乳房下皺襞切口隆胸術(shù)！

美國、歐洲及南美多利用乳房下皺切口進行隆胸術(shù)。比基尼文化和大眾浴池的差異可以造成不同切口選擇，但是對胸部整形影響最大的是胸大肌的起始部，下皺韌帶、胸大肌筋膜、前鋸肌、腹外斜肌等乳房下部的解剖結(jié)構(gòu)來說，乳房下皺鞭切口是最容易顯露上述結(jié)構(gòu)的術(shù)式。該切口能很好地區(qū)分解剖結(jié)構(gòu)，最能適應(yīng)患者的解剖狀態(tài)從而取得最滿意的結(jié)果，而且需要修復(fù)手術(shù)時可以給術(shù)者提供很好的手術(shù)視野，使得術(shù)者更容易地接近術(shù)區(qū)。

1.術(shù)前設(shè)計（圖6-1）

首先標記現(xiàn)有的乳房下皺線，然后根據(jù)假體的種類和大小決定新的乳房下皺襞線。 切口的位置位于乳頭中央線偏外側(cè)為好，如果過于偏斜雖然容易接近胸大肌的外側(cè)緣，但是瘢痕會容易外露，所以是在乳頭中央線兩側(cè)，將外側(cè)和內(nèi)側(cè)比例定為2：1或者3：1為好。切口定在新的乳房下皺襞線上或者其上5mm左右的位置為宜。因為切口位于乳房下皺襞線上或者稍微偏上的位置時，術(shù)后切口瘢痕最容易被隱藏。切口線的長度在使用鹽水假體時為25~30mm，在硅凝膠假體時根據(jù)假體的大小為35~45mm。

圖6-1設(shè)計案例

此患者身高154cm，體重51kg，胸下部圍度79cm，乳頭平面上的組織厚度為15mm，乳頭一乳房下皺襞之間距離為4cm，乳頭平面上胸骨中央一腋前線直線距離為12.5cm。AAL.腋前線。MAL.腋中線。A，B.將乳房下皺襞線下移1.5cm。將乳頭一乳房下皺襞距離設(shè)計為5.5cm。切口長度設(shè)計為4cm且經(jīng)過乳頭的垂直線與切口線的相交點將切口分為2：1。假體為麥格115~203mL。

2.手術(shù)過程（圖6-2）

圖6-2|切口線-胸大肌筋膜

A.皮下脂肪下方可見淺筋膜的淺層（S）。

B.切開淺層（S）后顯露脂肪層（F）。

C.脂肪層（F）下方可看到淺筋膜的深層（D），圖中左側(cè)可見到深層（D）打開后顯露出來的疏松結(jié)締組織（L）。

D.打開深層（D）后顯露出疏松結(jié)締組織的狀態(tài)。

圖6-2（續(xù)）切線-胸大肌筋膜

E.沿著疏松結(jié)締組織層略作剝離即可見到深層（D）下面的胸大肌筋膜（P）。

1）切口~胸大肌筋膜

切開皮膚后，到達皮下脂肪層，再下面到達淺筋膜（superficial fascia）的淺層及其下面的脂肪層，在脂肪層深面是淺筋膜的深層。在淺筋膜淺層和深層之間有乳腺組織存在，淺筋膜深層后面有疏松結(jié)締組織，再其后有胸大肌筋膜淺層覆蓋胸大肌，胸大肌后面則有胸大肌筋膜深層包繞。在胸大肌的起始部第4~6肋軟骨處，胸大肌沒有深層筋膜包繞而是牢固地附著在深部組織。在其上部存在胸大肌筋膜深層結(jié)構(gòu)，在胸大肌筋膜與肋骨之間有疏松的結(jié)締組織。

2）胸大肌淺面的剝離（圖6-3）

術(shù)前根據(jù)胸廓情況或乳房體積的大小決定是乳腺后或者胸大肌筋膜后方，還是雙平面剝離，然后在乳腺后和胸大肌之間剝離出空間，其空間位于淺筋膜深層結(jié)構(gòu)與胸大肌筋膜之間。此層結(jié)構(gòu)有疏松結(jié)締組織，給予確認后沿著此層面給予剝離。在此過程中，助手在牽拉時注意不要將切口線的下面從腹壁上被掀起、使得術(shù)后新的乳房下皺準確地位于術(shù)前決定好的位置上。

圖6-3胸大肌前方剝離

A.從下極側(cè)，沿著疏松結(jié)締組織進行剝離的圖像。

B.利用內(nèi)窺鏡對淺筋膜深層與胸大肌筋膜之間的腔隙拍攝的圖像。可以看到胸大肌筋膜。

3）胸大肌的后方剝離（圖6-4）

將假體植入胸大肌后間隙或者剝離雙平面時需要掀開胸大肌。確認胸大肌的外側(cè)緣，沿著胸大肌外側(cè)緣進行剝離。從附著牢固的胸大肌起始部略上方開始剝離時，可以看到胸大肌筋膜深層后方有疏松的結(jié)締組織，沿著此層次剝離可以避免出血。在胸大肌筋膜后剝離出空間后放入擴張器并給予擴張將胸大肌掀起，然后利用電刀給予離斷。如果不使用擴張器，則用拉鉤拉開并掀起胸大肌，在其深面向下剝離。利用擴張器時，擴張成期望的乳房大小的150%，確認腔隙的形狀，并將剝離不足的部分給予再次剝離。

圖6-4胸大肌后芳的剝離

（PM.胸大肌。UP.上部。LP.下部。PF.胸肌筋膜。LCT.疏松結(jié)締組織）A.沿著胸大肌外側(cè)緣打開胸大肌筋膜前圖像。B.打開胸大肌筋膜后可見到疏松的結(jié)締組織，要沿著這個層次進行胸大肌后方的剝離。

圖6-4（續(xù)）胸大肌后方的剝離C.打開胸大肌筋膜后即可見到疏松結(jié)締組織，要沿著這個層次進行胸大肌后方的剝離。D.胸大肌后方間隙剝離完成后，可以觀察到肋骨（R5）、胸小肌、前鋸肌、肋間肌及腹外斜肌（EOA）等結(jié)構(gòu)。E.必要時可以切斷胸大肌下內(nèi)側(cè)起始部位，從而形成雙平面。

F.切斷胸大肌下部和內(nèi)側(cè)部位后，胸大肌自然就會被牽拉向上。

4）胸假體的植入

完成假體腔隙的剝離后，為了避免皮膚上皮組織或者其他異物隨著進入，外敷Tegaderm（透氣膠膜）后將假體植入。植入硅凝膠假體時一只手抓住并擠壓假體，用另一只手的手指向腔隙內(nèi)推送假體，同時防止推入的假體被擠出。這時可以涂抹利多卡因或者抗生素軟膏以起到潤滑的作用。

5）縫合

用可吸收線縫合淺筋膜深層，然后縫合皮下及皮膚。

3.術(shù)后處置

相比其他隆胸切口，此切口與假體植入的位置最近，術(shù)后皮膚上的細菌感染侵入乳房內(nèi)部的可能性也最大。所以術(shù)后最少使用1周抗生素，并給予傷口的管理。拆線后使用瘢痕貼或者瘢痕膏盡量避免切口瘢痕的增生，根據(jù)假體的位置，在乳房上半部的內(nèi)容物過于飽滿時可以做向下推送假體的按摩或者外戴固定乳房上部胸帶。如果乳房下半部過于飽滿時，可以外戴將假體向上推送的束身衣。

4.手術(shù)實例

1）用雙平面（dual plane）剝離空間的實例43歲，身高163cm，體重49kg，胸圍72cm。不希望過于飽滿的乳房，期望乳房下垂有所改善的自然的乳房外形（圖6-5）。

圖6-5 乳房下皺蒙切口，雙平面隆胸術(shù)。鹽水袋假體240mL。A，C，E術(shù)前。B，D，F(xiàn)術(shù)后

2）胸大肌筋膜淺面植入假體的實例

31歲，身高175cm，體重68kg，胸圍82cm。不希望過于飽滿的乳房，期望乳房自然有彈力的外形（圖6-6）。

圖6-6 乳房下皺襞切口，乳腺下間隙隆胸術(shù)。硅凝膠假體222mL。A，C，E.術(shù)前。B，D，F(xiàn)術(shù)后

3）修復(fù)手術(shù)的實例

49歲，身高159cm，體重55kg，胸圍71cm。兩年前曾行胸大肌后鹽水假體隆胸術(shù)，術(shù)后因包膜攣縮及因假體變形導(dǎo)致胸上部的外形改變來院（圖6-7）。

圖6-7通過乳房下皺襞切口，向capsulotomyi和dual plane轉(zhuǎn)換。鹽水袋假體200mL。

A.C，E術(shù)前。B，D，F(xiàn)術(shù)后

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