乳頭乳暈橫切口（乳暈Ω形）隆胸術(shù)！

最終影響隆胸手術(shù)效果的因素有假體的大小、假體的植入位置和切口的位置。隆胸手術(shù)時(shí)，多采用腋窩切口、乳房下皺壁切口、乳暈邊緣切口、臍部切口等，每種切口有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，且根據(jù)手術(shù)醫(yī)生熟練程度和判斷而選擇具體的術(shù)式。在西方國(guó)家多選擇乳暈下皺壁切口，在韓國(guó)則多選擇腋窩切口。這些手術(shù)切口對(duì)假體要植入的腔隙的形成具有方法論上的意義，但也和最終術(shù)后的瘢痕會(huì)到什么程度有直接的聯(lián)系。在上述手術(shù)切口之外，還有一種在術(shù)后瘢痕方面有很大優(yōu)點(diǎn)的乳頭乳暈橫切口（乳暈Ω形），在適合這種手術(shù)切口的隆胸術(shù)時(shí)，這種切口不失為一種好的方法（圖5-1）。乳暈Ω形切口不僅在手術(shù)瘢痕方面具有卓越的優(yōu)點(diǎn)，還因?yàn)榭梢栽谥币曄率┬惺中g(shù)，可以進(jìn)行徹底止血以防止術(shù)后血腫的發(fā)生，并且避免不必要的組織損傷從而明顯降低術(shù)后的疼痛感。減少血腫的生成，不僅可以減輕疼痛，還可以減少術(shù)后包膜攣縮的發(fā)生率。此外，直視下進(jìn)行手術(shù)操作，可以準(zhǔn)確進(jìn)行假體腔隙的剝離，從而顯著降低術(shù)后雙側(cè)乳房不對(duì)稱的并發(fā)癥。

圖5-1隆胸手術(shù)時(shí)的手術(shù)切口

手術(shù)切口瘢痕不明顯的原因是：

①切口瘢痕不是一條直線，是中間不連續(xù)的Q形，所以不明顯。

②皮膚切口位置和假體植入的腔隙入口相互分離，可以減少因假體或者術(shù)后按摩對(duì)皮膚張力的作用，可以使得瘢痕縮小。

③乳暈的表面由于多個(gè)乳腺導(dǎo)管（Montgomery areolar glands）開(kāi)口而呈不規(guī)則狀，所以相比光滑的表面更容易隱藏瘢痕。

④雖然每個(gè)個(gè)體有所差異，但大多數(shù)乳暈的顏色在中央部分顏色單一（monotonous），在其周邊則是顏色逐漸變淡，且不規(guī)則，所以乳暈邊緣切口的瘢痕比較顯眼，而乳暈Ω形切口瘢痕則保留單一的瘢痕。

⑤相比周?chē)つw組織乳暈的表面呈現(xiàn)不規(guī)則的顏色分布，所以在術(shù)后早期（2個(gè)月）瘢痕不易被看到。

1.適應(yīng)癥

在使用鹽水假體時(shí)，乳暈直徑在2.5cm以上；使用200~250mL硅凝膠假體（cohesive gel）時(shí)，乳暈直徑在3.0cm以上；使用250mL以上硅凝膠假體時(shí)，乳暈直徑在3.5cm以上。

2.手術(shù)過(guò)程

1）手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)要考慮的事項(xiàng)（主要是使用硅凝膠假體時(shí)）

第一，通過(guò)乳暈Ω形切口可以剝離出設(shè)計(jì)大小的假體腔隙，在皮膚軟組織厚度大于2cm的時(shí)候剝離筋膜下腔隙；在軟組織皮膚厚度小于2cm時(shí)，則做胸大肌下腔隙。

第二，乳房假體的基底寬度由乳房基底的寬度和皮膚厚度來(lái)決定。

第三，乳房假體的位置位于以乳頭為中心的正后方，假體腔隙的大小要比假體的直徑大2~3cm。

第四，術(shù)前不對(duì)稱的乳頭或者乳房下皺壁在隆胸后，其不對(duì)稱依然存在，特別是不對(duì)稱的乳頭會(huì)在術(shù)后更加明顯。這點(diǎn)術(shù)前要向患者交代清楚。這是由于乳房假體需要始終位于乳頭的中心點(diǎn)后面，即乳頭要位于乳房最突出的部位。在乳頭的不對(duì)稱超過(guò)2cm的明顯不對(duì)稱時(shí)，可以同時(shí)行乳頭位置矯正的手術(shù)。雖然有違原則，但在乳房下皺鞭不對(duì)稱時(shí)可以盡可能地矯正兩側(cè)乳房下皺的不對(duì)稱，這樣可以使得術(shù)后雙側(cè)乳房的不對(duì)稱有所改善。

第五，術(shù)前乳房體積有輕微差異時(shí)不需要放置不同的假體。輕微的乳房大小不同達(dá)到完全矯正比較困難，也沒(méi)有必要。術(shù)前與患者溝通時(shí)也要告知患者術(shù)后雙側(cè)乳房會(huì)存在不對(duì)稱。只是在差異超過(guò)50mL時(shí)可以選擇不同大小的假體。但在某些患者術(shù)前即感到自己雙側(cè)乳房大小差異明顯時(shí)，以及醫(yī)生的客觀判斷也有雙側(cè)不對(duì)稱時(shí)，20~30mL程度的差異也可以考慮使用不同大小的假體。

第六，術(shù)前要正確觀測(cè)患者的胸廓外形，在兩側(cè)胸廓不對(duì)稱時(shí)，對(duì)于假體的選擇要慎重，因?yàn)榧词故褂昧送瑯拥募袤w也會(huì)有兩側(cè)不對(duì)稱的情況出現(xiàn)，所以這時(shí)候要考慮使用凸度不同的假體。

2）術(shù)前設(shè)計(jì)

測(cè)定從胸骨上凹、胸骨中線以及乳房下皺壁線到兩側(cè)乳頭的距離，從而判斷雙側(cè)是否對(duì)稱及程度。測(cè)定乳房基底寬度及皮膚厚度，然后與患者溝通決定假體的大小。皮膚的松弛程度也可以成為決定假體大小的考慮因素之一。標(biāo)記以乳頭為中心的假體腔隙的大小即剝離范圍，預(yù)估胸大肌的位置。

圖5-3乳暈 Ω形切口線及皮下剝離方向等術(shù)前設(shè)計(jì)

Ω形切口的設(shè)計(jì)為在患者的右側(cè)乳暈為1-7點(diǎn)方向，左側(cè)乳暈為11-17點(diǎn)方向，橫穿乳暈圍繞乳頭的切口線（圖5-3，圖5-4）。皮膚切口及剝離方向是基于對(duì)支配乳頭感覺(jué)的第4肋間神經(jīng)的外側(cè)分支保護(hù)而設(shè)計(jì)的（圖5-5）。有人認(rèn)為乳頭乳暈復(fù)合體的感覺(jué)大約79%有第4肋間神經(jīng)參與，大約57%有第3、第4肋間神經(jīng)參與。此外有時(shí)也有第5肋間神經(jīng)的參與。各肋間神經(jīng)分為前支（anterior cutaneous branch）和外側(cè)支（lateral cutaneous branch），其前支都走向皮下組織的表層（superficial layer），然后到達(dá)乳暈內(nèi)側(cè)。本術(shù)式切口在乳暈中央部，向內(nèi)側(cè)剝離時(shí)緊貼乳腺組織，所以可以預(yù)防肋間神經(jīng)前支的損傷。肋間神經(jīng)的外側(cè)支，在93%的情況下通過(guò)深部通路（deep course），沿著胸大肌筋膜走行，在乳頭后深部向乳頭穿出到達(dá)乳頭，大約7%的情況下和前支一樣沿著皮下組織走行到達(dá)乳頭的外側(cè)。所以施行本術(shù)式時(shí)從內(nèi)側(cè)緊貼胸大肌進(jìn)行筋膜下剝離可以有效防止外側(cè)支的損傷。乳頭感覺(jué)消失不是在于切口的位置，而是在剝離假體腔隙時(shí)出現(xiàn)。在放置較大假體時(shí)，為了剝離假體腔隙，不管肌肉下層次或者筋膜下層次，往往是在向外側(cè)剝離腔隙時(shí)損傷肋間神經(jīng)外側(cè)支，從而造成乳頭的感覺(jué)消失。所以在剝離假體腔隙時(shí)小心操作不要損傷肋間神經(jīng)是非常重要的。

圖5-4|乳暈Ω切口線近圖

圖5-5乳頭的感覺(jué)神經(jīng)和乳暈Ω切口線以及剝離方向圖中藍(lán)線標(biāo)示的是剝離通路。

剝離腔隙可以是乳腺下，筋膜下或胸大肌下。ACB.前方分支。LCB.外側(cè)分支。

a.乳腺下腔隙。b.筋膜下腔隙。c.胸大肌下腔隙。

3）手術(shù)方法

所有的手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。在事先標(biāo)記好的Q形切口線切開(kāi)皮膚（圖5-6）。向下內(nèi)側(cè)乳房?jī)?nèi)側(cè)緣在皮下組織和乳腺組織之間進(jìn)行剝離，此時(shí)乳腺組織呈現(xiàn)白色的實(shí)質(zhì)性組織，皮下軟組織呈現(xiàn)柔軟的黃色組織，所以容易區(qū)分（圖5-7~圖5-9）。分離初期乳頭周?chē)は陆M織不容易區(qū)分，在此部位緊貼乳腺組織進(jìn)行剝離，小心不要使乳暈皮膚過(guò)薄。之后在乳房下內(nèi)側(cè)確認(rèn)筋膜（圖5-10），進(jìn)行設(shè)計(jì)好的假體腔隙剝離。施行筋膜下腔隙時(shí)切開(kāi)筋膜，在筋膜與肌肉之間進(jìn)行剝離形成預(yù)想中的腔隙大小，過(guò)程中可以直視下進(jìn)行止血操作（圖5-11，圖5-12）。這時(shí)首先找到胸大肌筋膜比先進(jìn)行腹直肌及腹外斜肌筋膜剝離更為容易。此時(shí)胸大肌筋膜與相鄰腹部筋膜，前鋸肌筋膜之間的界限不很清楚，但只要在足夠深的層次進(jìn)行剝離即可獲得滿意的筋膜下腔隙（total subfascial pocket）。之后用足夠量的生理鹽水反復(fù)沖洗腔隙，通過(guò)Q形切口植入假體（圖5-13，圖5-14）。為了防止術(shù)后感染，假體在植入前要浸泡在抗生素溶液中。用碘伏再次進(jìn)行切口周?chē)つw消毒，用拉鉤充分拉開(kāi)切口下組織，在盡可能不碰觸切口的情況下將假體植入。將假體植入后，將乳房下內(nèi)側(cè)切開(kāi)的筋膜組織用可吸收線縫合關(guān)閉（圖5-15~圖5-17）。這個(gè)操作是為了將假體和皮下組織分離，從而形成完整的假體腔隙，而且在植入的假體較大時(shí)，可以起到防止假體上移造成乳房外形變形的作用。乳暈部位的切口分別進(jìn)行皮下組織及皮膚縫合（圖5-18，圖5-19）。

圖5-6按照切口設(shè)計(jì)線切開(kāi)的狀態(tài)

圖5-7標(biāo)示切開(kāi)后進(jìn)行皮下剝離的方向

圖5-8|乳暈Ω形切開(kāi)后皮下剝離及腔隙形成的斷面圖

a.乳腺下腔隙。b.筋膜下腔隙。c.胸大肌下腔隙。

圖5-9沿著皮下組織與乳腺組織間進(jìn)行剝離的狀態(tài)。

下方可見(jiàn)白色的乳腺組織

圖5-10剝離層次達(dá)到筋膜的狀態(tài)。

將乳腺組織向外側(cè)牽引后在內(nèi)下側(cè)可見(jiàn)到略顯白色的筋膜組織

圖5-11 胸大肌筋膜附著在乳腺組織上將其牽拉的狀態(tài)。下面可見(jiàn)胸大肌

圖5-12|筋膜下剝離結(jié)束后的狀態(tài)

圖5-13通過(guò)乳暈Ω形切口，植入265ml、中突、光面硅凝膠假體的情況

圖5-14植入假體的情況

圖5-15為了縫合筋膜，將下方的腹部肌肉筋膜牽開(kāi)的狀態(tài)

圖5-16夾起乳腺下筋膜的狀態(tài)

圖5-17進(jìn)行筋膜縫合的狀態(tài)

圖5-18|用可吸收線進(jìn)行皮下縫合的狀態(tài)

圖5-19縫合皮膚后的狀態(tài)

3.優(yōu)缺點(diǎn)

從隆胸術(shù)后手術(shù)瘢痕方面考慮，乳暈Ω形切口是最理想的一種術(shù)式，即手術(shù)瘢痕局限在乳暈范圍內(nèi)，而且切口位于乳房中央，即使沒(méi)有內(nèi)窺鏡等手術(shù)設(shè)備也可以在直視下進(jìn)行剝離、止血以及正確的假體腔隙的形成，通過(guò)最大限度減少血腫的形成使得術(shù)后疼痛很輕微，可以早期恢復(fù)正常日常生活，也可以將包膜攣縮的發(fā)生率降到最低。本術(shù)式的缺點(diǎn)則是相比其他手術(shù)方式，假體腔隙的剝離需要更長(zhǎng)的時(shí)間，以及需要一定的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和手技。

4.術(shù)后處置

術(shù)后即刻給予乳房的包扎外固定，用棉墊和彈力繃帶給予適度的輕微壓迫包扎。術(shù)后第1天去除外包扎，換穿乳托內(nèi)衣以固定乳房位置。術(shù)后第1天開(kāi)始即可進(jìn)行包括淋浴在內(nèi)的所有日常生活。切口縫線在術(shù)后1周給予拆線。術(shù)后1~3周進(jìn)行假體的推動(dòng)鍛煉。術(shù)后3周到6個(gè)月進(jìn)行乳房的按摩。使用毛面假體時(shí)從術(shù)后3周到6個(gè)月進(jìn)行輕柔的壓迫按摩。胸大肌下隆胸后1個(gè)月內(nèi)避免大幅度的上肩活動(dòng)，之后進(jìn)行強(qiáng)度小的運(yùn)動(dòng)，大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)則在術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始。筋膜下隆胸時(shí)術(shù)后1周到一個(gè)半月要進(jìn)行小強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，之后即可進(jìn)行大強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。

5.手術(shù)實(shí)例（圖5-20~圖5-23）

圖5-20乳暈Ω形切口，胸大航下間隙，光面，低突270ml黏膠假體，

術(shù)后3個(gè)半月A.C，E.術(shù)前。B.D，F(xiàn).術(shù)后。

圖5-21乳暈Ω形切口，筋膜下間隙，光面，中突265ml黏膠假體，

術(shù)后潤(rùn)A，C，E.術(shù)前。B，D，F(xiàn).術(shù)后。

圖5-23乳暈Ω形切口，筋膜下腔隙，光面，低突270mL黏膠假體，

術(shù)后2周A，C，E.術(shù)前。B，D，F(xiàn).術(shù)后。

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