正頜手術之副改變篇

正頜手術，按照當下比較趕潮流的稱呼，我們喜歡稱之為功能性外科手術，因為其主要目的是改善咬合功能，所以有時會犧牲部分面型的參數二期再做考慮輪廓整形。其次，我們才將其稱為整形手術，因為我們在主要顧及錯頜的同時也會盡量考慮面型，必要時可以同期做輪廓修整。

而關于正頜術后有很多改變，比如術前地包天的，下巴不長了；下巴后縮的，下巴也不短了；下巴偏的，下巴也變正了，這些都是我們正頜主要的目的，這里就不再贅述。但其實正頜手術后還會有很多細微的改變，有些改變其實是我們不愿意看到的，我們用類似副作用的命名方法予以命名為副改變，這里的副改變是真實上的數據有變動的，而不是因為上下頜位置變動后而出現的視覺上的相對改變，比如原來嘴巴比較突（主要關注點），顴骨也比較高（次要），但是手術后次要矛盾升級為主要矛盾，這種情況不在今天提及的副改變里。

1.?鼻基底

鼻基底的改變其實是很多人關注的，尤其是已經做過鼻整形且對于現有鼻外形還比較滿意的患者，正頜術后鼻基底變化是肯定的，目前已經比較肯定的是鼻翼變寬，因為鼻翼外形的維持不單單靠外側腳軟骨的力學支撐，還有內收鼻翼的肌肉維持。這塊肌肉會因為上頜手術時視野暴露時而被離斷，但是手術結束關閉創口時會做專門的肌肉復位縫合，所以鼻翼會變寬，但是基本是在可控制的范圍內。還有一部分是因為鼻前棘的改變而出現鼻小柱的不穩定，這個在后面贅述。

2.?下頜角附近的面寬

做下頜骨矢狀劈開手術時正面視角的下頜角面寬會有改變，因為下頜骨特殊的結構造成的，從圖片可以看出下頜骨的結構，角區從矢狀位來看是最寬的。所以，如果是做矢狀劈開手術，下頜骨矢狀位是前移的，那么角區內側板比較寬的位置會隨著前移，這樣會加寬正面視角的面下1/3的寬度，而且也會進而累及升支區域；但是有一點就是這個寬度的增加也不是沒有限制的，因為我們會考慮角區外擺對于關節的影響。

3.?頦唇溝

好多人對這個位置不是很明白，其實頦唇溝是頦部與唇部的分界線，并不是可有可無的存在。有時，下巴玻尿酸注射會改變頦唇溝的位置以及大小，但是頦唇溝太深太淺不僅外形不好看，而且從頦唇溝位置以及深淺也可以大體判斷出是否有頦部骨性結構的問題。一般來講，嘴巴比較癟的人頦唇溝會相對比較深；下巴后縮的II類面型患者群多是頦唇溝很淺，甚至沒有的。

頦唇溝因正頜手術的改變主要有幾個方面影響，一是下巴骨性位置改變導致的頦唇溝變化，如下頜根尖下截骨內收會加重頦唇溝的深度；但是，下頜頦部的頦肌也會參與頦唇溝位置以及深淺的改變，頦肌在下頜根尖下截骨手術中也會有離斷，但是術后會做專門的縫合。

4.?頰部凹陷

頰部凹陷多數出現在上頜骨截骨范圍較大的患者群中，因為上頜軟組織剝離范圍過大導致的面中下軟組織下垂而起相對的頰部凹陷。也有一部分原因是術中頰脂墊膨出后部分被取出引起的（這點后面有單列詳述）。

5.?（上）唇部改變

上唇的改變也有幾方面因素，一是骨性位移的影響，二是上唇因為術中軟組織暫時的復位帶來的影響；上唇的改變點在于上唇軟組織會暫時的因為肌肉、粘膜的縫合而微微隆起；上唇因為骨性結構位移出現的伸縮其實是在術前設計的預料中，但是軟組織術后往骨性結構上的貼合有時會有個體差異，不在醫生的把控之中。

6.?下巴變小

這里下巴是指頦部，也就是我們說的下巴尖，該部位變小不是說的下頜單純后移引起的，二是因為有時上頜做切牙點tipping（這個動作可以想象成飛機下降的動作，自己腦補）引起的下頜骨順帶的下巴變小。

7.?發音改變

發音主要是聲帶振動起決定的作用，但是鼻腔、口腔大小以及鼻旁竇的改變也會對發音有一定的影響，如果是下頜骨大幅度的前后移動，上頜骨大幅度的上下移位，前者會引起口腔以及后鼻腔的空間大小改變，而后者則會對最大的鼻旁竇-上頜竇體積大小有影響，那么術前術后的發音因為腔道大小共鳴引起的聲色聲調會有改變。還有部分原因是口腔容放舌體的大小空間改變也會導致其參與其中，如原來地包天的患者，一般舌體會比較大，但是做了大幅度的下頜后退會導致舌體無處安放，但是因此引起口齒不清的目前還沒有見到過。

8.?舌體大小改變

這個是猜測的，根據是用進廢退以及適者生存原理，因為舌體功能有發音，咀嚼等，機體會有自我調整，如7中提及的地包天患者。但是整體來說這個調整能力非常有限，因為臨床中碰到過后退下頜過多而舌體又原本太大的來做舌體縮小的病例。

9.?鼻中隔及鼻前棘改變

鼻中隔會因為上頜截骨有打斷，有些原本鼻中隔偏曲的可能會因為有類似做了個門擺手術有一定的改善，即發現術后恢復了之后，一側原本堵塞的鼻孔通氣有改善；但是有一點需要注意的是，如果近期做過正頜，又有鼻整形的打算，建議最好跟鼻整形醫生溝通下，因為有些鼻部手術如鼻中隔手術（不論是鼻中隔修復的還是需要取鼻中隔的）會受到影響，一般建議涉及到鼻中隔的手術在正頜術后隔3月以上再做。

鼻前棘很多人甚至包括一些醫生都不一定知道這個位置在哪，專業點來說這是梨狀孔下緣正中間前向突起的骨棘，位于面中線上，說的通俗點就是我們人中上方，兩個鼻孔間的鼻小柱的地基（那個夾皮墻，忘記誰跟我講的了，自己來認領哈）。其實這個位置是在一定程度上決定鼻尖三角架支持的一個重要點，所以對于上頜上抬前移量比較大的患者群，鼻前棘有時候會被部分去除，以免出現因為上頜大幅移動導致的鼻唇部的畸形。

10.?感覺問題

正常來講正頜術后的腫脹程度會比一般的下頜角手術重，腫脹也會引起局部的感覺遲鈍，但是一般腫脹不會引起感覺缺失，而且隨著前面腫脹加重期過去，后面都會很快的恢復。但是還有一種感覺的問題不是單純腫脹引起的，而是由于在正頜手術中經常會被暴露以及觸及到的眶下神經、下牙槽神經、頦神經誤碰引起的，嬌嫩的神經組織對于即便沒有結構性損傷的一些物理性接觸也會留下記憶引起，這種也會在比較短的時間內逐步恢復，但相對于腫脹引起的感覺問題恢復過程要慢。

11.?頰脂墊

頰脂墊有時候在雙頜手術中會出現脫出的情況，而且有時候因為切口的選擇會導致脫出的頰脂墊很難復位的情況，這時為了防止脫出的頰脂墊對于術后傷口愈合的影響以及避免感染可能，我們會適時的去除部分脫出的頰脂墊；雖然現在整形手術有一種是去除頰脂墊瘦臉的手術方式，但是相對還是會比較謹慎，一是為了防止面頰部頰脂墊去除后的過分凹陷，再者是為了防止頰脂墊過分去除后引起的面部軟組織松弛下垂。所以，正頜手術中去除頰脂墊是一種不得已而為之的“壯士斷腕”之選。以上所述中有些是正頜手術后患者復診時我們醫生會經常被問到的，也有些是我想到后總結的，希望能給到有些迷茫或者疑惑的你們有些幫助。

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