面部老化與脂肪再平衡
這篇文章里，想跟大家討論一下脂肪對面部老化的影響。實際上面部老化是多種因素共同作用的結果，前面的文章分別從不同的角度闡述了這些相關因素。比如皮膚色素性血管性病變，彈性纖維變性膠原纖維結構紊亂導致皮膚質地變差、彈性喪失，皮下組織有的增生有的萎縮，面部韌帶和骨骼等發生吸收、弱化、被動延長等。單一因素是不足以獨自導致老化狀況，老化是多因素協同作用的結果。所以在年輕化治療時，就要具體分析到各種可能因素，根據每個人的具體情況，設計針對性的個性化方案。
前兩天魯樹榮教授在他的脂肪群里分享了一篇文獻：Fat Distribution: a Morphologic Study of the Aging Face，Dermatol Surg 2000;26:1107–1112?。這篇文獻發表于二十年前，有些主張引起我的興趣，有些觀點不完全正確，因此在這里做一個分析。
本文不討論老化皮膚的膚色和膚質的原因及常見的光電和微整措施。只討論面部脂肪對面部形態輪廓的影響，以及老化過程中脂肪發生了哪些解剖和生理的變化，這些變化在面部老化所占的權重，以及應該采取的處理辦法。
一生中，面部脂肪的分布是變化的
一生中，從幼兒、青中年再到老年，面部形態輪廓變化受脂肪分布的影響最大。仔細分析時，會發現嬰兒和老年人面部脂肪分布有很大的相似性。比如兩者的臉頰、頦下和下頜部位都堆積有大量脂肪。由于下頜區域有大量脂肪堆積，臉頰因而看起來胖乎乎的，嬰幼兒長這樣，我們稱之為天使樣，其實絕大部分老年人的面孔下面部也呈現同樣的脂肪分布。
兒童和老人下頜部脂肪的特征性分布，看起來很類似，實際上存在明顯的不同。嬰幼兒皮下脂肪不論是細胞總數還是細胞活力都要遠高于老年人。年齡越大，皮下脂肪總數是趨向于減少的，只不過對于面部來說，有的亞單位減少的明顯，有的亞單位沒有明顯減少或很輕微。而且減少以深層脂肪為主，有些淺層脂肪室還會有增生肥大現象。
鼻唇溝不代表老化
關于鼻唇溝，不是中、老年人的專利，懵懂孩童也會有顯而易見的鼻唇溝。我們知道口周有很多組表情肌，這些肌肉的止點一般就在鼻唇溝處及溝的內側，溝的外側皮下往往有不同程度的脂肪堆積，因而形成鼻唇溝的外觀。很多人對鼻唇溝存在明顯的誤解，個別客人甚至對它深惡痛絕，想方設法欲去之而后快。在門診經常見到針對鼻唇溝又是拉線 ，又是填充的，結果溝是平了，卻毫無美感，僵硬而不自然，常給人以皮笑肉不笑之感。所以，應該將鼻唇溝分為健康自然型和老化型。我們整形外科醫生的目的是重塑健康自然、賞心悅目、可愛靈動的鼻唇溝，而不是死板僵硬的法令紋。
嬰兒和老年人都有鼻唇溝，形成的部分原因是溝外側脂肪堆積
重力是面部組織下垂的始發原因嗎？
很多時候，我們想當然的認為重力是導致出現皺折或松弛下垂的罪魁禍首。難道真是無時不在的重力的作用下，將掛在面顱骨上面的面部軟組織往地心方向扯，日復一日，年復一年，軟組織“掛件”被拉伸、延長、老化，從而組織下垂，溝壑日深？
為明白這個問題，作者查遍文獻，發現并沒有關于重力對皮膚的影響方面的有效專業文獻。多年來，我們一直認為“重力導致了面部組織的下垂”，其實這只是人們想當然的推測或假設。
試想，人一輩子有一半時間是躺著、仰臥著的，那為什么我們的側面部沒有垂到耳朵上去？如果將下垂歸咎于重力，按道理講，白天直立時重力所起的作用應被晚上躺下時重力的作用所抵消。我們認為是重力把我們臉的組織下垂了，但為什么對我們的身體又完全不是這樣。比如橫隔膜不會隨著年齡而下垂，我們的腎臟也不會逐漸下垂而掉進盆腔內去。事實上是，隨著老化的進程，面部脂肪分布發生變化，碰巧與重力影響脂肪分布的說法相契合。作者這個說法其實不完全對，個人認為，老化除了面部脂肪分布發生改變外，還有一個非常關鍵的因素是面部韌帶松弛，組織容易發生位移，主要表現在皮膚、皮下和SMAS這三層。
有興趣的朋友可以試試，分別在自已站立和平躺時照正、側面照片，放在一起比較，會發現，躺著的自已要比站著的自已年輕很多。
????
? ? ? ?韌帶是被拉伸而松弛還是因減容而松弛？
前面說的掛件主要是指面部韌帶結構，是將面部軟組織拴附于面顱骨的重要結構。我一直有一個疑問，在老化過程中，這些韌帶會不會發生形變，會不會被勞損而拉長？聽過很多老師的講課，看過不少專業文章，發現觀點分兩派，一種認為韌帶會老化延長，直接導致組織松垂；另一派認為，韌帶堅韌之至，終生不變，現在好象也沒個定論。不過有兩點是明確的：一是組織移位下垂的時候，韌帶是處于被拉緊狀態的，上提復位后韌帶才是處于放松的狀態。這是線雕提升的理論基礎之一吧。二是即使韌帶保持長度不變，但如果韌帶周周的軟組織（主要 是脂肪組織）明顯減少，容量不足，組織空虛的話，韌帶常處于放松狀態，導致其所系的組織逐漸下垂，那么恢復韌帶周圍的容量就可以逆轉這種狀態，這在玻尿酸填充和脂肪移植等方面得到充分的驗證，確實如此。
膚質改變在老化綜合判定中所點的比例有多大？
我們都知道，光化學損傷是皮膚松弛的原因之一。由于彈性纖維會隨著光老化而破碎，皮膚彈性纖維網絡發生分子變化，導致皮膚彈性越來越弱，感覺皮膚越來越多。我們知道，皺紋與彈性蛋白和膠原蛋白的變化有關。所以我們用維甲酸可恢復膠原蛋白的正常狀態，從而改善皺紋。但是即使連續用上8個月，皺紋是少了不少，但50歲的面容看起來還是50歲的，不可能像30歲的面容。另外，很多人將皺紋等同于衰老，這也正中美妝業的下懷。如媒體上充斥著有關除皺霜的廣告，擦了除皺霜就可以抗衰、返童。皺紋過多的面孔看起來比其實際年齡更老。撫平皺紋后，使患者看起來更像他們的實際年齡，但他們看起來并沒有顯得年輕多少，這是因為沒有解決組織容量減少和移位下垂的問題。我們認為隨著年齡增長，脂肪會在身體上重新分布。苗條的臀部變圓，乳房下垂，膝蓋內側沉積脂肪，小腹突出。解決辦法不外乎就是加減法，如吸脂和假體植入物等方法。同樣的道理，對于面部，我們不能全部迎合顧客微創的要求，僅采用光電、注射填充是不夠的，很多情況下，為了重新獲得顧客想要的年輕外觀，必須對面部各脂肪室進行處理。
57歲女性經CO2嫩膚后，斑沒了，看起來好了不少，但并沒有顯得年輕
青春弧線
年輕的臉部飽滿，淺層和深層脂肪分布均勻、豐滿，看起來均勻且平衡，面部各美容亞單位間沒有明顯分界。從三維角度看，年輕的面孔呈現出一系列重要的弧線。從正面開始，從一側耳朵到對側耳朵，下頜線呈一個主要的弧線，顳部飽滿凸起，上下嘴唇有多個較小的次要的弧線。
從側面看，青年有三個主要弧度。第一個也是最重要的，構成了臉頰的側面投影，從瞼板向下越過下面部。第二主弧從下頜角沿下頜緣到頦部。第三個在額部，與眉部的凸度相延續。此外，口周有多個次級弧線。
年輕面容的主弧（實線）和次弧（點線）
相比之下，老化面孔顯示出分隔性，并具有“丘陵和山谷”形貌。美容亞單位分界明顯，臉部不平衡。主弧會中斷，表現出折痕，波浪形或凹形。從正面看，下頜線呈扇貝狀。顳部、側頰和眶下區域明顯凹陷。嘴唇不再是弧形的，而是筆直的和/或成角度的。在側面上，臉頰的主弧消失，下頜弧呈波浪線形，前額和眉失去前向突出，與顱骨平齊。
老年人面部主弧（實線）和次弧（點線）消失
從形態上講，面部主弧的中斷是老化面孔中最重要的變化。弧線到直線的這種轉換會留下相對過多的皮膚。下圖同一個人老化的主要表現在于容量減少，而極少有組織松垂。正側面各種弧線均發生了表化。
脂肪萎縮/肥大模型
在老化過程中，面部某些區域的脂肪萎縮，而其他區域的脂肪維持不變或肥大。脂肪萎縮主要發生在眶周、前額、頰、顳和口周區域。而頦下、口角囊袋、鼻唇溝外側、唇頦折痕外側和顴外側區域可見脂肪增生。眶下區域可能會出現凹陷和萎縮，骨性眶緣顯露，或眶內脂肪堆積和膨出。
萎縮區域（綠色）和肥大區域（紫色）
臉的消瘦與肥胖有明顯不同。瘦子臉也瘦，不過個別肥胖的人也可呈現消瘦的面容。老化可以使瘦削的臉部具有明顯的棱角，使臉部上半部具有明顯的“下垂”外觀。瘦臉在面部除皺提升后會顯示出骨感明顯，僅通過脂肪移植補充體積即可輕松恢復青春。面部肥胖最常見于高脂肪百分比的人。年輕人面部脂肪分布均勻而分散，而老年人則不一樣，在上述容易肥大的區域會積聚脂肪。這樣將使下半臉部顯得肥厚，并在下頜區域明顯下垂和松弛，而口周、眶周、太陽穴和臉頰區域會有不同程度的萎縮性變化。為了實現年輕化，肥大區域需要通過吸脂去除。另外，萎縮區域需要填充增加容積。
兩種類型的衰老面孔。A：63歲的瘦臉；B：63歲，面部肥厚。
下垂與容量的相關性
少致下垂
看來脂肪太少和太多都會導致下垂現象的出現。脂肪萎縮導致脂肪容量減少、空虛，導致皮膚相對過多而松弛下垂。萎縮性下垂最常發生在眶周和臉頰區域，影響容易萎縮部位附近的皮膚。當多余的皮膚被重新充滿撐起來后，下垂現象消失了。
萎縮性下垂的削瘦患者。A：臉頰和眶周填充增容之前，B：之后。
同樣的道理，哺乳后萎縮下垂的乳房也是如此。通過乳房植入物，脂肪游離移植等，可增加乳房的突度，重塑乳房的弧形輪廓，即使沒有做懸吊提升手術，但看起來就是提起來了。
多致下垂
與上述相反，有時容量多了也會導致下垂。富含多余脂肪的皮膚將在重力的方向上懸垂。常見于下頜、頦下和鼻唇溝，這種情況適合吸脂。去除大量堆積的脂肪可使皮膚收縮回到其靜止位置。再者，在人體輪廓塑形方面也有大量文獻支持。腹部下垂會由于其脂肪含量的重量而垂下。一旦脂肪被吸出，皮膚就會收縮回原位，從而就不再需要做腹部皮膚拉緊的手術。
A：腹部大量懸垂抽脂之前和之后。B：抽除脂肪后，注意皮膚回縮。
皮膚基線彈性能改善嗎？
腹部上臂和頸部腫脹吸脂后皮膚往往都能良好回縮。但是，臉部皮膚由于長期的光化損傷，到老時一般不會再有良好的回縮性。年輕人做面部吸脂，皮膚可以繼續收縮，超過其基線彈性，不會出現褶皺和皺紋。
年輕面部外形
老年人皮膚的彈性區域大大縮窄，任何額外的脂肪流失（如老年性脂肪萎縮癥，局部精微脂肪抽吸等），老化的皮膚無法收縮超過其基線彈性，很容易呈現出褶皺和皺紋
老年面部外形
常規美容方法
由于脂肪的萎縮和肥大是問題所在，可以將肥大增生的脂肪抽出，“轉移”到鄰近萎縮的區域，來恢復各種青春弧線的連續性。
對于萎縮下垂最嚴重的區域，可通過拉皮提緊手術，“裁剪”皮膚以適應縮小的框架。
下巴和顴部假體植入可解決頦部退縮，顴骨低陷問題
光老化導致了膠原蛋白和彈性蛋白的改變。使用點陣激光（例如二氧化碳和鉺激光）對皮膚進行重建，可適度收緊皮膚。這種激光治療可使皮膚年輕的收縮特性得以恢復，并且其收縮能力超過基線。
皮膚厚薄的改變，皮膚越薄，表情肌收縮就越容易產生皺紋；皮膚越厚，越不容易產生皺紋。所以我們有一些中胚層療法來增加真皮厚度，重新逼近青春。
脂肪再平衡
為了恢復青年時期的脂肪均質性，肥厚的“丘陵”和萎縮的“山谷”均要得到妥善的處理，其目的在于重建青春弧線。特別要注意面頰蘋果肌的突度、額部和下頜。可以對扁平萎縮區域進行自體脂肪移植。在下頜線周圍，唇頦溝和鼻唇溝填充可與面部微吸脂術相結合，以減小肥大的脂肪室。
A：患者20歲，B：45歲術前，C：結合結構性全面部結構性脂肪移植+局部微吸脂術后。
下頜線附近同樣可通過這種再平衡的方法，使下頜線再次呈現平滑的弧形。此類客人如果能提供她年輕時候的照是非常有幫助的。有助于設計抽吸區或填充區。
63歲。B：結構性全面部脂肪移植和局部微吸脂術后。
總之，面部衰老表現有膚色、膚質、彈性變化，還有表情肌相對過度活躍和脂肪異型性分布，是多因素的復雜協同作用。所以治療上也要先做好精準分析，設計個性化方案。
看完文章后，小編由衷的想告訴各位求美者，其實醫美整形行業內的潛規則很多，真與假、專業與非專業真的要抉擇好！變美和毀容有可能就在一個決策之間…文章內也不便多說…要想知道如何分辨做豐全臉選擇的醫院和醫生是否正規，大家可以點擊“在線咨詢”，小編再和大家詳聊~