眼瞼成形術：切除皮膚、肌肉和脂肪 的上瞼成形術！

切除皮膚、肌肉和脂肪的上瞼成形術可去除難看的脂肪凸出征象，并能重建被眶緣內下垂的組織所遮蔽的重瞼線。

一、適應證

切除皮膚、肌肉和脂肪的上瞼成形術適用于那些上瞼組織冗余（上瞼皮膚松弛）、伴有或不伴有眼輪匝肌肥厚或脂肪突出遮蔽眶緣與眼瞼之間的重瞼溝的患者。松垂的上瞼會使患者的上部或外部視野變小，這往往是老年患者的常見主訴。對于有肌肉肥厚或脂肪突出的患者，單純切除皮膚不能達到他們所期望的年輕化效果。對于這類患者，需要同時切除多余的脂肪和（或）肌肉才能恢復平滑的上臉輪廓。

上瞼組織冗余的原因可以是皮膚過多、眼輪匝肌肥厚或脂肪組織過多，或任何上述因素的組合。為了獲得理想的手術效果，恢復年輕化的上瞼外觀，外科醫生必須確定所要切除的組織類型和組織量。

二、潛在的危險

上瞼成形術是一項美容手術，但當上瞼下垂妨礙上部或外部視野時，也可將其視為矯正手術。應首先治療其他嚴重的疾病，當病情穩定后，才能考慮行上瞼成形術。當懷疑有嚴重疾病時，應請求會診以確定患者是否可以接受外科手術。

一些患者額部下垂，這將加重上眼瞼下垂的表現。眉毛和前額能直接影響上眼瞼的豐滿度和下垂程度。男性眉毛的理想位置在上眶緣水平，而女性理想眉毛位置應在上眶緣稍上方。一些患者上臉下垂主要可能是由于下垂的眉毛越過骨性眶緣滑入眶窩所致。前額皺紋是存在眉下垂的良好標志，這些皺紋是患者不自覺地上提眉毛以增加視野所致。對于這類患者，如不行眉提升術，而單純施行上瞼成形術，術后上瞼下垂會復發。而且，事實上切除上瞼組織會加重眉下垂，使眉毛進一步落入眶窩內。更槽糕的是，一旦實施上瞼成形術，眶區余下的組織將會貧乏。因此，此時試圖行眉提升術，將會造成眼瞼閉合不全畸形。眼球暴露，尤其是在睡眠期間，易發生干眼癥和角膜炎。

三、手術的局限性

去除眶區皺紋，特別是眶外側皺紋（魚尾紋），是患者經常提出的要求。外科手術可能會使外側皺紋（魚尾紋）有所改善，但不能完全使之消除。對于這些皺紋，需要其他方法，如激光嫩膚或化學剝脫術進行處理。

仔細評估前額皺紋對于設計恰當的手術方案十分重要。眉下垂可能是上瞼組織冗余和松垂的主要原因。若存在嚴重的眉下垂，單獨施行瞼成形術不能矯正上瞼松垂，必須實施眉提升術以使眉毛復位和前額組織提升。

瞼成形術不能矯正眶緣不對稱或眼球本身不對稱，并且上瞼外側下垂或肥厚的淚腺也不能通過單純的瞼成形術來矯正。切記，冗余下垂的眼瞼組織能掩蓋任何不對稱。當原來存在的不對稱因失去掩蓋而在術后顯現出來時，患者會認為是手術造成的。因此，術前將原本存在的不對稱紀錄存檔并告知患者是非常必要的。不對稱也可由上瞼提肌腱膜裂開引起。這會導致上眼瞼松垂并懸于瞼緣上，減少瞼裂寬度。懸垂的上臉組織可掩蓋上瞼提肌腱膜裂開的表現。

單純實施瞼成形術不能去除所有的眶周皺紋。治療這些皺紋還需采用其他輔助方法，如：化學剝脫或激光嫩膚。為使患者的期望值更加現實和設計恰當的手術方案，術前向患者說明瞼成形術的這些局限性是非常重要的。

四、期待的變化及其持續的時間

眼睛是面部的焦點，瞼成形術后的任何改變均會產生引人注目的效果，并持續多年。瞼成形術通過切除多余組織來美化眼睛：改變“瞇縫”樣外觀，消除“疲倦”樣神色，并使眼睛看起來變大。

眉毛和額肌的穩定性決定了上眼瞼手術效果的維持時間。伴隨衰老，前額組織更加下垂，眉毛進一步越過眶緣陷入眶窩內，這些變化使以前施行的上瞼成形術的效果受到影響。內側脂肪團也可限制手術效果的維持時間。由于其解剖位置的關系，內側脂肪團在手術過程中常被忽視。一段時間之后，內側脂肪團會明顯突出，破壞以前的手術效果。

五、術中所需的特殊器械和設備

必須配備雙極電凝器及相應的雙極鑷子，以便術中能準確和徹底地止血。建議使用精細的持針器，以便夾持6-0和7-0的縫線。術中可能需用幾種不同類型的剪刀，如5英寸長的鈍頭眼科直剪（用于鈍性分離和組織修剪）、5~6英寸長的眼科鈍頭彎剪（其弧度平行于眼瞼的自然弧度，主要用于修剪眼瞼組織）等，這些剪刀有利于手術操作（圖4-1）。鈍齒牽引器，有助于暴露解剖結構和減少組織損傷。縫合鑷和細巧的長頭組織鑷可用于輕柔地夾持組織。用棉簽（Q-tips）分離組織和清拭血跡很方便。備一碗無菌生理鹽水，用于術中沖洗傷口。最后，用彎蚊式鉗夾住脂肪，然后切除脂肪并行電凝止血（作者不用止血鉗鉗夾眶脂肪，而用Adson雙極電凝鑷擠壓與電灼脂肪，然后將電灼部位以上的多余脂肪組織切除）。切口可用6-0或7-0的縫線進行縫合。外科醫生可根據個人愛好和經驗，選擇絲線、尼龍線或Prolene線（聚丙烯紡織纖維）。

圖4-1施行上瞼成形術的手術器械

六、手術步驟 (一）確定手術切口的上緣

上瞼多余組織的去除量可通過仔細觀察來確定。在重瞼線上方的上瞼皺袋（superior palpebral fold）內可觀察到多余和有細小皺紋的皮膚（圖4-2）。在眶內細膩皮膚與較為粗糙皮膚的交界處標志上部切口線。另一種方法，或作為一種確認方法，是用鑷子夾持上瞼組織，并逐漸增加夾持的組織量直到眼睛被迫睜開為止（圖4-3）。然后標記組織，確定手術切口的上緣（圖4-4）。

圖4-2在上瞼成形術中須去除多余上瞼組織

圖4-3術前評估上瞼可被切除的多余組織量的一種方法。用鑷子夾持上瞼皮膚，

并逐漸增加夾持的組織量，直到上瞼表現為輕度退縮為止

圖4-4在確定組織切除量之后和實施局部麻醉之前標記上部切口線

（二）確定手術切口的下緣

上瞼板寬為8~11mm，上瞼重臉線標志著上臉提肌腱膜附著于瞼板的位置。重瞼線的定位和標記對確定上瞼成形術手術切口的下緣是很重要的。重瞼線是決定上眼瞼成形手術效果的一個重要因素，因為恰到好處的重瞼線可以掩蓋許多其他缺陷。橢圓形切口的最寬部分應剛好位于瞳孔外側。切口應設計在瞼板上2~3mm處，避免損傷提上臉肌。

（三）外側切口的設計

對于大多數女性來說，一個最令人煩惱的衰老征象是上瞼外側松垂。大多數松垂問題，可通過向外側眶緣以外延長切口得以矯正。重要的是“橢圓形”切口的下線不能低于自然重瞼線之下。下部切口線必須設計得高一些，以使最終的切口呈水平狀，而不是S形。低位切口會將外側眉毛和眶上皮膚向下牽拉。最終外側切口縫合的越靠上，越能從上方組織獲得更多的支持力量。外側切口有助于減少眼瞼外側皺紋，但不能使之消除。延伸到面部皮膚的外側切口，其愈合時間較眼瞼皮膚切口顯著延長，切口的紅斑會持續1個月或更長時間。理想的外側上瞼沒有松垂和皺紋，并以外側瞼溝為界。由于外側眼瞼與骨性眶緣的外上1/4相結合，因此在外側眼瞼與眶緣之間有一界限清晰的溝槽存在。在上瞼成形術外側切口的中央部分去除一條肌肉，切口愈合后會形成眼瞼一眶緣溝。

（四）內側切口的設計

內側切口應設計成圓形，這樣在切除內側脂肪墊和肌肉后可使皮膚自然下落到所形成的缺損處。外科醫生可以只切除皮膚或同時切除皮膚和肌肉。通常會先切除皮膚，然后用細齒鑷提起下方的一條肌肉，用剪刀去除。這樣可以避免意外損傷其下的提上瞼肌。切除的眼輪匝肌條，寬5~8mm，其部位在瞼板上緣的上方（圖4-5）。去除一條眼輪匝肌，可使皮膚黏附到下方的提上瞼肌腱膜上。這樣可以改善瞼板上溝和重臉線的清晰度，形成一個形態自然的眼瞼。對于男性患者，眼瞼的皮膚和肌肉切除量不像女性患者那么多。若去除過多，會使男性的眼睛女性化。同樣，這種做法也適用于僅需要改善上方和外側視野的老年患者。對于這些老

年患者，施行上瞼成形術時不要切除太多的皮膚和肌肉，只要能改善癥狀即可。

圖4-5上瞼成形術過程中切除眼輪匝肌

（五）正確評估脂肪和肌肉的切除量

一旦肌肉被去除，眶脂肪通常會從薄弱的眶隔處膨出（圖4-6）。當眼球向下旋轉時，壓迫眼球，會使眶隔向前膨出，其下的脂肪會更加明顯。上瞼有兩個脂肪團：中間脂肪團和內側脂肪團。偶爾，在淚腺外側會看到少量脂肪。顯然，醫生不應該去除淚腺。幸運的是，淚腺和脂肪組織是很容易區別的。淚腺組織顏色蒼白，雙極電凝刺激不會干燥和收縮。若眼瞼外側的顳區顯得豐滿，那么修剪皮下肌肉和筋膜會獲得理想的美容效果。

圖4-6眶脂肪墊從眼輪匝肌切口處膨出

為了暴露眶脂肪可能需要分離其表面的眶隔（圖4-7）。當輕壓眼球時，如眶脂肪團仍不顯現，可與眼瞼成90°進行輕柔的鈍性分離，這樣即可迅速暴露脂肪團。用鑷子輕輕提起多余的脂肪，并用棉簽將其與周圍組織分離（圖4-8）。輕壓眼球可使需要去除的脂肪更加突出。通常會提起脂肪，用雙極電凝鑷子夾持并電灼脂肪（圖4-9）。然后，用剪刀去除電灼和夾持線以上多余的脂肪。一些外科醫師會用止血鉗鉗住脂肪，去除多余的部分，在撤除止血鉗之前行電凝止血。手術的目的是去除多余脂肪，以形成一個平滑的輪廓，而不是過多去除脂肪，否則將會造成惡病質或凹陷的眼瞼外觀。切記，脂肪去除量不足是可以矯正的，而去除過多則不然。如果檢查發現內側脂肪團明顯膨出，應予以切除。壓迫眼球會造成眼角內側膨隆。這也是檢測內側脂肪團是否已被去除的好方法（因為術中被去除的中間脂肪墊容易誤認為內側脂肪墊）。內側脂肪團通常有包膜，必須將其切開，脂肪才能疝出。而更具代表性的是，內側脂肪團的顏色較中間脂肪墊更白。

圖4-7通常需要通過眶隔行鈍性剝離以暴露脂肪墊

圖4-8在鑷子和棉墊的幫助下將多余脂肪墊與深部結構分離

圖4-9雙極電凝鑷輕輕牽拉出眶周脂肪墊，鉗夾多余脂肪墊的基底部并實施電凝，以確保止血可靠

在成功的瞼成形術背后，存在正確評估脂肪和肌肉切除量的藝術技巧。組織切除過多會造成惡病質樣容貌，而切除量不足，會使病人不滿意。對患者進行認真仔細的術前評估，并與她（他）們進行充分討論，是手術成功的關鍵。目的是獲得平滑和自然的上瞼皮膚輪廓。

術中大多數出血發生于眼輪匝肌，徹底止血后可縫合皮膚。在縫合皮膚之前，要對去除的上瞼組織量是否充分進行最后評估（圖4-10，圖4-11）。理想的女性上臉，應是輕拉上瞼時會使上下瞼分離（圖4-12）。

眶隔和眼輪匝肌均不需縫合。偶爾，在切口中點處間斷縫合一針，以確保創緣對合完好（圖4-13）。在縫合完成后，會很快恢復。實際上，對于比較年輕的女性患者來說，這正是實現眼瞼年輕化和女性所希望得到的效果。手術結束后，用無菌眼睛沖洗液，清除結膜囊內的血液和碎屑。在結膜囊內涂抹抗生素眼膏，眼睛上放一潮濕的紗布墊（勿擠壓）以吸收滲血和保持創面潮濕。

圖4-10A、B在縫合切口之前，最后確定是否已切除了足夠的皮膚和深部組織。

閉眼情況下評估上瞼復合體

圖4-11睜眼情況下再次評估，實施評估的目的是為了保證上瞼輪廓平滑和眼瞼皮膚容易接近

圖4-12對是否已切除足夠的上瞼皮膚進行最后測試。用鑷子輕輕對合上瞼皮膚切緣，

以確定沒有任何多余的組織存在

圖4-13連續縫合皮膚切口。建議用可吸收線行真皮內間斷埋入式縫合以減少創緣皮膚張力

觀察到1或2mm的眼瞼閉合不全現象并不奇怪。這是由于水腫和部分肌肉麻痹所致，會很快恢復。實際上，對于比較年輕的女性患者來說，這正是實現眼瞼年輕化和女性所希望得到的效果。手術結束后，用無菌眼睛沖洗液，清除結膜囊內的血液和碎屑。在結膜囊內涂抹抗生素眼膏，眼睛上放一潮濕的紗布墊（勿擠壓）以吸收滲血和保持創面潮濕。

七、術后護理

1.休息。

2.臥床時抬高頭部。

3.冷敷或冰敷。

4.避免勞累。

5.眼部應用抗生素眼膏。

6.拆線前禁止化妝。拆線后24h內，女士可以進行眼部化妝。

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