眼瞼成形術：瞼成形術相關解剖基礎！
一、眼瞼和眶周解剖結構特點
眼瞼和眶周的一般結構和功能解剖學，見圖1-1和圖1-2，后面的章節將詳細描述。
圖1-1眼眶前部結構的旁正中矢狀面
圖1-2眶脂肪團
（一）上瞼
上瞼由前層（皮膚、眼輪匝肌和眶隔）和后層（結膜、Muller肌、瞼板和提上瞼肌腱膜）組成。眼瞼皮膚直接位于眼輪匝肌上，沒有皮下脂肪層?？舾羝鹩诳艟壒悄?，在眼輪匝肌下走行，于瞼板上2~6mm處與提上瞼肌腱膜融合。眼輪匝肌由面神經額支支配，是收縮肌，其收縮作用可被提上瞼肌所拮抗。提上瞼肌是上瞼的主要提肌，由動眼神經支配。Muller肌屬于非自主肌，由交感神經支配，起于眼輪匝肌深面，止于臉板上緣，也有提上瞼作用。提上瞼肌腱膜止于臉板的下2/3。瞼板是致密的結締組織，為眼瞼提供垂直的支持作用。上瞼瞼板在其中點處的高度大約為10mm，到內外眥部逐漸減少。下瞼瞼板高度通常為上瞼瞼板的1/3。
上瞼的眶內脂肪間隙位于前層與后層之間，前界為眶隔，后界是提上瞼肌及其腱膜。該間隙內的脂肪被分為內側和中間兩個脂肪團，間隙的外側部分為淚腺所占據。
（二）下瞼
與上瞼類似，下瞼也分為前層與后層。前層由眶隔、眼輪匝肌和皮膚組成?？舾舾街诓€板下緣，向下和向兩側延伸到眶緣。后層由瞼板、下瞼腱膜、Horner?。ㄏ虏€縮?。┖徒Y膜組成。下瞼腱膜是瞼囊筋膜的延伸部分，附著于瞼板下緣。瞼囊筋膜（類似于上瞼腱膜）是下直肌到眼瞼的筋膜延伸部分，可使下直肌具有收縮下臉的作用?？舾粼诓€板下5mm與臉囊筋膜融合，向下延伸到眶緣。瞼板對于垂直支撐下瞼和維持下瞼的張力強度非常重要。若沒有瞼板，下臉將會松垂，且不能緊密貼附眼球。
下瞼的眶內脂肪也位于前層與后層之間，前面以下眶隔為界，后面以下瞼腱膜為界。下瞼眶內脂肪被分為內側、中間和外側三組。下斜肌位于內側和中間脂肪團之間，并將兩者分開，而Lockwood韌帶向前延伸的部分將中間與外側脂肪團分開。
（三）內眥
內此部位含有一些重要結構（圖1-3）。淚囊，上、下淚小管和淚管位于此區。這些結構負責收集和引流淚液。內眥韌帶和眼輪匝肌的內側延伸部分包裹淚囊和淚小管，通過肌肉的收縮和舒張發揮泵的作用。在下瞼年輕化手術過程中，外眥部位通常需要處理。該部位寬約2mm，長約6mm，在淚腺窩下方約6mm。正常情況下外眥韌帶較內眥韌帶傾斜10°~15°，一般被稱為眥傾斜角（canthal tilt）。伴隨衰老，外側韌帶和內眥韌帶的張力均逐漸減弱，并被拉長，但以前者為著，因而導致外眥下降。
圖1-3內眥主要結構
（四）眼輪匝肌
眼輪匝肌分為眶部、眶隔前部和臉板前部（圖1-4）。眼輪匝肌是連續的，但每一亞單位又有其獨自的功能?？舨垦圯喸鸭〉淖饔檬鞘姑济陆?，并負責眼瞼的主動閉合?？舾羟安垦圯喸鸭】蓞f助眼瞼主動閉合，并發揮淚囊泵的作用。瞼板前部負責不隨意的瞬目反應。影響眶周外觀的其他肌肉包括額肌、降眉肌和皺眉肌。
圖1-4眼輪匝肌結構
（五）神經支配
眼瞼接受來自面神經和動眼神經的運動神經支配（圖1-5）。面神經（第I對腦神經）額支和額顳支的分支支配所有分布于眶周和眉區的隨意肌，包括眼輪匝肌、降眉肌、額肌和皺眉肌。動眼神經（第Ⅲ對腦神經）支配眼外肌。交感神經支配Muller肌、下臉板肌和面部汗腺。三叉神經眼支（腦神經V，）和上頜支（腦神經V2）司眶周感覺（圖1-6）。眼支進一步分為鼻睫神經、額神經和淚囊神經。額支再分為滑車上、滑車下和眶上神經，負責上瞼內側、結膜、鼻內側壁、前額中部和頭皮的感覺。淚囊神經負責眼瞼外側1/3的皮膚和結膜的感覺。鼻睫神經負責內眥、鼻外側壁和鼻尖的感覺。三叉神經上頜支出眶下管后，稱為眶下神經，進一步分為3個主要分支：下瞼支、上唇支和鼻支。下瞼支負責下瞼外側和外眥的大部分區域的感覺。
圖1-5眼瞼的神經分布
圖1-6眶周感覺神經分布
（六）血液供應
眶區血液供應來源于頸內和頸外動脈兩個系統，而且兩系統之間有豐富的血管吻合（圖1-7）。頸外動脈系統通過面動脈和顳淺動脈供應眼瞼。面動脈沿鼻唇溝走行，終末支為角動脈。角動脈穿過眶隔，在眶內與眼動脈的分支吻合。頸外動脈系統也通過題淺動脈的3個分支，即額動脈、額面動脈和頸橫動脈供應眼瞼。頸內動脈發出眼動脈，后者發出淚囊動脈和鼻背動脈，形成瞼緣和瞼周動脈弓。面部淺、深靜脈之間也有豐富的吻合，靜脈血回流至頸靜脈和眶區的深靜脈，回流至后者的靜脈血進一步匯入海綿竇。大部分角靜脈血液匯入面靜脈。下瞼的淋巴引流主要注入頜下淋巴結，而上瞼的淋巴主要注入耳前淋巴結。
圖1-7眶區血液供應
二、正常美容解剖
透徹理解“正常的”或“年輕的和美學上悅目的”眶周解剖，以及與不同衰老特征相關的結構改變，是外科醫師選擇最佳眶區年輕化手術方法的首要前提。圖1-8和圖1-9總結了正?？糁艿闹匾馄侍卣?，而圖1-10則概括了衰老眶周的皮膚和軟組織重要特征。
圖1-8眶區正常解剖
圖1-9最佳解剖值
正常成年人，年輕時眼睛特征是上、下瞼之間的垂直臉裂寬度平均為10~12mm，而水平瞼裂長度平均為28~30mm。自然睜眼平視前方時，上瞼緣位于角鞏膜緣（角膜上緣）下1.5~2mm，下瞼緣達角鞏膜下緣（角膜下緣）。男性外眥通常高于內眥2mm，女性外眥高于內眥4mm，形成10°~15°的傾斜角。伴隨衰老，由于眥韌帶松弛（特別是外眥），導致向上的（相對于內眥）15°傾斜角消失。外眥下降使眼睛呈現“悲傷”外觀。衰老還使水平瞼裂縮短，結果下瞼出現位置異常，包括眶隔松弛、眶脂肪假性疝出、瞼內翻、瞼外翻、下部鞏膜顯露。意識到眥松弛是下眶區衰老的原因之一十分重要，在有指征時應實施不同的眥固定術或眥成形術來處理這一問題。
高加索人種的年輕男性上瞼皺距瞼緣為6~8mm，女性為8~10mm。亞洲人，上瞼皺鑒的高度變化較大，由于提上瞼肌腱膜附著點低和前下方存在腱膜前脂肪，因此皺位置很低或缺如。皺的出現是提上瞼肌的纖維肌肉組織向眼瞼皮膚延伸的結果，在較為深陷的眼睛或發生提上瞼肌撕裂時，上瞼皺距瞼緣的距離可達8~13mm。
年輕人的上瞼，正常情況下很少表現皮膚松弛（dermatochalasia）。皮膚松弛或冗余是上臉衰老的最重要特征。在年輕人，眶外側皮膚也沒有“魚尾紋”，下瞼沒有細小皮膚皺紋。年輕人的下瞼表現為垂直距離短而凹，而且凹陷的下瞼與凸起的頰部之間的交界點位置較高，位于眶隔前區。而老年人，此交界點位置下降到下眶緣區。年輕人的下瞼，在眼瞼和頰部有一平滑連續的過渡區，下眶區沒有膨出、溝槽或色素沉著征象。隨著衰老，由于覆蓋眶緣的皮下脂肪萎縮或向下遷移，眶緣呈現出進行性骨骼化改變。脂肪下垂導致頰凸消失，而且伴隨衰老，下瞼出現色素沉著或“黑眼圈”，伴有或不伴有眶下溝出現。眶隔張力減弱和延長導致眶脂肪假性疝出，形成下瞼袋。在眼輪匝肌和額脂肪墊交界處可能出現或不出現鼻額溝和額瞼溝，深的鼻額溝被認為是缺乏美感的表現。眼瞼水腫、下瞼眼輪匝肌收縮以及隨衰老而發生的額脂肪墊下降會加深鼻額溝。衰老導致的眶脂肪萎縮或行瞼成形術時去除脂肪過多，可能與眼瞼凹陷或眶骨骼化相關。下瞼膨隆是由眶脂肪疝出、眼輪匝肌肥大或皮下組織水腫所致。細小皺紋的出現是皮膚缺乏彈性的反應。下瞼緣應緊貼眼球，位于角膜下緣。鞏膜暴露過多是下臉松弛的征象之一。伴隨衰老出現的皮膚水平皺褶或“笑紋”可能是眼輪匝肌垂直縮短的結果。
眉區由皮膚、毛囊、皮脂腺、肌肉和脂肪組成。一般認為，外側稍高的弓形眉毛是年輕人容貌的特征之一。女性的眉毛位置高于男性。在女性，理想的眉毛位置在眶上緣上方，其最高點位于角膜外側緣和外眥之間。而在男性，較為平直且位于眶上緣水平的眉毛比較好看，眉毛通常更為濃密，而且向外側并不逐漸減少。眉毛下方有一脂肪墊，外側更明顯，這使外側眉毛易于移動。隨著年齡增長眉下脂肪墊有萎縮的趨勢，導致外側眉毛下垂。隨著衰老發生的眉毛下垂幾乎是不可避免的，但下垂的嚴重程度存在個體差異。外側眉毛下垂導致的上瞼外側松垂，在某種程度上加重了上瞼皮膚冗余的征象。
圖1-10眶周皮膚和軟組織衰老變化的主要特征
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