面部年輕化安全?精準注射技術
常我們采用假體植入或 者注射的方式給予糾正或改善。突出且有形的頻部會使一個人的面部更加有輪廓和吸引力。對于頦部形態的美學評估應結合其相鄰結構，如鼻、唇、牙、頸部，進行3個重要維度的評估，即前后（水平面）、左右（矢狀面）、上下（垂直面）（圖14-1、圖14-2）。水平面的評估通常從下唇紅唇緣做垂線，男性求美者頦部最前點應在這條線上，女性應在這條線后或緊鄰這條線。現今常采用的評判方式大多為鼻尖、唇珠、頦部前點位于同一直線上。矢狀面需考量其對稱性、弧度，男性和女性頻部美學有所不同，男性頦部更偏向于突出且略寬，這會使人看起來更有男子氣概。相反，女性則更適合于窄一點的頦部。垂直面評估通常采用最簡單的“三庭五眼”的方式，即前正中線為基準，發跡緣到眉弓、眉弓到鼻基底、鼻基底到須部最低點為三等分。由于人的發跡緣會因個體差異發生變化，Powell和Humphries對中下2/3的面部提出了更為準確的測量方式，即鼻根點至鼻下點、鼻下點至頦部。
圖14-1 頦部美學標準
圖14-2下頜美學弧線
一、頦部應用解剖頦部由皮膚、肌肉包裹下頜骨的前端形成。其肌肉組成由深至淺、由內及外包括頦肌、降下唇肌和降口角肌。其中頦肌為最深，是矩形呈類似V字走行的肌肉，頦肌于中線處起自下頜骨的前部和切牙的下方，通過許多細小的肌纖維與骨膜、皮膚連接。頦肌為提肌，可間接上提下唇，做此動作時，頦部皮膚表面可形成礫石樣外觀。若此肌肉被損傷，可能出現頦部下垂。頦肌向外前側為降下唇肌，呈八字走行，起自額尖兩側下頜骨下緣，向上止于下唇口輪匝肌，是下唇張開的主要肌肉。損傷可致下唇雙側不對稱，張開功能異常。降口角肌位于降下唇肌外前方，呈三角形，起自額尖兩側下頜骨緣與頦結節，向內上止于上唇口輪匝肌，并通過肌纖維與此處真皮連接。該肌肉與頸闊肌相協同下拉口角，過強收縮可導致“苦笑面容”。
三叉神經下頜支包括運動、感覺兩種神經纖維，支配頦部肌肉的運動和頦部到下唇的感覺。三叉神經自卵圓孔出顱，最終分出9支，頦部為其中的下牙槽神經。下牙槽神經為感覺神經，其終末分支為頦神經，支配下唇、頦部的感覺。頦部神經孔的體表標志大致位于瞳孔中線處，觸之有凹坑，口內位于第一、第二磨牙之間，可于此處做神經阻滯麻醉。進行下頜韌帶注射或隆下頦時，應避開頦孔，避免損傷須神經和額動脈。
頦動脈是下牙槽動脈的終末支，從額孔發出多分支進人頦肌和皮膚，與面動脈下唇支和頦下動脈相吻合。
頦部在面部美學中起到至關重要的作用，頦部退縮影響患者的面部美觀。需要注意的是，頦部退縮應與上頜前突相鑒別，頦退縮主要表現在頦部短小，面下部1/3短小，側面似“鳥嘴樣”外觀。
二、適應癥頦部的美感必須要與整個面部輪廓相協調，在對頦部進行“修飾”前應對其形態進行有效的評估，并需要知曉患者有無手術史、牙齒正畸史，判斷患者有無咬合錯位等，了解患者是否準備懷孕、已經懷孕或在哺乳期等。
頦部的填充材料，目前較為流行的有透明質酸和自體脂肪或與肉毒毒素的聯合應用。
1.透明質酸
頦部填充宜選用彈性模量高的產品。優點在于取材方便，產品多樣，性狀穩定，支撐性好，塑形效果好。缺點在于短效性，在人體內代謝較快。適用于小須畸形。以頦尖為基準，上、下注射可分別矯正頦部后縮、頦部過短。可與肉毒毒素聯合應用，松弛須肌和皮膚，塑形效果更佳。還適用于改善口角下垂，于口軸下方注射0.1mL可輔助提升口角。
2.自體脂肪
優點是自身組織，無排異反應，取材方便，永久性填充。缺點在于有一定吸收率，常需二次填充，且彈性模量不足，支撐性較差。適用于小須畸形，多與肉毒毒素聯合應用。松弛額肌及皮膚，改善局部組織張力，能提高脂肪成活率。另外，脂肪的衍生品“脂肪膠”由于其彈性模量較高，可用于頦部的塑形填充。
3.肉毒毒素
通過阻斷神經一肌肉接頭乙酰膽堿的結合，起到去神經的作用。對頦部輕度后縮、頦部棘皮（礫石樣外觀）、木偶紋、口角下垂等都有明顯改善。一般與填充劑聯合應用。
三、頦部注射技術（一）小頦畸形注射矯正術
1.填充劑隆額
對于3個維度的缺陷都可進行精確的改善。常用的填充材料為透明質酸及自體脂肪。透明質酸相對于脂肪在頰部注射方面優勢更加明顯，應用也更加廣泛。
（1）透明質酸注射填充術
①設計：標記正中線、唇頦溝、著重注射區和修飾注射區。
②體位：平臥位。
③麻醉：可不做麻醉或者采用區域阻滯麻醉，阻滯麻醉可在口腔前庭溝水平顯露須神經黏膜下的部分，于此處注射1~2mL的0.75%利多卡因。
④注射：此部位采用銳針、鈍針均可。常規消毒鋪巾后，右手自頦部著重注射區中點進針，深至骨面，回抽無血。左手食指平放按壓唇額溝處，緩慢推注。于兩側須部修飾區做線性注射。
邊注射邊塑形（圖14-3~圖14-5）。
⑤注射后：冰敷注射區域5~10min，以減少術后疼痛與瘀青。
⑥劑量：因人而異、因地制宜，一般為1～3mL。
圖14-3頦部注射進針點
圖14-4頦部注射進針方向
圖14-5頦部注射進針達骨面
（2）自體脂肪注射填充術
①獲取自體脂肪。選擇脂肪活性較高的供區，腫脹麻醉后，用20mL注射器低壓力抽吸脂肪，離心機離心（3000rpm，3min為宜），靜置純化脂肪備用。如果患者頦部缺陷顯著，且單純脂肪注射支撐力不足，可應用脂肪膠。
②設計：標記正中線、唇頦溝、著重注射區和修飾注射區。
③體位：平臥位。
④麻醉：切口位置與注射位置浸潤麻醉（1：20萬u腎上腺素、0.75%的利多卡因溶液）。
⑤注射：用20mL斜面注射器針尖破皮。用20G鈍針進入骨膜上，退針無血腫，沿骨膜層放射狀注射，然后倒退進行脂肪層注射，使頦部呈“錐狀”隆起，之后進行皮下修飾注射。脂肪注射盡量多位點、多層次注射，避免單一腔隙注射，從而減少脂肪吸收與液化。抽針后適度按摩塑形。
⑥注射后：冰敷注射區域5~10min，以減少術后疼痛與瘀青。
⑦劑量：頦部由于活動度大等原因，脂肪吸收率較高，可用脂肪膠輔助。劑量因人而異，一般來說，如果患者要求僅僅是尖翹的外觀，一般2~4mL即可。
2.注射效果頦部注射填充術后顯效快，求美者滿意度高（圖14-6）。
圖14-6頦部注射前后對比（正側面）
3.常見并發癥
（1）血腫與瘀青：頦部注射填充相對其他部位較少有血管栓塞的報道，但偶有出現血腫、瘀青的案例，此時可在注射后冷敷，48h后熱敷，多可自然消退。
（2）感染：多是由消毒不嚴格、違規操作造成。根據感染的狀態，輕者抗感染治療，如果出現皮下膿腫，應切開引流；遷延不愈的，需做菌株培養，選擇敏感抗生素治療。
（3）局部異常包塊、對稱性欠佳：出現局部異常包塊，多是由于皮下修飾注射時，沒能均勻推注，劑量掌握不當造成。如為透明質酸，可行透明質酸酶溶解；如為脂肪，可行塑形按壓，多能平整。不對稱多是由于患者本身頦部發育異常或注射時劑量左右不均造成，可早期進行容量補充或透明質酸酶溶解。
（二）頦肌放松術
1.肉毒毒素的配比
相關研究表明，100u肉毒毒素在小于10mL生理鹽水的溶解下，其生理作用大致相當，其彌散度與溶劑量呈正比。肉毒毒素說明書的配比濃度為40u/mL：將100u的肉毒毒素溶于2.5mL生理鹽水。而實際臨床應用時，可適當降低濃度至20u/mL。
2.適用范圍
適合肉毒毒素注射的頦部有兩種情況：①頦部緊繃感較強，特別是隨著年齡的增長，頦部礫石樣形態尤為突出；②想要增加頦部的長度使外形更美觀。可于頦部單純注射肉毒毒素，或與填充劑聯合應用，以達到改善頦部形態的目的（圖14-7）。
圖14-7肉毒毒素注射放松頦肌要點
3.注射方法
（1）設計：標記注射點，頦肌位置比較深，可囑求美者緊繃頦肌，于礫石樣區域正中處左右各0.5cm選取4點。
（2）體位：平臥位。
（3）注射：消毒滿意后，放松頦部，27G針頭垂直進針至骨面，回吸無血，針頭略回退，每點注射2～4u。
（4）注射后：冰敷注射區域5~10min，以減少術后疼痛與瘀青。
提示：若與填充劑聯合應用，多在肉毒毒素注射后7~10天后進行。此時注射自體脂肪不僅容易填充，而且能提高脂肪的成活率。
4.注射效果（圖14-8）
圖14-8頦部棘皮征注射前后對比
5.常見并發癥
（1）下唇外翻、下垂、閉合障礙等：由于注射點過高，肉毒毒素浸潤到口輪匝肌下唇部引起，以心理安撫為主，4周后可自行緩解。
（2）發音受到影響：對個別專業（如主持人）要慎重，劑量不可過大。
（三）口角下垂注射矯正術
透明質酸/自體脂肪填充矯正口角下垂的適用范圍：①雙側口角下垂而呈苦笑面容的求美者；②雙側口角不對稱的求美者；③需求“微笑唇”（雙側口角輕度上揚，看起來更具有親和力）的求美者。盡管臨床上可能會通過用肉毒毒素部分阻斷降口角肌矯正口角下垂，但填充劑的占位效應也能起到不錯的效果。
1.透明質酸注射
雙側口角下存在唇外側脂肪室，位于降口角肌內側緣（一般可以鼻翼口角延長線為基準）口裂連線所形成的夾角處，此處皮下脂肪層注射透明質酸能有效改善口角下垂。
（1）標記注射區域：為降口角肌內側緣與口裂連線所形成夾角的三角形區域。
（2）體位：平臥位。
（3）注射：消毒滿意后，自注射區域外側斜向內側進針，觀察退針無血腫，退針推注。
（4）注射后：冰敷注射區域5~10min，以減少術后疼痛與瘀青。
（5）劑量：一般劑量為0.1~0.3mL。
2.自體脂肪注射
選擇適當部位抽吸足量脂肪，靜置/離心備用，注射層次、方法及劑量同上。
3.肉毒毒素注射
（1）標記注射點：取雙側鼻唇溝與雙下頜緣交點，交點向上、向內約0.5cm處為進針點。
（2）體位：平臥位。
（3）注射：常規消毒鋪單，垂直進針深達皮下，回抽無血，推注。
（4）注射后：冰敷注射區域5~10min，以減少術后疼痛與瘀青。
（5）劑量：每側注射約2~4u的肉毒毒素。
4.注射效果（圖14-9）
圖14-9口角下垂進行肉毒毒素注射治療前后對比
5.常見并發癥
（1）口角偏斜：雙側劑量不一致，或注射前雙側不對稱未能及時糾正，這提示注射醫師在注射前應做動態評估，判斷好注射劑量，不宜過大。對于已經發生的口角偏斜，應在14天后行二次注射糾正。
（2）下唇功能障礙：注射過于向上、向內，會使藥物彌散至口輪匝肌或降下唇肌。治療以觀察安撫為主，待自行緩解。
（四）下唇溝（木偶紋）注射填充術
下唇溝的注射通常只能改善不良外觀，很難完全糾正，應在注射前與求美者溝通清楚。填充材料以透明質酸、自體脂肪為主。
1.透明質酸填充
（1）標記注射點：沿褶皺最凹處標記若干注射點。
（2）體位：平臥位。
（3）注射：消毒鋪巾，可行頦神經區域阻滯或不麻醉。于淺層注射點向下唇溝兩側輕柔推注，即羽狀皮下淺層注射。口內用手指輔助按壓塑形，觀察其動態變化。深層多采用皮下（緊鄰真皮）、真皮深層線性連續注射，口內用手指輔助按壓塑形，此處為容積注射。
（4）注射后：冰敷注射區域5~10min，以減少術后疼痛與瘀青。
（5）劑量：左右各0.2~0.8mL。
2.自體脂肪填充
自體脂肪的填充為容積填充，層次為皮下層。
（1）脂肪提取：適當部位，吸取足量，靜置/離心備用。
（2）設計：標記填充區域。
（3）體位：平臥位。
（4）注射：消毒鋪巾，可采用頦神經阻滯麻醉，或沿下唇溝點狀注射麻醉（1：20萬u腎上腺素、0.75%的利多卡因溶液）。用20mL斜面注射器針尖破皮。可先用注射器針頭行注射區域真皮下銳性剝離，用20G鈍針沿下唇溝最下點進針至最上點，退針多點推注。每側0.5～1mL。
（5）注射后：冰敷注射區域5~10min，以減少術后疼痛與瘀青。
（五）下頜緣注射提升術
肉毒毒素注射提升下頜緣要點見圖14-10。
圖14-10肉毒毒素注射提升下頜緣要點
（六）頸闊肌索條注射松解術
肉毒毒素注射治療頸闊肌索條要點見圖14-11。
圖14-11肉毒毒素注射治療頸闊肌索條要點
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