「微針·九十期」黃褐斑與屏障功能診療的新思路

黃褐斑與屏障功能診療的新思路

皮膚色素類疾病一直是皮膚激光美容醫(yī)師在臨床中遇到的常見問題。

在中國,形容一個(gè)女子的美貌，常會(huì)用到這樣一類詞語“白里透紅，膚白貌美”。

這其中都離不開一個(gè)字，“白”。

咖啡斑、雀斑、太田痣，這類水溶性色素類皮膚病，大大破壞了皮膚美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

其中黃褐斑由于難以根治和易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，成為皮膚最大的敵人。

近年來，國內(nèi)外關(guān)于黃褐斑的研究層出不窮，新技術(shù)、新手段也日新月異。

黃褐斑的研究現(xiàn)狀回顧

• 黃褐斑為面部的黃褐色色素沉著，蝶形對(duì)稱分布于頰部，無炎癥表現(xiàn)及鱗屑，無明顯自覺癥狀。好發(fā)于育齡期的女性，極少見于男性，病情可有季節(jié)性，常夏重冬輕。

重難點(diǎn)并不是診斷，而是鑒別診斷。相信大家不會(huì)把點(diǎn)狀的血斑和片狀的黃褐斑混淆，但炎癥后的色素沉著、PIH光老化斑、以及顴骨母斑和黃褐斑的鑒別，甚至一些復(fù)合性皮膚問題的診斷，一不留神就會(huì)混淆。

PIH往往可以找到誘因，可能是使用不正規(guī)的化妝品或某些激素類藥物所致，也可能是光電治療過度或者曬傷的后遺癥，而顴骨母斑則是呈大顆粒團(tuán)塊狀的和青色斑塊。如果仔細(xì)觀察，可以在額角雙側(cè)和鼻翼兩側(cè)發(fā)現(xiàn)皮損，很少連接成片。

深入探討黃褐斑病因

黃褐斑的發(fā)病因素較多：

1. 化妝品：水楊酸、氧化亞油酸、枸櫞酸、重金屬、防腐劑、香料，浸入皮膚出現(xiàn)過敏性炎性反應(yīng)。

2. 內(nèi)分泌：雌激素通過解除谷胱甘肽對(duì)絡(luò)氨酸的抑制作用，甲狀腺素可促進(jìn)絡(luò)氨酸和黑素的氧化過程。

3. 局部微生態(tài)：產(chǎn)色素微球菌、格蘭陰性菌顯著增多。

4. 遺傳：有30-40%的黃褐斑患者有家族史，尤其是男性黃褐斑患者。

5. 紫外線：紫外線或熱刺激可使皮膚中的SH氧化破壞，絡(luò)氨酸酶活性增強(qiáng)。

6. 血液流變性：血液粘滯度和血小板黏附率明顯高于常人——?dú)鉁霭Y。

對(duì)于黃褐斑的診療，一要詳細(xì)詢問收集病史，準(zhǔn)確的做出初步診斷，二再選擇合適的治療手段。

常見病因：

1. 美容院護(hù)理

2. 頻繁去角質(zhì)

3. 潔面過度：手法、產(chǎn)品、時(shí)間、水溫

4. 光電治療過度或不當(dāng)

5. 心理精神因素

除常見病因外，還有一類患者是在30多歲或經(jīng)歷重大的精神打擊之后，突然出現(xiàn)色斑。

這些容易被我們忽略的潛在細(xì)節(jié)，對(duì)于黃褐斑的診療能提供重要思路，尤其針對(duì)復(fù)雜性黃褐斑。

所以詳細(xì)詢問病史是治療黃褐斑的關(guān)鍵一步。

28歲未婚女性，根據(jù)常見病因詢問病史，幾乎沒有陽性發(fā)現(xiàn)，青春期時(shí)開始長痘，幾十年來，每天用洗面奶潔面2~3次，近些年出現(xiàn)黃褐斑。

——案例1

45歲女性，25歲妊娠期未長斑。35歲至今在美容院每周潔面2次，時(shí)間長后皮膚偶爾過敏、面部潮紅，黃褐斑病史7年。

——案例2

剝脫性點(diǎn)陣激光不可用于黃褐斑的治療，但這位患者曾在美容院潔面的時(shí)被游說做了一次激光換膚，遺留了圖片中的大面積疤痕和色沉。

——案例3

黃褐斑是否與以上潛在因素有關(guān)？

日本學(xué)者葛西健一郎醫(yī)生在《色斑的治療》一書中寫道：

• “黃褐斑的本質(zhì)是由于皮膚屏障功能作用被破壞而引起的慢性過度刺激性炎癥色素沉著，所以黃褐斑的治療要點(diǎn)是修復(fù)被破壞的屏障功能以及去除物理性的慢性過度刺激狀態(tài)。”

這本書里面關(guān)于色素性疾病的診斷和治療有非常獨(dú)到的見解，但由于當(dāng)時(shí)的科研條件限制，學(xué)者只能在書中提出假說，卻把驗(yàn)證假說的任務(wù)留給了我們。

相關(guān)資料顯示，面部易摩擦的區(qū)域富含皮脂腺，可合成維生素D，分泌包含IL-1α、IL-6等多種細(xì)胞因子，以及脂肪因子等生長因子，它們會(huì)直接或間接影響黑素細(xì)胞的活性。

臨床表現(xiàn)即為：

• 皮膚干燥、毛細(xì)血管增多擴(kuò)張、受外界冷熱刺激易潮紅，可視為敏感性肌膚。

提示了皮膚屏障功能的損壞，與黃褐斑的發(fā)病存在某種聯(lián)系。

黃褐斑與局部炎癥

相關(guān)資料顯示：

• 花生四烯酸的代謝產(chǎn)物會(huì)影響黑素合成。

• 黃褐斑高發(fā)部位發(fā)現(xiàn)有較多的CD4+T細(xì)胞浸潤，環(huán)氧酶2（COX-2）和IL-17表達(dá)增強(qiáng)，隨MASI評(píng)分（根據(jù)黃褐斑面積和嚴(yán)重程度評(píng)分）增高而增多。（黃褐斑高發(fā)部位有較多的淋巴細(xì)胞浸潤，以及表達(dá)過度的干擾素和環(huán)氧酶，它們與黃褐斑的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。）

• ?紫外線照射能刺激血管及內(nèi)皮細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，如血纖維蛋白溶酶原，是一種誘發(fā)黃褐斑的炎性介質(zhì)。

臨床表現(xiàn)：

• 分析發(fā)現(xiàn)部分黃褐斑患者的皮損處血管的數(shù)量明顯增多，管徑擴(kuò)張——Hermawan。

• ?紅斑的分布區(qū)域和黃褐斑色素沉著區(qū)域一致，紅斑的程度也與色素嚴(yán)重程度正相關(guān)——許愛娥。

• 也有少量病例文獻(xiàn)報(bào)道，黃褐斑偶伴發(fā)痤瘡樣皮疹，皮疹的嚴(yán)重程度與黃褐斑的嚴(yán)重程度正相關(guān)。

結(jié)論：

1. 皮膚慢性炎癥反應(yīng)可能導(dǎo)致黃褐斑發(fā)病。

2. 黃褐斑的嚴(yán)重程度與皮膚敏感狀態(tài)正相關(guān)。

在此提出假想，修復(fù)屏障功能是否有利于黃褐斑的治療？

患者內(nèi)眥部有一塊藍(lán)黑色的真皮斑，考慮是太田痣，面部不對(duì)稱性分布黃褐斑，下頜區(qū)有痤瘡樣皮疹，治療本應(yīng)針對(duì)這三個(gè)診斷來進(jìn)行。

可當(dāng)常規(guī)治療進(jìn)行到第三次時(shí)，不僅沒有明顯的療效，患者還自述皮膚偶爾會(huì)發(fā)紅、瘙癢。

待與同事分析后，重新詢問病史，意外發(fā)現(xiàn)這位患者是有故事的。

患者35歲，出生時(shí)就帶有面部胎記，即為太田痣。青春期后，因?yàn)閻勖乐牟领畎咚嗄辏?0歲開始出現(xiàn)皮膚潮紅，哺乳期出現(xiàn)黃褐斑，婚后經(jīng)濟(jì)條件允許，所以常年在美容院潔面補(bǔ)水、做美白項(xiàng)目。近三年來偶發(fā)皮膚瘙癢、起疹，也就是照片下頜的痤瘡樣皮疹，這些重要線索值得我們反思。

患者有不良護(hù)膚習(xí)慣所以導(dǎo)致皮膚屏障功能受損、妊娠斑加重，局部免疫功能下降，又感染了痤瘡丙酸桿菌。

歸根到底，應(yīng)當(dāng)首先進(jìn)行修復(fù)治療，而不是光電齊齊上陣。

后來及時(shí)調(diào)整了治療方案，患者肌膚狀況逐漸好轉(zhuǎn)。

——案例4

總結(jié)：

皮膚經(jīng)過不良因素摧殘后，可能會(huì)導(dǎo)致屏障功能受損。一方面色素屏障功能增強(qiáng)，黑素細(xì)胞代償性功能活躍，造成局部色素沉淀；另一方面血管屏障功能增強(qiáng)，引起毛細(xì)血管擴(kuò)張，面部潮紅，血管內(nèi)皮還會(huì)分泌調(diào)控色素代謝的細(xì)胞因子，進(jìn)一步使色素沉淀加重，最終形成黃褐斑。

因此在黃褐斑的診療過程中，黑色素和血管成為治療黃褐斑的兩大靶基！

肌膚敏感和黃褐斑往往相伴相隨。

黃褐斑的分型

何黎教授提出了玻璃片壓診法：

• 將玻璃片用力壓在皮膚病損處至少10~20秒，一般的炎性紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張或血管瘤會(huì)在壓力下消失，而淤點(diǎn)、色素沉著不會(huì)消失。

黃褐斑根據(jù)色素分布的層次可分為表皮型、真皮型、真表皮混合型。

臨床上關(guān)于黃褐斑的分型爭議不斷，還可分為：

1. 炎性黃褐斑：皮損以血管為主、很紅，并且患者有皮膚緊繃，發(fā)干、發(fā)癢的狀況。

2. 非炎性的黃褐斑：患者皮膚顏色無發(fā)紅，以黑為主，并且皮膚的整體狀況良好。

炎性和非炎性黃褐斑顯微鏡上的區(qū)別：

炎癥性黃褐斑基底膜受損和色素沉著會(huì)更嚴(yán)重，炎性細(xì)胞侵潤明顯，血管擴(kuò)張和紅斑指數(shù)也更高。

綜上所述，炎性黃褐斑相比非炎型黃褐斑，患者的療效滿意度也會(huì)更差。

黃褐斑的治療新思路

黃褐斑的治療手段琳瑯滿目，聯(lián)合治療絕不是機(jī)械地堆砌，而是要分出輕重緩急，建立合理的時(shí)間軸，并且邊觀察邊回顧，根據(jù)療效的變化來及時(shí)調(diào)整治療方案。

總的來說可以把治療方法分為三大類“病因治療、全身治療、局部治療”：

1. 病因治療：即從患者角度避免影響黃褐斑加重的不良因素：保濕防曬、避免口服避孕藥、合理使用化妝品、正確護(hù)膚習(xí)慣、治療其他系統(tǒng)疾病、改善睡眠和情緒等。

2. 全身治療：左旋維C/E、谷胱甘肽、止血氨甲環(huán)酸、原花青素、兒茶素

3. 局部治療：外用藥物有傳明酸、皮膚屏障修復(fù)劑氫醌霜、熊果苷、壬二酸霜、中藥面膜—七白散；光電類有Q開光激光、強(qiáng)脈沖光、果酸、微針、水光。

當(dāng)下最主流的一種治療方式“三聯(lián)法”：

• Q開光激光祛斑+ 伊膚泉美白亮膚微針促進(jìn)代謝+ 細(xì)胞動(dòng)能素/水光補(bǔ)充營養(yǎng)。

患者可能會(huì)問，最后為什么還要做微針、水光針？究竟是多此一舉還是畫龍點(diǎn)睛呢？可以向患者說明，激光是爆破兵，只負(fù)責(zé)把斑打碎；然而這些黑色素碎片仍然在原地，那么激光就是清道夫，負(fù)責(zé)加速細(xì)胞搬運(yùn)這些色素到體外，所以二者缺一不可，雙管齊下祛斑效果更明顯。患者理解了治療理念，也會(huì)增加治療的依從性。

再從原理上向患者論證微針治療的必要性：

伊膚泉美白亮膚微針套組里面的成分含有短效生長因子，可以促進(jìn)受損的皮膚屏障的修復(fù)；其中的甘草黃酮和傳明酸，會(huì)加速色素的轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝；MT親屬留蛋白成分，能有效的抗氧化，有抗衰的作用。

1

非炎性黃褐斑治療思路

• 光電聯(lián)合：

  調(diào)Q激光（1064、694nm）——大光斑、低能量、長療程；強(qiáng)脈沖光——寬脈寬、低能量、長延時(shí)。

• 養(yǎng)治結(jié)合：伊膚泉美白亮膚微針；水光針、細(xì)胞動(dòng)能素等。

• 系統(tǒng)和外用藥物：口服氨甲環(huán)酸；外用傳明酸、左旋維C。

重點(diǎn)：

將光電和中胚層療法作合理的排列組合。光電治療間隔至少四周，兩次光電治療之間的間隔期可以做一次中胚層治療。如果患者在外地不便來院，并且皮膚耐受力強(qiáng)，也可以在同一天先做激光，冰敷后再做微針。

只要患者沒有凝血功能障礙，或者經(jīng)期過短、經(jīng)量過少，常規(guī)情況下，建議口服妥塞敏。

典型的非炎癥性黃褐斑患者的綜合治療：

Q開關(guān)1064激光3次+伊膚泉美白亮膚微針3次+水光針2次+口服氨甲環(huán)酸6月+外用傳明酸

2

炎癥性黃褐斑診療思路

炎癥性黃褐斑的診療思路總稱為三步：靜、治、養(yǎng)。

第一階段：休克療法（shocking），醫(yī)家配合。

第一階段修復(fù)皮膚屏障：伊膚泉舒緩修護(hù)微針3次+角質(zhì)修復(fù)霜+IPL生物光調(diào)作用+醫(yī)用敷料。

第二階段：光電出場，養(yǎng)治結(jié)合。

痤瘡合并黃褐斑的治療：Q開關(guān)1064激光3次+DPL精準(zhǔn)光2次+伊膚泉美白亮膚微針3次+果酸換膚2次+口服氨甲環(huán)酸

皮膚屏障修復(fù)：伊膚泉舒緩修護(hù)微針3次+染料激光1次。

該患者敏感肌為主，輕度黃褐斑，黃褐斑穩(wěn)定后做了一次染料激光，療效非常顯著，但是染料激光還是要慎用于黃褐斑患者，參數(shù)要更保守一些。

DPL祛紅，時(shí)機(jī)是關(guān)鍵！

術(shù)前溝通非常重要，治療一定要取得患者的配合。

黃褐斑患者會(huì)有一定的心理問題，還需運(yùn)用美容心理學(xué)的知識(shí)為患者做心理疏導(dǎo)。

炎癥性黃褐斑第一階段，建議先做兩次伊膚泉舒敏修復(fù)微針套組，配合舒敏之心等，并且做好保濕修復(fù)！

待患者主訴皮膚遇到冷、熱刺激后不易發(fā)紅，觀察到紅斑減輕，再進(jìn)入第二階段的治療：用IPL能量長脈寬治療，起到生物光調(diào)作用，對(duì)敏感肌膚和激素依賴性皮炎都具有一定的修復(fù)作用。

最后一階段就是健康教育：

1.?定期復(fù)診，建議每3個(gè)月，復(fù)發(fā)隨診。

2.?長期低劑量服用氨甲環(huán)酸，維生素。

3.?培養(yǎng)生活好習(xí)慣。

4.?身心健康。

黃褐斑治療中發(fā)生不良反應(yīng)的思考

術(shù)前溝通過程中可以一邊采集病史，一邊交待注意事項(xiàng)和風(fēng)險(xiǎn)。

如果怕丟單，不講風(fēng)險(xiǎn)，只講療效，很可能發(fā)生術(shù)后糾紛，但是生硬地告訴患者可能會(huì)發(fā)生色沉或者復(fù)發(fā)，并且黃褐斑不能根治，估計(jì)大部分也會(huì)患者轉(zhuǎn)身就走。

建議結(jié)合注意事項(xiàng)來談風(fēng)險(xiǎn)，比如色沉問題，可以告知患者色沉的發(fā)生于防曬不到位和自身體質(zhì)有關(guān)，大部分色沉?xí)?~6個(gè)月內(nèi)自行淡化，注意防曬、預(yù)防性使用傳明酸等藥物可以大大降低色沉率。

即使真的發(fā)生，告知患者不必?fù)?dān)心，第一時(shí)間聯(lián)系主治醫(yī)生，通過美白微針的導(dǎo)入、配合口服和外用藥物等治療，都可以幫助淡化色沉。

這樣患者會(huì)更容易理解和接受這些不良反應(yīng)，提高對(duì)術(shù)后注意事項(xiàng)的依從性。

黃褐斑常見的并發(fā)癥有：

1

治療抵抗，治療3次以上無明顯改善

這時(shí)首先要反思診療思路，看是否漏掉了患者的某些病史疑點(diǎn)，靈活轉(zhuǎn)變思路治療。當(dāng)然也有極少數(shù)患者各種治療方法都試過了，黃褐斑仍然沒有改善，但因?yàn)橥瑫r(shí)結(jié)合了微針和抗衰治療，所以患者即使色斑沒有改變，也可以明顯感受到整體的膚色和膚質(zhì)變化，以此讓患者放寬心，遵醫(yī)囑養(yǎng)護(hù)治療。

2

炎癥后色素沉著，色素沉著的預(yù)防遠(yuǎn)大于治療

合理設(shè)置參數(shù)，寧愿保守，也不要冒險(xiǎn)，從低能量開始摸索觀察，遇到膚色較深的患者，或者到了夏天紫外線最強(qiáng)的時(shí)候，可以適當(dāng)降低能量，增大脈寬，摒棄過去單純使用光電治療的舊思想，及時(shí)聯(lián)合美白系列的微針，有效的預(yù)防色沉。

預(yù)防：合理選擇參數(shù)：大光斑、低能量；病變?cè)缴睢⒚}寬越長，波長越長；皮膚越黑，延時(shí)越長，能量越低。

處理：告知患者3-6月內(nèi)自行消退；停用一切光電治療；配合果酸、微針、導(dǎo)入藥物；口服妥塞敏、VitC；外用氫醌、傳明酸；禁止暴曬，加強(qiáng)保濕，改善睡眠。

3

停止治療后迅速復(fù)發(fā)

復(fù)發(fā)仍是久攻不克的學(xué)術(shù)難題，術(shù)前需要與患者充分溝通；治療前后調(diào)整體內(nèi)環(huán)境：尋找并去除可疑誘發(fā)因素，積極治療原發(fā)病；正確分型，指導(dǎo)治療方案；臨床上觀察發(fā)現(xiàn)突然停服妥塞敏或急停治療，黃褐斑更易復(fù)發(fā)，切忌停藥、停治療——會(huì)造成戒斷性反跳。

4

點(diǎn)狀色素減退

• 韓國學(xué)者Kim首先報(bào)道了大光斑低能量Q開關(guān)激光治療后容易出現(xiàn)這種反應(yīng)，發(fā)生率為8%，Wattankarai等研究發(fā)泰國人發(fā)生率為13.6%

• 與能量過大、光斑不均勻、累計(jì)劑量過大、或合并脫色劑有關(guān)

  注意能量不要過大，光斑可以重復(fù)但是盡量不要重疊，否則會(huì)造成局部色素脫失，治療過度；治療間隔不要太短，目前國內(nèi)研究報(bào)告最短不能少于兩周；一旦發(fā)生色素減退，可以嘗試外用藥物和點(diǎn)陣激光進(jìn)行治療，并同時(shí)針對(duì)白斑周圍正常的皮膚繼續(xù)淡斑治療，但是操作的難度很大，因?yàn)榘装咧睆教。茈y進(jìn)行治療遮擋，所以和色沉一樣，預(yù)防大于治療。

  處理：嘗試脫色區(qū)的復(fù)色；0.1%他克莫司軟膏，點(diǎn)陣激光

  針對(duì)白斑周圍正常皮膚或色斑區(qū)域進(jìn)行治療；降低對(duì)比度！

  注意：UVB, 308慎用，以防斑駁癥狀加重。

  預(yù)防：累計(jì)次數(shù)不要太高，2-3遍；治療不要太頻繁（至少間隔兩周，連續(xù)治療少于8次）；光斑可重復(fù)不可重疊；能量可低不可高。

常思考，勤總結(jié)

1、黃褐斑不能根治，只能改善。

2、詳細(xì)詢問病史有助于我們找到診治線索。

3、區(qū)分炎性/非炎性黃褐斑，分型是指導(dǎo)治療的關(guān)鍵。

4、不可機(jī)械堆砌治療，合理聯(lián)合/排序。

5、消滅色素與修復(fù)屏障功能雙管齊下。

6、不良反應(yīng)，預(yù)防大于治療。

未完待續(xù)……。

黃褐斑的治療一定要有清晰的診療思路，當(dāng)患者來尋求我們幫助的時(shí)候，首先要耐心地詢問病史，找到診治線索，對(duì)黃褐斑進(jìn)行分型，判斷是炎癥性還是非炎癥性，然后將自己科室現(xiàn)有的技術(shù)進(jìn)行合理的排列組合，建立治療時(shí)間軸，養(yǎng)治結(jié)合，雙管齊下，并且緊密的觀察療效，及時(shí)調(diào)整方案。

對(duì)于不良反應(yīng)預(yù)防大于治療，一旦發(fā)生積極處理可以避免糾紛。

從病因到發(fā)病機(jī)制，從分型到治療，抽絲剝繭的討論了黃褐斑的診療思路，得出了一個(gè)結(jié)論：

• 黃褐斑和敏感肌膚總是相伴相隨；

• 微針和光電無疑是一對(duì)好戰(zhàn)友，可以全方位的解決面部色素問題；

• 出現(xiàn)了色沉、敏感肌膚等不良反應(yīng)，不要忘記微針。

凡醫(yī)者，知有所不為，方可有所為

問題 答疑

Q：患者月經(jīng)不正常，可否口服逍遙丸達(dá)到治療效果？口服妥塞敏對(duì)月經(jīng)有一定影響，患者月經(jīng)期避開就可以了嗎？

A：患者月經(jīng)不正常也可能是黃褐斑的病因之一。需要讓患者去婦產(chǎn)科或者中醫(yī)科進(jìn)行內(nèi)分泌問題的調(diào)理。口服逍遙丸是一種方法，但是不可以長期服用，建議讓患者口服維生素C，不僅抗氧化，對(duì)于黃褐斑的淡化也具有一定功效。

妥塞敏對(duì)月經(jīng)會(huì)縮短經(jīng)期，減少經(jīng)量。要囑咐患者經(jīng)期停藥，月經(jīng)量少于三天的患者盡量不要服用。但是長期服用妥塞敏，停藥后月經(jīng)也會(huì)逐漸恢復(fù)的。

因?yàn)樵陆?jīng)問題而不能服用妥塞敏的患者，建議將美白亮膚微針套組搭配到治療過程中。

1

Q：可以搭配瑞恩詩皓白聚能素治療黃褐斑嗎？

A：使用瑞恩詩皓白聚能素治療黃褐斑是非常好的選擇，通過局部注射，藥水幾乎能夠完全進(jìn)入皮膚，也可以搭配光電治療。

當(dāng)然無論是哪種中胚層療法，都需要堅(jiān)持療程治療，才能看到更好的療效。

2

Q：請(qǐng)問黃褐斑合并雀斑的治療方案是什么樣呢？

A：臨床中很少見到單純的黃褐斑，大部分伴有光老化斑、雀斑、痤瘡等。在治療過程，原則是以先治療黃褐斑為主，待黃褐斑穩(wěn)定，療效逐漸顯現(xiàn)出來之后，再對(duì)雀斑進(jìn)行治療。

雀斑的治療手法有一些技巧，比如有雀斑的區(qū)域可以用遮光板擋起來，用DPL進(jìn)行局部治療。

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