明，由于發生率極低，國內外文獻也較少有報道，因此其發生的實際機制目前尚存著一些爭議。
失明的發生應與局部損傷和不成熟的注射手法有關，主要原因很可能是不慎將較多的填充物注射入滑車上動脈和眼動脈的交通支內。此外，眼底小動脈的出血導致視神經的壓迫是注射后失明的另一重要原因。
因此，在這幾個部位注射時，針頭不能始終保持一直靜止，尤其在注射黏稠度較高或含微球的充填劑時，應保持針頭的往復運動。
在注射前應使用含有腎上腺素的局麻藥以誘導血管收縮，不得向眶下孔或向眶上切跡內注射，每次注射時要緩慢操作，注射量要少。
在顳部行較大劑量大范圍填充時，也可在含有腎上腺素的局麻藥麻醉后，使用較粗（約1mm）的鈍針，避開顳淺筋膜層，緊貼骨膜層（顳深筋膜深層）進行注射。
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