肉毒毒素在露齦笑中的應(yīng)用總結(jié)
微笑是面部表現(xiàn)開心，喜悅時(shí)的基礎(chǔ)表情，其對(duì)于社交極為重要。笑容的形成與面部多個(gè)表情肌相關(guān)，不同表情肌過度收縮可能會(huì)形成不通的牙齦顯露，導(dǎo)致露齦笑的發(fā)生。
目前，A型肉毒毒素（BoNT-A）注射已經(jīng)作為部分露齦笑的重要治療方法。
本文從笑容相關(guān)表情肌介紹，露齦笑定義及分類，露齦笑治療現(xiàn)狀及BoNT-A治療露齦笑4方面進(jìn)行了總結(jié)。
笑容相關(guān)表情肌介紹微笑由面部中下1/3表情肌收縮形成，表現(xiàn)為齒齦暴露。根據(jù)解剖功能，口周肌群可分為上組（包括笑肌、顴大小肌、提上唇肌、提上唇鼻翼肌、提口角肌及提口角肌），下組（包括降下唇肌，頦肌及降口角?。?，口輪匝肌及頰肌。
鼻周肌群及口周肌群共同作用可形成上唇微笑動(dòng)作。其中，顴小肌、提上唇肌、提上唇鼻翼肌及降鼻中隔肌的收縮使上唇向外上牽拉，這些肌肉的過度興奮可造成功能性的露齦笑，各肌肉解剖如圖1。
圖1解剖中，
1.提上唇鼻翼??；
2.提上唇?。?/strong>
3.顴小??；
4.提口角??；
5.顴大肌；
6.頰??；
7.笑?。?/strong>
8-9.降口角??；
10.降下唇??；
11.口輪匝??；
12.降鼻中隔肌；ULL上唇長度；GD 顯露的牙齦；
露齦笑的定義及分類
微笑時(shí)，牙和牙齦的暴露取決于：1.牙槽骨及牙的高度；2.微笑時(shí)上唇的位置。前者與骨性解剖相關(guān)，后者與肌肉功能相關(guān)。
生活中，一般認(rèn)為0-2mm的牙齦最為美觀，超過2mm的露齦量稱為露齦笑（gummy smile/gingival smile），有研究表明當(dāng)牙齦顯露0.2mm時(shí)人最具有魅力，當(dāng)牙齦暴露在3mm以上時(shí)，會(huì)嚴(yán)重影響笑容的美觀度。
露齦笑的分類與露齦的位置相關(guān)，其分界線為尖牙。尖牙又稱前磨牙，為正中線兩側(cè)的第4、5顆恒牙。根據(jù)露齦位置是否在尖牙的內(nèi)外側(cè)，臨床中將露齦笑分為4類；
1.前端型：微笑時(shí)兩側(cè)尖牙之間的最大牙齦顯露>3mm，見圖2
圖2 前端型露齦笑
2.后端型：微笑時(shí)兩側(cè)尖牙外側(cè)最大牙齦顯露>3mm，尖牙之間牙齦顯露<3mm，見圖3
圖3 后端型露齦笑
3.混合型：微笑時(shí)尖牙內(nèi)外側(cè)均露齦均>3mm，見圖4
圖4 混合型露齦笑
不對(duì)稱型：微笑時(shí)單側(cè)牙齦過度顯露或較對(duì)側(cè)更加明顯，見圖5
圖5 不對(duì)稱型露齦笑
露齦笑的治療現(xiàn)狀?露齦笑的治療與其發(fā)病原因密切相關(guān)，涉及正畸、正頜、牙周及整形美容多個(gè)學(xué)科。針對(duì)上前牙萌出過度患者，可以正畸治療。對(duì)于上頜骨整體垂直發(fā)育過度患者，輕者可進(jìn)行支抗釘或微鈦板治療，重者需要進(jìn)行正頜手術(shù)上抬上頜骨。而針對(duì)牙齦增生或上前牙牙冠高度不夠的患者，可考慮牙周手術(shù)（牙齦成形術(shù)或牙冠延長術(shù)等）。部分露齦笑患者是由于提上唇相關(guān)肌肉功能亢進(jìn)，上唇收縮過度而導(dǎo)致的露齦笑，其治療則可以考慮A型肉毒毒素。
A型肉毒毒素治療
?目前針對(duì)A型肉毒毒素治療，需考慮患者實(shí)際的露齦笑類型。
?前端型：主要由提上唇肌興奮性增高所致，常用注射部位為每側(cè)鼻翼外下方1cm處的鼻唇溝，注射劑量為每點(diǎn)2-5U，如圖2。
后端型：主要由顴大肌興奮性增高所致，常用注射部位為顴區(qū)兩點(diǎn)，第一點(diǎn)為用力微笑時(shí)，笑紋最外側(cè)段（即顴大小肌溝內(nèi)）；第二點(diǎn)為耳屏水平線上距第一點(diǎn)2cm處，注射劑量為每點(diǎn)2.5U，如圖3。
混合型：主要由顴大肌及提上唇肌肌肉興奮性增高所致，治療需考慮上述兩種治療方法聯(lián)合，但鼻翼外下的注射劑量需減半，如圖4。
不對(duì)稱型：主要由于提上唇肌及顴肌不對(duì)稱收縮所致，基于后端型注射方法，需在嚴(yán)重側(cè)顴部加注一點(diǎn)，如圖5。
A型肉毒毒素治療評(píng)估及療效
患者的評(píng)估主要依靠標(biāo)準(zhǔn)化照片進(jìn)行，同時(shí)根據(jù)患者的滿意度，不良反應(yīng)，注射過程中疼痛的發(fā)生以及是否選擇再次治療設(shè)計(jì)臨床隨訪量表。
除上述治療方法外，Dduardo等人發(fā)現(xiàn)利用A型肉毒毒素注射提上唇鼻翼肌可以有效改善露齦笑，平均患者滿意度高達(dá)9.75分，94%患者愿意重復(fù)注射，10分制疼痛問卷中，患者平均疼痛評(píng)分1.74分，所有患者療效持續(xù)至少3個(gè)月。圖5為一30歲患者接受提上唇鼻翼肌BoNT-A注射前后對(duì)比。
圖5 30歲患者接受提上唇鼻翼肌BoNT-A注射前后對(duì)比
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