面部老化與脂肪再平衡

這篇文章里，想跟大家討論一下脂肪對(duì)面部老化的影響。實(shí)際上面部老化是多種因素共同作用的結(jié)果，前面的文章分別從不同的角度闡述了這些相關(guān)因素。比如皮膚色素性血管性病變，彈性纖維變性膠原纖維結(jié)構(gòu)紊亂導(dǎo)致皮膚質(zhì)地變差、彈性喪失，皮下組織有的增生有的萎縮，面部韌帶和骨骼等發(fā)生吸收、弱化、被動(dòng)延長(zhǎng)等。單一因素是不足以獨(dú)自導(dǎo)致老化狀況，老化是多因素協(xié)同作用的結(jié)果。所以在年輕化治療時(shí)，就要具體分析到各種可能因素，根據(jù)每個(gè)人的具體情況，設(shè)計(jì)針對(duì)性的個(gè)性化方案。

前兩天魯樹榮教授在他的脂肪群里分享了一篇文獻(xiàn)：Fat Distribution: a Morphologic Study of the Aging Face，Dermatol Surg 2000;26:1107–1112?。這篇文獻(xiàn)發(fā)表于二十年前，有些主張引起我的興趣，有些觀點(diǎn)不完全正確，因此在這里做一個(gè)分析。

本文不討論老化皮膚的膚色和膚質(zhì)的原因及常見的光電和微整措施。只討論面部脂肪對(duì)面部形態(tài)輪廓的影響，以及老化過(guò)程中脂肪發(fā)生了哪些解剖和生理的變化，這些變化在面部老化所占的權(quán)重，以及應(yīng)該采取的處理辦法。

一生中，面部脂肪的分布是變化的

一生中，從幼兒、青中年再到老年，面部形態(tài)輪廓變化受脂肪分布的影響最大。仔細(xì)分析時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)嬰兒和老年人面部脂肪分布有很大的相似性。比如兩者的臉頰、頦下和下頜部位都堆積有大量脂肪。由于下頜區(qū)域有大量脂肪堆積，臉頰因而看起來(lái)胖乎乎的，嬰幼兒長(zhǎng)這樣，我們稱之為天使樣，其實(shí)絕大部分老年人的面孔下面部也呈現(xiàn)同樣的脂肪分布。

兒童和老人下頜部脂肪的特征性分布，看起來(lái)很類似，實(shí)際上存在明顯的不同。嬰幼兒皮下脂肪不論是細(xì)胞總數(shù)還是細(xì)胞活力都要遠(yuǎn)高于老年人。年齡越大，皮下脂肪總數(shù)是趨向于減少的，只不過(guò)對(duì)于面部來(lái)說(shuō)，有的亞單位減少的明顯，有的亞單位沒(méi)有明顯減少或很輕微。而且減少以深層脂肪為主，有些淺層脂肪室還會(huì)有增生肥大現(xiàn)象。

鼻唇溝不代表老化

關(guān)于鼻唇溝，不是中、老年人的專利，懵懂孩童也會(huì)有顯而易見的鼻唇溝。我們知道口周有很多組表情肌，這些肌肉的止點(diǎn)一般就在鼻唇溝處及溝的內(nèi)側(cè)，溝的外側(cè)皮下往往有不同程度的脂肪堆積，因而形成鼻唇溝的外觀。很多人對(duì)鼻唇溝存在明顯的誤解，個(gè)別客人甚至對(duì)它深惡痛絕，想方設(shè)法欲去之而后快。在門診經(jīng)常見到針對(duì)鼻唇溝又是拉線 ，又是填充的，結(jié)果溝是平了，卻毫無(wú)美感，僵硬而不自然，常給人以皮笑肉不笑之感。所以，應(yīng)該將鼻唇溝分為健康自然型和老化型。我們整形外科醫(yī)生的目的是重塑健康自然、賞心悅目、可愛靈動(dòng)的鼻唇溝，而不是死板僵硬的法令紋。

嬰兒和老年人都有鼻唇溝，形成的部分原因是溝外側(cè)脂肪堆積

重力是面部組織下垂的始發(fā)原因嗎？

很多時(shí)候，我們想當(dāng)然的認(rèn)為重力是導(dǎo)致出現(xiàn)皺折或松弛下垂的罪魁禍?zhǔn)住ｋy道真是無(wú)時(shí)不在的重力的作用下，將掛在面顱骨上面的面部軟組織往地心方向扯，日復(fù)一日，年復(fù)一年，軟組織“掛件”被拉伸、延長(zhǎng)、老化，從而組織下垂，溝壑日深？

為明白這個(gè)問(wèn)題，作者查遍文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)并沒(méi)有關(guān)于重力對(duì)皮膚的影響方面的有效專業(yè)文獻(xiàn)。多年來(lái)，我們一直認(rèn)為“重力導(dǎo)致了面部組織的下垂”，其實(shí)這只是人們想當(dāng)然的推測(cè)或假設(shè)。

試想，人一輩子有一半時(shí)間是躺著、仰臥著的，那為什么我們的側(cè)面部沒(méi)有垂到耳朵上去？如果將下垂歸咎于重力，按道理講，白天直立時(shí)重力所起的作用應(yīng)被晚上躺下時(shí)重力的作用所抵消。我們認(rèn)為是重力把我們臉的組織下垂了，但為什么對(duì)我們的身體又完全不是這樣。比如橫隔膜不會(huì)隨著年齡而下垂，我們的腎臟也不會(huì)逐漸下垂而掉進(jìn)盆腔內(nèi)去。事實(shí)上是，隨著老化的進(jìn)程，面部脂肪分布發(fā)生變化，碰巧與重力影響脂肪分布的說(shuō)法相契合。作者這個(gè)說(shuō)法其實(shí)不完全對(duì)，個(gè)人認(rèn)為，老化除了面部脂肪分布發(fā)生改變外，還有一個(gè)非常關(guān)鍵的因素是面部韌帶松弛，組織容易發(fā)生位移，主要表現(xiàn)在皮膚、皮下和SMAS這三層。

有興趣的朋友可以試試，分別在自已站立和平躺時(shí)照正、側(cè)面照片，放在一起比較，會(huì)發(fā)現(xiàn)，躺著的自已要比站著的自已年輕很多。

????

? ? ? ?韌帶是被拉伸而松弛還是因減容而松弛？

前面說(shuō)的掛件主要是指面部韌帶結(jié)構(gòu)，是將面部軟組織拴附于面顱骨的重要結(jié)構(gòu)。我一直有一個(gè)疑問(wèn)，在老化過(guò)程中，這些韌帶會(huì)不會(huì)發(fā)生形變，會(huì)不會(huì)被勞損而拉長(zhǎng)？聽過(guò)很多老師的講課，看過(guò)不少專業(yè)文章，發(fā)現(xiàn)觀點(diǎn)分兩派，一種認(rèn)為韌帶會(huì)老化延長(zhǎng)，直接導(dǎo)致組織松垂；另一派認(rèn)為，韌帶堅(jiān)韌之至，終生不變，現(xiàn)在好象也沒(méi)個(gè)定論。不過(guò)有兩點(diǎn)是明確的：一是組織移位下垂的時(shí)候，韌帶是處于被拉緊狀態(tài)的，上提復(fù)位后韌帶才是處于放松的狀態(tài)。這是線雕提升的理論基礎(chǔ)之一吧。二是即使韌帶保持長(zhǎng)度不變，但如果韌帶周周的軟組織（主要 是脂肪組織）明顯減少，容量不足，組織空虛的話，韌帶常處于放松狀態(tài)，導(dǎo)致其所系的組織逐漸下垂，那么恢復(fù)韌帶周圍的容量就可以逆轉(zhuǎn)這種狀態(tài)，這在玻尿酸填充和脂肪移植等方面得到充分的驗(yàn)證，確實(shí)如此。

膚質(zhì)改變?cè)诶匣C合判定中所點(diǎn)的比例有多大？

我們都知道，光化學(xué)損傷是皮膚松弛的原因之一。由于彈性纖維會(huì)隨著光老化而破碎，皮膚彈性纖維網(wǎng)絡(luò)發(fā)生分子變化，導(dǎo)致皮膚彈性越來(lái)越弱，感覺皮膚越來(lái)越多。我們知道，皺紋與彈性蛋白和膠原蛋白的變化有關(guān)。所以我們用維甲酸可恢復(fù)膠原蛋白的正常狀態(tài)，從而改善皺紋。但是即使連續(xù)用上8個(gè)月，皺紋是少了不少，但50歲的面容看起來(lái)還是50歲的，不可能像30歲的面容。另外，很多人將皺紋等同于衰老，這也正中美妝業(yè)的下懷。如媒體上充斥著有關(guān)除皺霜的廣告，擦了除皺霜就可以抗衰、返童。皺紋過(guò)多的面孔看起來(lái)比其實(shí)際年齡更老。撫平皺紋后，使患者看起來(lái)更像他們的實(shí)際年齡，但他們看起來(lái)并沒(méi)有顯得年輕多少，這是因?yàn)闆](méi)有解決組織容量減少和移位下垂的問(wèn)題。我們認(rèn)為隨著年齡增長(zhǎng)，脂肪會(huì)在身體上重新分布。苗條的臀部變圓，乳房下垂，膝蓋內(nèi)側(cè)沉積脂肪，小腹突出。解決辦法不外乎就是加減法，如吸脂和假體植入物等方法。同樣的道理，對(duì)于面部，我們不能全部迎合顧客微創(chuàng)的要求，僅采用光電、注射填充是不夠的，很多情況下，為了重新獲得顧客想要的年輕外觀，必須對(duì)面部各脂肪室進(jìn)行處理。

57歲女性經(jīng)CO2嫩膚后，斑沒(méi)了，看起來(lái)好了不少，但并沒(méi)有顯得年輕

青春弧線

年輕的臉部飽滿，淺層和深層脂肪分布均勻、豐滿，看起來(lái)均勻且平衡，面部各美容亞單位間沒(méi)有明顯分界。從三維角度看，年輕的面孔呈現(xiàn)出一系列重要的弧線。從正面開始，從一側(cè)耳朵到對(duì)側(cè)耳朵，下頜線呈一個(gè)主要的弧線，顳部飽滿凸起，上下嘴唇有多個(gè)較小的次要的弧線。

從側(cè)面看，青年有三個(gè)主要弧度。第一個(gè)也是最重要的，構(gòu)成了臉頰的側(cè)面投影，從瞼板向下越過(guò)下面部。第二主弧從下頜角沿下頜緣到頦部。第三個(gè)在額部，與眉部的凸度相延續(xù)。此外，口周有多個(gè)次級(jí)弧線。

年輕面容的主弧（實(shí)線）和次弧（點(diǎn)線）

相比之下，老化面孔顯示出分隔性，并具有“丘陵和山谷”形貌。美容亞單位分界明顯，臉部不平衡。主弧會(huì)中斷，表現(xiàn)出折痕，波浪形或凹形。從正面看，下頜線呈扇貝狀。顳部、側(cè)頰和眶下區(qū)域明顯凹陷。嘴唇不再是弧形的，而是筆直的和/或成角度的。在側(cè)面上，臉頰的主弧消失，下頜弧呈波浪線形，前額和眉失去前向突出，與顱骨平齊。

老年人面部主弧（實(shí)線）和次弧（點(diǎn)線）消失

從形態(tài)上講，面部主弧的中斷是老化面孔中最重要的變化。弧線到直線的這種轉(zhuǎn)換會(huì)留下相對(duì)過(guò)多的皮膚。下圖同一個(gè)人老化的主要表現(xiàn)在于容量減少，而極少有組織松垂。正側(cè)面各種弧線均發(fā)生了表化。

脂肪萎縮/肥大模型

在老化過(guò)程中，面部某些區(qū)域的脂肪萎縮，而其他區(qū)域的脂肪維持不變或肥大。脂肪萎縮主要發(fā)生在眶周、前額、頰、顳和口周區(qū)域。而頦下、口角囊袋、鼻唇溝外側(cè)、唇頦折痕外側(cè)和顴外側(cè)區(qū)域可見脂肪增生。眶下區(qū)域可能會(huì)出現(xiàn)凹陷和萎縮，骨性眶緣顯露，或眶內(nèi)脂肪堆積和膨出。

萎縮區(qū)域（綠色）和肥大區(qū)域（紫色）

臉的消瘦與肥胖有明顯不同。瘦子臉也瘦，不過(guò)個(gè)別肥胖的人也可呈現(xiàn)消瘦的面容。老化可以使瘦削的臉部具有明顯的棱角，使臉部上半部具有明顯的“下垂”外觀。瘦臉在面部除皺提升后會(huì)顯示出骨感明顯，僅通過(guò)脂肪移植補(bǔ)充體積即可輕松恢復(fù)青春。面部肥胖最常見于高脂肪百分比的人。年輕人面部脂肪分布均勻而分散，而老年人則不一樣，在上述容易肥大的區(qū)域會(huì)積聚脂肪。這樣將使下半臉部顯得肥厚，并在下頜區(qū)域明顯下垂和松弛，而口周、眶周、太陽(yáng)穴和臉頰區(qū)域會(huì)有不同程度的萎縮性變化。為了實(shí)現(xiàn)年輕化，肥大區(qū)域需要通過(guò)吸脂去除。另外，萎縮區(qū)域需要填充增加容積。

兩種類型的衰老面孔。A：63歲的瘦臉；B：63歲，面部肥厚。

下垂與容量的相關(guān)性

少致下垂

看來(lái)脂肪太少和太多都會(huì)導(dǎo)致下垂現(xiàn)象的出現(xiàn)。脂肪萎縮導(dǎo)致脂肪容量減少、空虛，導(dǎo)致皮膚相對(duì)過(guò)多而松弛下垂。萎縮性下垂最常發(fā)生在眶周和臉頰區(qū)域，影響容易萎縮部位附近的皮膚。當(dāng)多余的皮膚被重新充滿撐起來(lái)后，下垂現(xiàn)象消失了。

萎縮性下垂的削瘦患者。A：臉頰和眶周填充增容之前，B：之后。

同樣的道理，哺乳后萎縮下垂的乳房也是如此。通過(guò)乳房植入物，脂肪游離移植等，可增加乳房的突度，重塑乳房的弧形輪廓，即使沒(méi)有做懸吊提升手術(shù)，但看起來(lái)就是提起來(lái)了。

多致下垂

與上述相反，有時(shí)容量多了也會(huì)導(dǎo)致下垂。富含多余脂肪的皮膚將在重力的方向上懸垂。常見于下頜、頦下和鼻唇溝，這種情況適合吸脂。去除大量堆積的脂肪可使皮膚收縮回到其靜止位置。再者，在人體輪廓塑形方面也有大量文獻(xiàn)支持。腹部下垂會(huì)由于其脂肪含量的重量而垂下。一旦脂肪被吸出，皮膚就會(huì)收縮回原位，從而就不再需要做腹部皮膚拉緊的手術(shù)。

A：腹部大量懸垂抽脂之前和之后。B：抽除脂肪后，注意皮膚回縮。

皮膚基線彈性能改善嗎？

腹部上臂和頸部腫脹吸脂后皮膚往往都能良好回縮。但是，臉部皮膚由于長(zhǎng)期的光化損傷，到老時(shí)一般不會(huì)再有良好的回縮性。年輕人做面部吸脂，皮膚可以繼續(xù)收縮，超過(guò)其基線彈性，不會(huì)出現(xiàn)褶皺和皺紋。

年輕面部外形

老年人皮膚的彈性區(qū)域大大縮窄，任何額外的脂肪流失（如老年性脂肪萎縮癥，局部精微脂肪抽吸等），老化的皮膚無(wú)法收縮超過(guò)其基線彈性，很容易呈現(xiàn)出褶皺和皺紋

老年面部外形

常規(guī)美容方法

由于脂肪的萎縮和肥大是問(wèn)題所在，可以將肥大增生的脂肪抽出，“轉(zhuǎn)移”到鄰近萎縮的區(qū)域，來(lái)恢復(fù)各種青春弧線的連續(xù)性。

對(duì)于萎縮下垂最嚴(yán)重的區(qū)域，可通過(guò)拉皮提緊手術(shù)，“裁剪”皮膚以適應(yīng)縮小的框架。

下巴和顴部假體植入可解決頦部退縮，顴骨低陷問(wèn)題

光老化導(dǎo)致了膠原蛋白和彈性蛋白的改變。使用點(diǎn)陣激光（例如二氧化碳和鉺激光）對(duì)皮膚進(jìn)行重建，可適度收緊皮膚。這種激光治療可使皮膚年輕的收縮特性得以恢復(fù)，并且其收縮能力超過(guò)基線。

皮膚厚薄的改變，皮膚越薄，表情肌收縮就越容易產(chǎn)生皺紋；皮膚越厚，越不容易產(chǎn)生皺紋。所以我們有一些中胚層療法來(lái)增加真皮厚度，重新逼近青春。

脂肪再平衡

為了恢復(fù)青年時(shí)期的脂肪均質(zhì)性，肥厚的“丘陵”和萎縮的“山谷”均要得到妥善的處理，其目的在于重建青春弧線。特別要注意面頰蘋果肌的突度、額部和下頜。可以對(duì)扁平萎縮區(qū)域進(jìn)行自體脂肪移植。在下頜線周圍，唇頦溝和鼻唇溝填充可與面部微吸脂術(shù)相結(jié)合，以減小肥大的脂肪室。

A：患者20歲，B：45歲術(shù)前，C：結(jié)合結(jié)構(gòu)性全面部結(jié)構(gòu)性脂肪移植+局部微吸脂術(shù)后。

下頜線附近同樣可通過(guò)這種再平衡的方法，使下頜線再次呈現(xiàn)平滑的弧形。此類客人如果能提供她年輕時(shí)候的照是非常有幫助的。有助于設(shè)計(jì)抽吸區(qū)或填充區(qū)。

63歲。B：結(jié)構(gòu)性全面部脂肪移植和局部微吸脂術(shù)后。

總之，面部衰老表現(xiàn)有膚色、膚質(zhì)、彈性變化，還有表情肌相對(duì)過(guò)度活躍和脂肪異型性分布，是多因素的復(fù)雜協(xié)同作用。所以治療上也要先做好精準(zhǔn)分析，設(shè)計(jì)個(gè)性化方案。

看完文章后，小編由衷的想告訴各位求美者，其實(shí)醫(yī)美整形行業(yè)內(nèi)的潛規(guī)則很多，真與假、專業(yè)與非專業(yè)真的要抉擇好！變美和毀容有可能就在一個(gè)決策之間…文章內(nèi)也不便多說(shuō)…要想知道如何分辨做豐全臉選擇的醫(yī)院和醫(yī)生是否正規(guī)，大家可以點(diǎn)擊“在線咨詢”，小編再和大家詳聊~