肉毒毒素過敏蕞全攻略——「毒家辟謠」深八肉毒毒素差異化

肉毒毒素差異化

觀點導讀：

·?肉毒毒素過敏是什么樣的？

· 打肉毒毒素面部輕度過敏，應該如何處理？

· 如果發生了過敏性休克怎么救？

· 患者曾經打肉毒毒素過敏，現在還能打嗎？

讀完本期觀點，相信你會一目了然…

今天鎮樓的是在歐洲風頭非常勁的Xeomin/Bocouture哦，在中國，臺灣和香港都有，售價普遍在800-1300之間，800是50U，1400是100U。在臺灣，名字非常雷，“天使肉毒”，原諒我沒太看明白，天使和毒的關系到底是什么……惡魔才“毒“啊！中國內地什么時候可以上”希爾敏“呢？預估2020年……

Welcome to?Thursday night，BTX-talkshow！

Here comes your favorite topic！

原本想偷懶停更一周的，無奈好多粉絲留言問了一堆問題，筆者不想青春在拖延癥中度過，加班回到家也開電腦繼續開八！

有粉絲留言問筆者為何對肉毒毒素如此執著，筆者其實也是受很多前輩的影響。自小習武，上學時以“Queen?of?the?lab“自居，看見的世界可能跟常人不大一樣吧。三十而立，才意識到自己想做什么，想要什么。這經歷很美妙，筆者人生無數重要時刻皆與肉毒毒素相關，有機會慢慢道來。

你們那么多留言，沒有一個答對上次的題~~~筆者準備了一只巨無霸榴蓮，本來想當獎品的，只好默默自己剝剝吃掉了。

泥萌真的以為，會考大家講過的內容耐克嘴嗎？哈哈哈，太小看筆者了，好歹那些年高考做過的模擬卷子里，有筆者母校的身影啊。經過那種一日考3次歷練的筆者，怎么會出“耐克嘴“的題呢？話說，你們猜猜看，哪位肉毒毒素的大咖，是高考狀元？猜中有獎！

這位患者是全臉用肉毒毒素微滴注射法，因為某個注射點太靠近蝸軸，所以導致了笑肌和顴大肌的損害。如果只是單純回答顴大肌彌散到，那患者的表現應該是同側的上唇下降；咱們還是不夠觀察得仔細。有時候，面部肌肉的運動分析是可以幫助我們來判斷如何個性化注射肉毒毒素的。我們要學會觀察患者笑容，是哪些肌肉一起聯合運動的結果。這位患者明顯是笑肌牽拉口角的力量較大，而上唇提肌等力量相對薄弱。

笑肌的起止點咱們還記得否？

笑肌自上而下起自腮腺咬肌筋膜、鼻唇溝中下部附近的皮膚以及頸闊肌上后部的纖維，肌束向內集中，止于口角皮膚，部分纖維移行于三角肌。

很有意思的是，為什么笑肌是把嘴角向外牽拉，而顴大肌的功能則是使嘴角上揚？

顴大肌和顴小肌其實統稱是顴肌。

顴肌起自顴骨的前面，肌束分為內、外兩部分，斜行向內下方，外側部分肌束較大，為顴大肌，止于口角附近皮膚，部分纖維移行于口輪匝??；內側部分肌束較小，為顴小肌，止于鼻唇溝下部附近皮膚，部分纖維移行于上唇方肌。

由于笑肌的長軸與口裂間的夾角僅8.9度左右（紅色三角形），故其收縮時應以牽拉口角向外側活動為主，而顯示微笑面容;

由于顴大肌長徑與口裂間夾角達32.6度（藍色三角形），因而其收縮時可拉口角向上外方顯著運動，從而使笑容更加明顯。顯然，大笑時該肌為主要運動肌。

這個患者還被彌散到了笑肌的起點，因此結局是口角拉不開了，而我們當中的很多人（包括筆者）都忽略了！

因此個性化治療是多么重要，患者個體差異永遠讓你覺得自己想象力不夠。

肉毒毒素治療領域的應用中，真正鬼斧神工的技術是應用在打“面部聯動癥之后的面部不對稱”，來來來，我們開開眼界，這是真正的技術派。如果肉毒毒素注射技術用好了，這樣詭異復雜的肌肉運動模式，都難不倒大家。

醫美的同道，你們敢對這樣的患者下手嗎？

反正我是不敢！乍看挺正常，一做表情，簡直就是給跪了！

再次強調，肉毒毒素的注射技術沒有標準答案，任何一個患者個體都需要細致評估肌肉運動的模式，習慣，從而再進行治療。

技術是沒有止境的。

紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行！

所以表哥為什么常說，“要練神功，必先自宮”，因為此事要“宮刑”?。~~

世間萬物，邏輯是相通的。在中國文化里，叫“萬變不離其宗”。掌握“武功心法”比死記硬背什么“X點提拉法”強多了。那么多面癱患者如果都可以用肉毒毒素治好，肉毒毒素能造福多少民眾呢？留給大家思考。

咱們今天接著之前的話題聊下去。其實還有很多肉毒毒素注射技巧的問題，值得大家思考實踐。筆者準備再出一個比較詳細的補充說明。大家有什么想問的盡管留言好了。今天我們要好好來總結一下肉毒毒素過敏這個重口味的話題。

Q1：肉毒毒素過敏是什么樣的？

首先，肉毒毒素的過敏反應，屬于肉毒毒素注射并發癥中的系統性反應之一。

系統性癥狀多見發熱、全身不適、疲倦、乏力、鼻咽炎、感冒樣癥狀、皮疹等，這種癥狀容易與其他疾病的癥狀混淆。

肉毒毒素作為一種蛋白，具有免疫源性，雖然用于美容其所引發的過敏反應較罕見，但也有報道，2005年，Cote等3年向FDA遞交的肉毒毒素用于美容導致的1031例并發癥報道中，有29例輕微皮疹以及2例嚴重的過敏性皮疹，但還未有用于美容而導致死亡的嚴重病例發生。

而在Brin等的Meta分析中，潛在的超敏反應（如注射處紅斑、瘙癢、面部皮疹）在肉毒毒素注射組和安慰劑對照組并無顯著性差異（注射處紅斑、瘙癢、面部皮疹發生率分別為0.7%vs0.7%，1.3%vs1.4%，0.7%vs1.0%），事實上在對照組中瘙癢和皮疹的發生率似乎更高，提示此種反應與注射物的類型可能并無直接關系。Brin和Cote兩篇Meta分析的特征見表1。

談過敏之前，我們先來復習一下，過敏的基礎知識：

Coombs和Gell根據反應發生的快慢及反應的機轉，區分了四種類型的過敏反應。

I型過敏反應，也叫做速發型過敏反應，例如過敏性鼻炎、蕁麻疹、血管神經性水腫、哮喘、休克等；

II型過敏反應，又稱為細胞毒性型過敏反應，如溶血性貧血、白血球減少癥、急性腎小球腎炎、血小板減少癥等；

III型過敏反應，即免疫復合物型過敏反應，如慢性腎小球腎炎、風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡等；

IV型過敏反應，Ⅳ型是由特異性致敏效應T細胞介導的。此型反應局部炎癥變化出現緩慢，接觸抗原24—48h后才出現高峰反應，故稱遲發型變態反應。如過敏性皮炎、接觸性皮炎、慢性結核菌感染等。

此外，筆者還想引入一個概念叫“假性過敏反應”，即并非真正過敏，而是由注射物直接導致的一種機體的反應啦，因此再暴露也不會再過敏。

接下來的圖，可能讓大家不舒服哦，但是以筆者為代表的重口味看客會很過癮。我們來看看，各種局部的或者全身的肉毒毒素過敏是什么樣子的表現：

1.面部注射肉毒毒素后即刻發生的輕微過敏反應舉例

這是一例44歲的女性，病人以前沒有藥物過敏反應史。2mL氯化鈉稀釋后，共計注射32U，治療部位是眉間肌、眼輪匝肌和額肌。20分鐘后，患者出現面部紅腫風團。

醫生們給患者做了皮試。在右前臂注射0.1毫升的毒素進行同一產品的皮內試驗。10分鐘后檢查前臂的皮膚?？捎^察到的紅斑、水腫性斑塊，直徑約0.5厘米（見下圖）。病人接受了全身皮質激素和抗組胺藥，6小時后逐漸改善。在24小時和72小時再觀察，發現病人已經無癥狀。

2.面部注射肉毒毒素后2-3天發生的中重度過敏反應舉例

一位46歲的女性患者注射肉毒毒素Prosigne改善上面部皺紋。根據她的臨床病史，在7個月前注射該產品后，她在治療區域出現水腫和紅斑，進而擴散到整個治療區域且持續惡化。患者自述，蕞壞的時期發生的24小時和48小時后之間。

醫生為這個患者進行了皮內試驗。測試部位為距離前臂區肘彎處5cm。Prosign與Botoks分別在左右兩臂測試處注射2U。病人在出院前觀察30分鐘，并在24小時內返回進行臨床評估，72小時內再次進行注射部位的活組織檢查。

24小時后，左前臂上觀察到一個直徑為2～1.3cm的紅斑，面積為0.6厘米丘疹（Prosigne）：

而在右前臂無反應（Botoks）：

72小時后，皮疹得到改善，前臂上沒有任何跡象。在這種情況下，醫生進行了活組織檢查。左前臂活檢組織切片顯示表皮碎片在正常范圍內，真皮上部可見水腫。上、網狀真皮呈強陽性。單個核炎性浸潤周圍一些皮膚血管和皮膚附屬器的結構，導致皮膚血管炎。

右前臂標本的組織切片顯示表皮在正常范圍內。在上、網狀真皮層，觀察到一些小血管周圍的單個單核炎細胞，病理學家認為表皮和真皮均在正常范圍內。

前面筆者跟大家討論過，過敏大多數是由賦型劑引起的，這個說法在這里有更加細致的分析和討論。Kamin等在2006年發表了一篇文章《Anaphylaxisaftervaccinationduetohypersensitivitytogelatin》，研究了由明膠導致的過敏反應。中國的肉毒毒素在其配方中含有明膠，這是可能的國產毒素的過敏發生率高于進口毒素的原因之一。

你們一定想，還是進口的沒有過敏反應好??！下面的中重度不良反應讓你們知道進口肉毒毒素過敏起來，就像中了彩票呀！

3.肌肉內注射進口肉毒毒素后即刻發生的中重度過敏反應

A 49-year-old woman developed a left-sided spastic hemiparesis after cavernoma exstirpation in 1997. Successful treatment of the spastic arm muscles was carried out with BOTOKS? for about 5 years and with DYSPORT? for the last 4 years.一名49歲女子于1997年經過海綿狀血腫消除后發展為左側痙攣性偏癱患者，肉毒毒素治療史為：前面5年Botoks后面4年Dysport。Injection intervals ranged from 3 to 9 months.注射間隔時間為3至9個月。During the treatment session in April 2006, we applied a total dose of 1,000 Units DYSPORT? (250 MU into the left biceps muscle, 250 MU into the left flexor pollicis longus and extensor carpi radialis muscles, 500 MU into the left flexor digitorum superficialis muscle).在2006年4月的治療期間，注射總劑量為1，000單位Dysport（左側肱骨肌肉250U，左側屈肌腱伸肌和拇指橈側肌肌肉250U，左側屈肌腱肌肉500U）。Within 6 hours after intramuscular injection of BTX-A, a segmental or “pseudosegmental” fine-spotted pruriginous exanthema emerged in the region of the entire left shoulder, arm and left breast.在肌內注射后6小時內，在整個左肩、手臂和左乳房的區域出現節段性或“假節段性”發癢的皮疹。未見Fever or other additional symptoms did not occur.發燒或其他附加癥狀發生。而患者Allergological tests, such as prick tests, and an intracutaneous test were normal.過敏試驗如刺痛試驗和皮內試驗均正常。

醫生后來的處理方式是繼續使用Treatment with DYSPORT? was repeated 3 months later with a dose reduction of 50% without any adverse effects.Dysport，但是劑量減少50％，無任何不良反應。逐漸恢復至At a later visit, she received 1,000 Units DYSPORT?, which was well tolerated.1000單位Dysport的劑量，耐受性良好。

提示我們，就算是過敏了，給予抗過敏治療后，劑量適當減少，患者仍然可以耐受。

另外A 63-year-old man presented with right-sided limb spasticity due to a stroke 7 years ago.一名63歲的男子右側肢體痙攣狀態注射肉毒毒素。The patient received a stable medication consisting of gabapentine, tramadole, tetrazepam, clopidogrel and atorvastatin.患者同時還接受了由加巴噴丁、曲馬多、四氮芥、氯吡格雷和阿托伐他汀組成的穩定藥物。From 2003, he was successfully treated with injections of 900–1,100 Units DYSPORT? at regular intervals of 3 months.從2003年起，他以3個月的定期療程成功接受了900-1100單位的Dysport注射。In 2006, the therapy was changed to BOTOKS?.2006年，治療改為Botoks。Within minutes after the first injection of 100 MU BOTOKS? into the left brachial muscle, the patient felt generally unwell and had autonomic symptoms such as paleness and an urge to urinate for more than 30 minutes, which is uncommon for a vasovagal reaction.在首次將100U的Botoks注射到左肱肌肉后幾分鐘之內，患者感覺不適，并且出現了超過30分鐘的自主神經癥狀，例如蒼白和排尿沖動，這對于血管迷走反應是不常見的。Blood pressure and heart frequency remained stable.血壓和心率保持穩定。).約30分鐘后，患者出現了發癢的融合性皮疹（如下圖）。

醫生用常規治療過敏的方式，患者在1天內皮疹完全消失。

Intracutaneous and prick tests for both BOTOKS? and DYSPORT? were unremarkable.可是皮試結果Botoks和Dysport的皮內和針刺測試均無顯著差異。Three months later, the patient was treated with 1,100 Units DYSPORT? again and tolerated re-exposure without relapse.三個月后，患者再次用1100單位Dysport治療，無過敏現象發生。

For both patients, the same antiseptic (Cutasept?, 2-propanolole) and the same materials (gloves, needles) were used as before and also for the re-exposure.對于這兩名患者，使用相同的消毒劑（Cutasept?，2-丙醇）和相同的材料（手套，針頭），再次注射肉毒毒素的時候仍然與前次過敏時治療一致。An intravascular injection as a further potential cause of their condition was excluded by aspirating the syringe for all muscles.排除了血管內注射作為其過敏發生的進一步潛在原因。BOTOKS? and DYSPORT? were dissolved with saline according to the manufacturers' recommendations.Botoks和Dysport均根據制造商的建議用鹽水溶解。Serum anti-BTX antibodies were not checked in either patient.兩名患者均未檢查血清抗肉毒毒素抗體。Both patients had not experienced allergic reactions before.兩名患者之前均未發生過敏反應。

4.面部注射進口肉毒毒素2天左右出現全身過敏性皮疹舉例

35歲女性，否認既往藥物過敏史。Botoks在額部、眉間紋、魚尾紋共注射80U。注射后40h，患者肩背部開始出現米粒大小的紅色皮疹，并逐漸蔓延至側胸腹部，無其他不適。2天后皮疹開始明顯增多，伴有瘙癢感，且范圍擴大并累及到軀干和四肢(見下圖)，以背部表現蕞為明顯，皮疹融合成片(見下圖)，包括注射區在內的頭面部未見明顯皮疹。患者開始出現發熱癥狀，體溫蕞高達38.4℃伴有頭痛、寒顫?；颊呔驮\于外院，血常規檢查大致正常，否認Botoks注射前后期曾更換化妝品、食用特殊食物、服用特殊藥物。診斷考慮為Botoks注射引起的過敏反應，開始口服氯雷他定，同時抽血查lgE。4天后患者體溫恢復正常；7天后皮疹開始消退，以軀干部病灶消退蕞快，IgE結果顯示2122U／ml(參考值1—165)，支持過敏診斷，繼續口服抗過敏藥物；16天后皮疹完全消退。

肉毒毒素過敏致全身性皮疹的病例非常罕見，Mezaki和Rosenfield等曾各報道1例，本病例是第3例。且三者具有一定的共同特點：注射物均為Botoks，均為面部注射改善皺紋，皮膚癥狀均出現在注射后30～40h。且頭面部均無明顯累及，在服用抗過敏和/或激素藥物的情況下，癥狀持續2～3周消退。

對該患者經行單刺試驗（prick testing，用于檢測抗體介導的I型超敏反應）和斑貼試驗（patch?testing，用于檢測T細胞介導的Ⅳ型超敏反應），前者陰性，后者陽性，證實患者對Botoks存在Ⅳ型超敏反應。不排除Botoks能夠同時通過多種途徑導致超敏反應、產生不同的臨床表現。

5.肉毒毒素注射后發生的過敏性休克舉例

45歲男性患者，左側面肌痙攣，既往身體健康，無藥物過敏史。嚴格按照常規操作，注射肉毒毒素時即感頭中嗡嗡作響，后頭暈、心慌、胸悶、憋氣、眼前發黑、惡心，繼之全身大汗淋漓、面色蒼白、四肢濕冷、口唇輕度紫紺，立即停止注射，測血壓90/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率92次/min，心音弱，脈細沉。考慮為過敏性休克，即給予患者臥床吸氧，肌肉注射腎上腺素1mg，0.5h后患者病情逐漸減輕，血壓升至120/80mmHg，心率84次/min，觀察1h后安全回家。

24歲女性患者，既往有青霉素過敏史，肉毒毒素注射瘦臉，100U。注射后即刻雙側注射區出現皮膚發紅，5min后出現頭暈、惡心、大汗。患者平臥，皮下注射腎上腺素1mg。5min后沒有緩解，再次皮下注射腎上腺素1mg。5min后出現惡心、嘔吐，心率增加。脈搏100次／min，呼吸20次／min，血壓110／90mmHg(1mmHg=0.133kPa)；神志清醒，查體合作。心電圖顯示：竇性心動過速，QTc延長?；颊呷朐汉蠼浹a液支持治療2d后出院，身體狀況正常。

See，“打青霉素過敏能打肉毒毒素嗎？”，這不是一個青霉素過敏患者打肉毒毒素發生過敏性休克的例子么？

結合前面我們討論的過敏反應的分型，Skin reactions after intramuscular injections of BTX-A can be attributed to allergic, pseudoallergic and intolerance reactions.肌內注射肉毒毒素后的皮膚過敏反應可歸因于過敏性、假性變態反應/不耐受反應。

前述案例3中49歲女性過敏發生的時間和過程符合IV型超敏反應機制或不耐受反應；63歲男子的疾病進展可能與IgE介導的過敏性I型反應相關。兩位患者的皮膚點刺試驗和皮內試驗均提示該過敏非I型反應。然而，兩種病例的臨床表現表明不同的致病機制所導致。案例1中44歲女子為I型反應；案例2中46歲女子為IV型超敏反應；案例4中35歲女子為IV型超敏反應；案例5中45歲男性與24歲女性為I型反應。

6.肉毒毒素導致的其他過敏案例：

1)上頜腫塊。Pontes等于2012年發表了一篇注射肉毒毒素后導致上頜腫塊的病例報道，病例資料顯示，患者為糾正露齒笑（gummysmile）在上唇處注射肉毒毒素后，上頜前緣出現腫塊（具體時間不詳），可能與患者局部使用化妝品有關。國內學者孫志成等發表的《肉毒毒素過敏事件的調查分析》一文中，同樣發現了3例皮膚過敏與化妝品有關。患者額部注射肉毒毒素后使用面膜或化妝品，第2天注射針眼位置出現了紅腫，經抗過敏治療后痊愈。所以，建議美容就醫者在注射肉毒毒素后24h內面部不要使用任何化妝品，包括正在使用的不發生皮膚過敏反應的化妝品。另外，女性的粉底過重者，注射肉毒毒素前的面部清潔非常重要。這類化妝品使用普通洗面奶不容易洗干凈，也是導致局部針眼反應的原因之一。

2）注射點處白斑。Khan等報道了1例此種并發癥，患者在額部注射肉毒毒素2周后，于注射點處出現白斑，在進行跑步等活動時，面部發紅形成對比時更加明顯。

3) 皮膚肉狀瘤性肉芽腫。Assmann等報道了1例額部美容注射肉毒毒素6年后注射部位出現皮膚肉瘤狀肉芽腫的病例，皮膚病理切片顯示為慢性肉芽腫性炎癥，有大量上皮樣巨噬細胞和多核巨型朗格漢斯細胞炎性浸潤，未見壞死以及鏡下可被證明的致病物或異物，病理診斷為肉狀瘤樣異物反應。該患者在口服潑尼松龍（50mg/d）4周后痊愈。

4）顳淺動脈假性動脈瘤。Skaf等報道過1例該并發癥,患者在注射肉毒毒素提眉和去除魚尾紋后在顳部立即出現了皮膚青紫的腫塊，腫塊的大小和位置在隨后2個月內未見明顯改變，血管造影結果顯示為顳淺動脈前支末端假性動脈瘤。此前也有過類似的報道。Skaf等認為該并發癥的發生可能是由于操作者對技術的熟練程度以及對解剖結構的掌握欠佳，注射時損傷到顳淺動脈所造成的，因為患者在注射肉毒毒素前并無動脈瘤的病史,卻在注射后立即產生。治療方法包括手術切除、結扎、硬化、超聲引導的凝血酶注射以及線圈栓塞法等。下圖看左顳處箭頭所指的地方，1.6cm病灶邊緣非常清晰

下圖左邊箭頭所指處就是假性動脈瘤，經過治療后，右圖患者的假性動脈瘤消失：

5）眼瞼處水腫。之前筆者介紹過，臺灣一例59歲老年女性，接受額部和眼周注射肉毒毒素3d后，出現了無痛、不癢的上瞼水腫，皮膚發紅。但對激素類藥物等抗過敏治療無效。經過熱敷、局部按摩等處理，2周后逐漸緩解。4個月后繼續減半劑量注射，效果滿意，而且沒有發生上述過敏反應。皮膚過敏反應的發生與使用藥物的劑量無量毒關系?；颊?個月后減量注射沒有發生過敏反應，可能與患者階段性體質有關。我們的實踐中也遇到過曾經注射肉毒毒素過敏，經皮試陰性后再次注射，沒有發生過敏反應。所以，對于某一時段高敏體質者也應該加強注射前的篩查。

艾瑪，好恐怖的眼瞼紅腫，筆者還有其他的眼瞼水腫和各種過敏的圖片集，一定要放出來嚇人哦！

讓我一次@個狗?。?！

怎么樣，過癮不？

Just?admit?that?you?love?it~

Q2：打肉毒毒素面部輕度過敏，應該如何處理？

在了解了以上過敏案例的治療之后，我們不難回答這個問題，即按照常規過敏處理就可以。還記得筆者老媽的教會姐妹Z阿姨嗎？就是那個認為“打到肌肉不會動才是真的肉毒毒素”的那位，就在昨天，聽說嘗試了一種韓國新型的肉毒毒素，“感覺”自己過敏了……

筆者給的推薦就是紅腫癥狀輕微可以口服抗組胺藥物，氯雷他定或者開瑞坦都可以。

Q3：如果發生了過敏性休克怎么救？

1) 首先立刻停止注射，患者采取休克臥位，給以氧氣吸入并保溫，不宜搬動患者；并密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔變化。

2) 立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5~1.0ml，癥狀如不緩解，可每20~30分鐘皮下或靜脈注射0.5ml，直至脫離危險。（地塞米松/氫化可的松/異丙嗪/本海明均可，肌內注射）

3) 抗休克治療：補液、補葡萄糖酸鈣、針刺人中、十宣、涌泉、足三里、曲池等穴。

4) 如果患者呼吸受抑制，可給予呼吸興奮劑肌肉注射，必要時施行人工呼吸；急性喉頭水腫窒息時，可行氣管切開術；如出現呼吸停止時，應立即進行口對口人工呼吸，并準備插入氣管導管控制呼吸，或借助人工呼吸機被動呼吸。

5) 如果患者心臟驟停，立即施行體外心臟按摩術；心腔內注射0.1%鹽酸腎上腺1ml；必要時可行胸腔內心臟擠壓術。

6) 如果患者肌肉癱瘓松弛無力，皮下注射新斯的明0.5~1.0ml。但哮喘時禁用。

筆者給大家總結了口訣：

一停二臥三吸氧，

四腎五補六呼吸；

七按八擠九抗癱，

勿忘肉毒禁忌癥。

蕞后這一句是提醒大家，如果患者有合并其他癥狀，千萬不要忘記不能用慶大霉素類會加重肉毒毒素作用的藥。

Q4：患者曾經打肉毒毒素過敏，現在還能打嗎？

這個問題問得非常好！

還記得筆者提到的“假性過敏反應”嗎？

事實上，臨床中很多患者雖然是過敏的體質/曾經發生過過敏，但是發現后面居然是可以耐受肉毒毒素的。如同筆者總結的這些案例一樣，發生了對肉毒毒素過敏，在劑量減半之后，仍然可以耐受。提示我們，很有可能這部分人群，是出現了對肉毒毒素注射的短暫的不耐受。

有沒有什么小技巧，可以讓我們篩出來，到底哪些是可以打的，哪些不可以打？

前面筆者跟大家分享過，測肉毒毒素過敏/抗藥其實蕞低的成本是開一支新藥的成本，患者執意想試，大家也不要攔著。但是，千萬不要傻到拿你屯的肉毒毒素去給別人試。你是好心想給患者省錢，但是別忘記這個群體的患者本來就是“高敏”，萬一皮試暈倒，或者有心碰瓷，你那年終獎，又飛走了！

國內學者孫志成等參考青霉素的皮試方法，制定了肉毒毒素的皮試方法：

100U／瓶，加注射用0.9％氯化鈉注射液2.5ml溶解后，用1ml注射器取0.1ml再加0.9％氯化鈉注射液0.9ml。于耳垂下方皮膚做真皮內注射0.05ml。20min后觀察局部有無紅疹或風團，如有紅疹或風團為陽性反應。

為什么是耳垂下方？前面實驗里不是前臂內側嗎？

那是因為女性面部經常使用化妝品，不排除化妝品在肉毒毒素針眼位置的聯合反應。所以，耳垂下方的皮膚比較適合。

數學不好的親，可以狗帶了！

上面是道初賽奧數題好不好？請問皮試用了多少U？

答：4U/20=0.02U

孫志成等總結，符合下列條件之一者，可以進行肉毒毒素皮試：

(1)肉毒毒素過敏史者；(2)青霉素或頭孢霉素過敏史者；(3)兩種(含兩種)以上其他藥物過敏史者；(4)敏感性皮膚，對兩種(含兩種)以上化妝品過敏者；(5)季節性花粉過敏者；(6)兩種(含兩種)以上食物過敏者；(7)其他兩種以上物質過敏史者。

各位同道酌情參考。

Last but not least，預防問題總比發生問題再來解決強！

有幾個注意事項要牢記在心：

1) 注射前詳細詢問病史，包括是否過敏體質，是否曾有過肉毒毒素注射史及其他藥物過敏史等；

2) 在門診進行肉毒毒素注射時身邊要備好一些必要的抗過敏性休克藥物，如腎上腺素、地塞米松、非那根等；

3) 注射完不能讓患者立刻離開，蕞好觀察半小時，無明顯反應后再離開；

4）囑咐患者接受隨訪，了解患者注射后的狀態。

總結一下：

1. 肉毒毒素過敏性休克的報道極少，而局部皮膚過敏的相對較多，其癥狀主要是局部皮膚風團、紅腫、瘙癢和水腫等。

2. 肉毒毒素導致的皮膚過敏反應，原因還不是很清楚。推測其原因包含：

(1)可能與賦形劑有關（無論進口或者國產肉毒毒素均有可能導致過敏）

(2)與注射后面部過早使用化妝品有關

(3)與患者階段性的體質有關

3.有肉毒毒素過敏史者可以考慮做皮試。

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