面部年輕化安全?精準注射技術
一、頰部應用解刨
頰部位于面部兩側，是口腔前庭的側壁，組成顏面的重要部分，有較大的彈性和延展性。
主要由皮膚、皮下脂肪、面部淺層表情肌、頰脂肪墊、頰肌及黏膜等構成，其中有頜外動脈、面前靜脈、面神經頰支及腮腺導管通過（圖13-1）。
圖13-1經下頜切跡頭部水平斷面（P45塑化斷層）
頰的肌層主要由頰肌形成（圖13-2）。在頰肌外面有致密的頰咽筋膜的頰部覆蓋。在筋膜外面及其與下頜支、咬肌的前方和內面之間，有較厚的脂肪塊填充，維持面頰外觀豐滿，以嬰兒時期比較發達，稱為頰脂體。在嬰兒吸乳時，頰脂體有協助頰肌做吸吮活動的作用。在頰脂體的外面，還有附于真皮內的骨骼肌，如頸闊肌、額肌和笑肌等。在黏膜與頰肌之間有大量黏液腺和混合腺。正對上頜第二磨牙牙冠處，有腮腺管開口形成的黏膜乳頭。
圖13-2頰肌層
二、頰部凹陷填充術頰部凹陷，多見于瘦削之人，皮下脂肪減少或頰脂肪墊萎縮，表現為“腮”，是一種老態的外形，影響面部美觀。頰部凹陷填充層面在皮下SMAS筋膜上，可用自體脂肪顆粒或透明質酸填充，效果顯著。需要注意的是頰部表情肌分布廣泛，不適宜的填充材料可能導致面部表情的不自然、做作的面容及變形的面部輪廓。
推薦操作步驟：
（1）術前設計注射范圍。首先選取耳屏前進針點（圖13-3），避開顳淺動靜脈的主干。標記頰部脂肪萎縮區域。
圖13-3頰部填充進針點少量局部麻醉
（2）求美者坐位或半坐位。面部常規消毒，鋪無菌單。
（3）選取合適的材料進行填充（自體脂肪或動力黏度強化型的透明質酸）。銳針頭穿刺皮膚（避免損傷面神經分支和腮腺導管等重要結構）。改用16G/18G鈍針插入皮下SMAS筋膜上層，均勻推注，邊退邊推注，扇形均勻平鋪至凹陷區（圖13-4）。注射后應保持顳、頰及下頜的側面輪廓線柔和連貫。
圖13-4頰部注射手法
（4）注射后輕輕按摩塑形，構建新的側面部輪廓線。應從每個角度觀察，及時按摩調整，避免局部凹凸不平。
（5）術后保持進針點清潔干燥，面頰部一般不需要包扎。
注意要點
（1）額突內外側注射會顯著改變面部整體寬度，注射劑量要適度。
（2）口角水平以下避免注射過多的脂肪。
（3）自體脂肪可注射超過需要量的5%~10%；透明質酸參數宜選擇動力黏度偏高的產品。
（4）可以將食指插入患者口腔，拇指在皮膚表面，兩指對捏，檢查填充區是否平整。如果口腔內有包塊，可適度按摩使脂肪均勻分布。
三、腮腺腰肌區（一）應用解剖
腮腺咬肌區在解剖學上指的是腮腺和咬肌所在的下頜支外面和頜后窩，其上界為顴弓與外耳道，下界為下頜骨下緣平面，前界為咬肌前緣，后界為乳突和胸鎖乳突肌上部的前緣（圖13-5）。
圖13-5左側腮腺咬肌
腮腺咬肌區內主要結構有腮腺、咬肌以及相關血管、神經等（圖13-6）。
圖13-6經下頜牙水平面（P45塑化斷層）
與面部微創注射治療密切相關的是咬肌的解剖特點（圖13-7）。咬肌是咀嚼肌群的重要組成部分，位于淺層，是4對咀嚼肌中較淺的一對。
圖13-7咬肌肥大相關肌肉
（1）形態咬肌為長方形扁肌，位于額弓至下頜支的外側面，起自額弓，止于下頜骨咬肌粗隆。肌纖維被不完全地分為淺、深兩層，淺層肌纖維借肌腱起自額弓前2/3，纖維斜向后下方，不超過額顳縫，覆蓋著深部，但在顳下頜關節前方，深部未被遮蓋，可見一個三角形區域；深層纖維起于順弓后1/3及其內側面，肌纖維垂直下降。淺、深兩層會合后，止于下頜支外側面的咬肌粗隆。淺、深兩部的肌纖維在前部互相重疊，在后部被疏松結締組織分隔。咬肌前、后緣長分別約為5.5cm和5.3cm，咬肌上、下端寬分別約為3.8cm和3.4cm；咬肌前緣中份厚約0.9cm；咬肌前緣至口角間的水平距離為3.6cm；咬肌中部的橫徑約3.9cm，垂直徑約6.6cm，厚度約0.9cm（圖13-8）。
圖13-8左側咬肌
（2）毗鄰咬肌后上部為腮腺淺部所覆蓋，表面被咬肌筋膜覆蓋，其前面為皮膚、淺筋膜、頸闊肌、笑肌和額大肌。咬肌淺面有腮腺、腮腺導管、面橫動靜脈、面神經的上下頰支及下頜緣支橫過咬肌表面，咬肌深面有顳肌附著部及下頜支。在咬肌與頰肌及頰神經之間有脂肪塊分隔，咬肌神經經下頜切跡后部達咬肌深面。前緣覆蓋頰肌，后緣被腮腺所覆蓋。
（3）血供咬肌的血供具有多源性。
①咬肌上部由面橫動脈咬肌支供血，面橫動脈咬肌支多數由面橫動脈從腮腺上方發出，兩支較為常見：一支沿額弓下方前行進入咬肌上部中份；另一支從咬肌上部后份進入深層。②咬肌后部中下份由頸外動脈咬肌支供血，頸外動脈咬肌支由頸外動脈行經下頜后窩時發出。
③咬肌下頜角區由面動脈下頜支的咬肌支供血，面動脈下頜支的咬肌支為面動脈在走行于下顴骨與下頜下腺之間發出或面動脈發出額下動脈處（頦下動脈由面動脈繞下頜骨下緣前0.6cm處發出）的相對緣發出，通常為1支，外徑與額下動脈等粗，然后經下頜下腺與下頜骨之間向后至下頜角處，繞過下頜角后即發出1~3支分布于下頜角區的咬肌。
④咬肌前下部由面動脈咬肌支供血，面動脈咬肌支為面動脈自下頜角前切跡處發出分支，通常為1~3支，發出后分布于咬肌的前下部。
咬肌的主要營養動脈不是上頜動脈發出的咬肌動脈，而是面動脈與面橫動脈的咬肌支。咬肌的靜脈血先經咬肌動脈和鄰近動脈咬肌支的伴行靜脈系統回流，再經交通支回流入深靜脈（上頜靜脈）或淺靜脈（面靜脈、下頜后靜脈）。
（4）神經支配咬肌神經來源于三叉神經的下頜神經前干分支，主要含運動纖維。該神經分出后向外行，經翼外肌上緣與咬肌動脈相伴行，在課突前緣與顳肌之間跨過下頜切跡，經咬肌后緣上端淺層纖維與中層纖維之間進入咬肌。咬肌神經入肌部位在肌內腱板上方，入肌后分為3支初級神經支，每一分支與肌纖維間呈一定角度在肌實質內走行，沿途跨過肌內腱板發出各次級分支，支配腱板內外側的肌束，末梢支幾乎達肌的邊緣。將下頜角處咬肌附著部的前緣與后緣之間的寬度三等分，咬肌神經從咬肌后緣進入咬肌的位置至下頜角的距離約為4.1cm，在中后1/3分界線上和中前1/3分界線上至下頜骨下緣的距離分別約為3.7cm和3.0cm，依據上述三點相連并向前下延至咬肌前緣，可做出咬肌神經的體表投影。
（二）肉毒毒素治療咬肌肥大技術
完美的面部輪廓是由協調的面部比例、柔和的曲線以及優美的弧度所組成。亞洲人認為“鴨蛋臉”“瓜子臉”是比較理想的臉型，更能體現女性柔美的特質，更符合大眾審美。咬肌肥大屬于較為常見的面部不美觀因素。良性咬肌肥大呈現“方臉”的面部形態，是一種常見于東方民族的美學特征。咬肌肥大發病機理尚未完全清楚，但與個人飲食、咀嚼習慣等密切相關。
（1）適應證
①肉毒毒素：咬肌肥大，雙側頰部不對稱。
②透明質酸：頰部凹陷，耳前皺褶。
（2）注射安全區的標記囑求美者咬牙，觸及膨大質硬的咬肌形態后，標記以下4條線。
第一條線：耳垂一嘴角連線；第二條線：咬肌前緣線；第三條線：咬肌后緣線；第四條線：下頜骨邊界線。以這4條線合圍區為咬肌注射的安全區（圖13-9）。
（3）注射方法咬牙后咬肌膨出最明顯處做標記點，并以此處為中心標記注射范圍（圖13-10）。常用的方法有兩種。
圖13-9咬肌注射安全區標記（綠色區域為相對安全的注射區）
①三點注射法。以咬肌最膨出處為中心，標記3個注射點，使三點呈等邊三角形，三角形大小不能超過安全區范圍。分別在3個注射點推注肉毒毒素。
②單點輻射注射法。以咬肌最膨出處為中心點，進針后皮下輻射形多隧道進入肌肉深部注射。注射區域消毒后按預先畫好的注射點進行注射。注射深度應達深部肌層，即垂直進針到骨面，再適當回拔，回抽無血后推藥。
囑求美者進針時咬緊肌肉，注射時放松肌肉。根據肌肉的體積大小每側注射25-50u以內，兩側合計不超過100u。
操作經驗及教訓
①注射點要在安全區范圍內，并且應注射在肌肉深部。若注射位置過于靠近前面部，容易影響到表情肌（如笑肌），導致口角偏斜；若注射過高，導致咬肌上部及腮腺區萎縮，將出現頰部下陷外觀；若注射過淺，可出現“蛙腮”畸形。這些都會降低求美者的滿意度。
②注射針頭進入肌肉深部后，回抽確認不在血管內，再緩慢、輕柔地推注藥液，使藥液均勻擴散。出針前須稍作停頓，確定藥液停止外滲后再拔出針頭。③注射后1個月起開始出現咬肌縮小，效果會持續3-6個月。
④對于重度肥大的咬肌，需要經過多次注射才能達到滿意效果，通常間隔2.5-3個月補充強化一次。
⑤咬肌肥大的求美者通常喜愛咀嚼較硬的食物或口香糖，注射后應改變該習慣，以免肌肉肥大復發，抵消肉毒毒素的瘦臉作用。
⑥注射后咬合力量會相應下降，對于堅硬食物的咀嚼可能會有費力的情況出現，應提前跟求美者溝通。
⑦部分求美者在注射后可能發現咀嚼時協同肌（顳肌）會代償性增厚，表現出雙側顳部輕度隆起或膨出。根據情況可適當地進行顳肌的補充注射。
圖13-10咬肌注射要點
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