面部除皺術簡介

除皺術仍然是現在面部年輕化的主要手段，在過去的5年中，美國除皺手術例數增加了22％，僅2017年總例數達82,000例。雖然目前非侵入性或微創方法得到快速發展，許多患者在選擇除皺術之前，已經經歷了某種或多種形式的面部微創緊致手術。盡管如此，與這些非手術方法相比，除皺術的效果更明顯、更持久。做得好的面部提升效果可持續10-12年。

手術技術

分類

面部除皺術先后經歷了四代的發展，現如今其基本手術原則沒有大的變化，但是其具體的技術有了很多的改良或演變。尤其是商業化引入了五花八門的營銷術語，聽名詞很容易使人一頭霧水，所以極有必要正本清源，采用標準而專業的整形術語。雖然現在的術式有了非常多的變化，但萬變不離其宗，我們主要從三個方面對面部除皺術進行分類：皮膚切口，面、頸部組織瓣的分離解剖和對淺表肌肉腱膜系統（SMAS）的處理。根據這三個方面，我們可以把今天的大多數除皺手術分為傳統、短瘢痕或迷你除皺等幾類（表1）。

表1.除皺分類

分類	切口*	解剖?	SMAS處理	實例（首作者，年）
傳統除皺
復合/深平面	全	全面、頸部	SMAS與皮膚作為復合皮瓣	深層提升（Skoog，1974） 復合提升（Hamra，1992） 高位SMAS?（Barton，1992）
SMAS瓣	全	全面、頸部	SMAS與皮膚分離提升	分叉SMAS瓣（Connell，1995） 高位SMAS?（Marten，2008） 擴展SMAS瓣§（Stuzin，1995）
SMAS折疊	全	全面、頸部	SMAS重疊或切除/推進	SMAS切除術║（Baker，1997）SMAS堆疊術?（Rohrich，2009）
短瘢痕除皺
SMAS切除術	部分	全面部，部分頸部	SMAS切除/推進	短瘢痕SMAS切除（Baker，2001）
縫合懸吊	部分	全面部，部分頸部	SMAS荷包縫合懸吊	MACS提升（Tonnard，2002） S-lift（Fulton，2001）
迷你除皺
高度變化	部分	面部部分，頸部無	最小或無	快速提升，周末提升

MACS，小切口垂直懸吊。

*部分切口：僅耳前切開，可能向顳部鬢角及耳后顱耳溝延伸，也可不延伸。全切口：耳前加耳后切口，并延伸至顳部和枕部頭皮。

?面、頸部進行剝離的范圍。

?高位SMAS是指將SMAS瓣在顴弓上方的高位懸吊，以將顴部提升。

§擴展的SMAS是指在顴大肌表面向頰內側剝離。

║SMAS切除術是將一條SMAS切除，并將前側的SMAS切緣向上推進固定到腮腺前的SMAS上。

?SMAS折疊是將SMAS層切開，并將其折疊縫合以增加顴骨區域的豐滿度。

傳統的面部提升

傳統的面部提升要采用全皮膚切口，完全顯露面部和頸部。現今仍在采用的大多數傳統除皺法都涉及到要對SMAS進行某種形式的處理。因為以往的經驗表明，單獨的將皮膚提升的效果難以持久，必須要對深層組織進行處理，效果才能持久。最近的一項調查顯示，SMAS折疊術使用率最高（37％），其次是SMAS切除術（17％）和部分SMAS剝離術（10％）。不過，迄今為止，還不能說一種SMAS技術的效果優于另一種SMAS技術，我想這可能跟適應癥選擇、患者的個體情況及醫生的技術水平有關。

面部除皺分類。短瘢痕和迷你提升切口在耳前區（黑色實線）。傳統面部提升切口延伸到顳部和枕部頭皮（黑色虛線）。迷你手術面部的剝離范圍很小，通常不涉及頸部（綠色條紋區域）。短瘢痕的面部剝離范圍稍大，并可部分延伸到頸部（紅線）。傳統手術的剝離范圍通常涉及全臉和頸部（紫色線）。

在傳統的面部除皺術中，皮瓣的剝離范圍取決于SMAS技術（表2）。皮下剝離的距離決定了皮膚和SMAS層之間的分離程度。在復合深層提升術中，皮下的剝離程度小，保留了面頰皮膚和SMAS之間的所有支持韌帶。這樣皮膚和SMAS層將作為一復合整體皮瓣懸吊。在片狀SMAS瓣技術中，皮下的剝離有限，僅到咬肌前緣，頰中區皮膚和SMAS間的連接沒被破壞。這樣使得下頰部的皮膚可與SMAS瓣一起旋轉而垂直提升。在SMAS折疊技術中，皮瓣掀起的范圍稍廣，通常達頰中部，以便不受限制地到達內側SMAS。

表2.傳統面部除皺術中的皮瓣剝離

SMAS技術	皮膚/ SMAS分離	皮瓣剝離	皮膚/ SMAS間連接的分離	基本原理
復合/深平面	最小	僅耳前/腮腺前	無	SMAS和面頰皮膚作為復合皮瓣保持連接
片狀SMAS皮瓣	有限	超過顴突，但限于前部頰中區	顴韌帶	下頰部皮膚仍附著于SMAS瓣上，以獲得更大的垂直活動力
SMAS折疊	擴展	超過顴肌起點，進入頰中區	顴韌帶，咬肌韌帶	可到達內側SMAS進行折疊

傳統除皺術中的皮瓣剝離范圍。剝離范圍取決于SMAS技術，也決定了皮膚與SMAS分離的程度。深層復合除皺中剝離最小（綠線），保留了面頰皮膚和SMAS之間的所有支持韌帶，使皮膚和SMAS層作為復合整體皮瓣懸吊。在SMAS瓣技術中，進行有限的皮膚剝離（紅虛線）。顴韌帶被離斷，但保留咬肌韌帶以維持前頰皮膚和SMAS之間的連接。這使得下頰皮膚與SMAS瓣旋轉一起垂直懸吊。在SMAS折疊技術中，皮瓣剝離范圍廣（紫色線）。所有皮膚與SMAS間的連接都被離斷，向前至頰中部，以便能處理內側SMAS。

短瘢痕和迷你除皺

短瘢痕和迷你除皺的皮膚切口僅限于耳前區域，若切口兩端有貓耳，可將切口向顳部鬢角和/或耳后顱耳溝稍微延伸。短瘢痕提升通常要對頰部SMAS進行某種形式的處理（表1）。而迷你提升通常分離更少，而且不對SMAS進行處理，也通常不解決頸部問題。需要注意的是，短瘢痕和迷你提升有太多的任意性和變化。

雖然小切口沒有耳后疤痕，患者可以扎馬尾辮，但對頸部的處理不夠（表3）。這些方法最適合年輕人（30至40年代末期），主要是面部有輕度松弛，有點下頜囊袋，頸部皮膚松弛情況還好。其實這些人絕大多數不會接受動刀拉皮手術的，多半會選擇線雕提升。有嚴重頸部皮膚松弛者不適合小切口，通常需要將切口延伸耳后發際才能充分解決頸部問題。在患有內側頸闊肌條帶或頦下脂肪堆積雙下巴明顯者，應該毫不猶豫地分別用開放性中線頸闊肌折疊或吸脂術來解決前頸部問題。

不過，黃種人很多不能接受頦下切口，可以經耳周切口將頸闊肌瓣剝離出來，于其中下段將其橫形離斷，將斷端向后上懸吊固定。

鉗夾的為頸闊肌瓣，藍色線為離斷處

表3.部分切口與全切口比較

部分切口（短瘢痕，迷你提升）

優點

沒有耳后瘢痕

可扎馬尾辮

耳后不分離

血腫清除更容易

缺點

不能處理頸部和頦下區域

對頸部輪廓的效果時間短

耳垂底部偶爾出現皮膚皺褶，需要時間來平復

臉頰皮膚要垂直提升塑形

全切口（傳統面部提升）

優點

皮瓣重塑更靈活

耳垂下方的皮膚皺褶可重新分布展平

盡量減少顳部發際線的瘢痕/變形

頸部輪廓效果維持時間長

有嚴重頸部松弛或光損傷皮膚的老年患者更適合

缺點

耳后瘢痕

后發際線可能變形

需要進行耳后皮下分離

S提升——切口標記：術畢A-A、B-B、C-C縫合

S提升——腫脹麻醉

S提升——切皮

S提升——SMAS淺面廣泛分離至鼻唇溝、下頜韌帶

S提升——尼龍線荷包縫合SMAS，收緊提升下頜囊袋和頸部

S提升——縫合

垂直提升的皮膚復位方向

皮膚切口

面部提升切口的最佳位置有細微差別，也因患者而異（表4）。耳前切口可以放置在耳屏后緣（耳屏內/耳屏后）或耳前皮膚皺褶處（耳屏前）。耳屏內或耳屏后切口隱蔽，最為常用。對于胡須濃密的男性，可在耳屏皮瓣下切除毛囊或用低能量燒灼毛囊，以避免將毛發帶到耳朵上。耳屏形態必須保持銳利，過渡明顯，特別是在切口處，以避免耳屏基底界限鈍化。耳后切口男性可設計在耳廓乳突溝內，女性可稍微放在耳甲后面的皮膚上。

表4.?皮膚切口

變化	描述	優點	提示
顳部
頭皮內	垂直切口位于顳部毛發內	瘢痕隱藏	適于鬢角低的年輕患者，可更多的斜向矢量提拉面頰皮膚
沿發際線	沿鬢角的倒L切口，可有或無沿著顳前發際線延伸	極少發生后發際移位和鬢角抬高	適于老年患者，二次或三次手術，或短瘢痕切口垂直皮膚提升
枕部
頭皮內	橫切口進入枕部頭皮	瘢痕隱藏	頸部松弛嚴重者不適合，要注意重新調整發際線以避免臺階感
沿發際線	沿枕部發際切口	能更多切除頸部皮膚，不會移動發際線，不會形成切跡	將切口隱藏在后頸部厚與薄皮交界處，斜切口
耳前
耳屏內和/或耳屏后	在耳屏內或沿耳屏后緣	瘢痕隱藏在自然解剖界面	耳屏成形時要注意保持良好的形態，男性注意要破壞耳屏處皮瓣深面的毛囊
耳屏前	在耳屏前的溝內	避免將胡須轉移到男性耳屏上，不用處理耳屏	要考慮若頰部和耳屏有明顯皮膚顏色不匹配，耳屏軟骨突出明顯
耳后
耳甲后部	切口輕微上到耳甲后部皮膚上	更好隱藏;防止瘢痕向下移位	切口在顱耳溝上2mm毫米，女性首選
顱耳溝內	切口正好置于溝內	可避免將頭發拉到耳后	在男性中優選

耳前切口。耳屏內/后部切口（實線）最常用，隱藏在耳屏的后緣。耳屏前切口置于耳前皮膚皺褶（虛線），看得見，適用于面頰與耳屏皮膚顏色差別大的人或耳屏軟骨突出明顯者。

耳后切口。女性患者切口可置于顱耳溝上2毫米的耳甲皮膚上，以便更好地隱藏瘢痕，并防止瘢痕下移。

顳部和枕部切口可以置于頭皮內或沿發際線，或兩者的組合。置于顳側鬢角的倒L切口可以有效防止鬢角的抬高，特別是對于那些需要顯著垂直頰部皮膚提升的患者。沿枕部后發際放置的切口雖然比較明顯，但對于大量減重者或頸部嚴重松弛者，這樣的切口可以避免后發際位移。

顳部和枕部切口。顳區和枕區的切口可放置在頭皮內或沿發際線。頭皮切口（紅線）置于頭皮內，隱蔽。發際線切口（藍線）相對明顯，但發際線不會移位。顳部發際切口在顳部鬢角處成倒L形，以避免鬢角抬高。枕部發際線切口可以置于項部厚和薄頭皮交界處，以便更好地隱藏。

面部解剖和危險區域

面部脂肪室和支持韌帶密切相關。面頰的淺脂肪室由SMAS產生的隔膜屏障隔開。這些交叉點也是筋膜聚結的區域，其中常有支持韌帶。

截面圖說明顴淺、深脂肪室與SMAS層的關系。頰淺脂肪室被從SMAS發出的隔膜屏障隔開，而深顴脂肪墊位于SMAS深處并與SMAS分離。

支持韌帶

支持韌帶是由深面的面部骨骼或深筋膜發出的軟組織支撐結構。面部三個主要支持韌帶是顴韌帶、下頜韌帶和咬肌皮膚韌帶。顴韌帶起源于頰中部和眶下脂肪交界上部處的顴骨隆起。下頜韌帶起源于下頜與頦交界處的下頜結節，位于下頜囊袋的前緣。咬肌皮膚韌帶從咬肌筋膜發出，沿著咬肌的前緣形成與皮膚的纖維連接。在面部除皺術中，支持韌帶是識別面部解剖危險區域的重要標志。

支持韌帶和危險區域。三個主要支持韌帶：顴韌帶、下頜韌帶和咬肌皮膚韌帶。四個危險區域

危險區域

面部的危險區域在脂肪室之間的過渡點或致密支持韌帶區域，在這些地方，組織層次會聚，組織平面層次不是很清晰。在面部除皺術中，常會遇到四個危險區域，這些區域中的面神經分支特別容易受傷：

1.第一個危險區域位于顴骨隆起的下、外側，此處顴韌帶和上咬肌韌帶匯集。面神經顴支變得相對淺表，甚至偶爾在顴大肌起點表面上行，支配眼輪匝肌。

2.第二個危險區域位于頰外側向頰中脂肪的過渡區域，一旦到達腮腺前方，剝離過渡到疏松平面，很容易進入到深頰脂墊，頰支容易受傷。

3.第三個危險區域位于咬肌下緣，這里有下部咬肌韌帶。下頜緣支在這里容易受傷，因為它一出腮腺尾，就包裹在薄的SMAS下脂肪中。在這里很容易無意間剝離入頸闊肌下平面，特別是瘦人頸闊肌萎縮而薄者，拉鉤時特容易將頸闊肌拉起而進入其深面。

4.第四個危險區域位于下頜韌帶或頰頦下巴交界處，這里組織層次相對壓縮。此處下頜緣支也容易受傷。對于下頜囊袋嚴重需要釋放下頜韌帶者，在剝離通過這個高度血管化區時應非常小心。有出血時要注意精細化止血。

MACS垂直懸吊：耳前及鬢角切口，皮下剝離范圍，U形和O形荷包縫合掛到耳輪腳前的顳深筋膜上

擴大范圍MACS垂直懸吊：三個荷包縫合，眼外側的荷包掛住顴脂肪墊提升

淺層與深層剝離

我們會想當然的認為，深層解剖更容易傷及面神經分支，但實際上，在SMAS層下解剖，面神經損傷的發生率并沒有升高。在皮下層解剖很容易偏轉到更深的平面，特別是如果不能確保皮瓣的厚度一致時。在皮瓣用拉鉤拉起時，用手術燈照在皮瓣上，可檢視皮瓣厚度是否均勻一致。淺層分離是很安全，如果想當然地認為在盲視下能控制在淺層分離，其實經常容易走深，遠不如在直視下在SMAS層深面分離安全。

SMAS切除：斜行條狀切除，提緊縫合，適合中面部較寬者

SMAS切除：SMAS水平條狀切除，將SMAS垂直提升，可增加蘋果肌的突出度，同時可以改善面寬度

SMAS切除：標記SMAS切除的范圍

SMAS切除：白箭頭：頸闊肌SMAS瓣；黑箭頭：面神經

SMAS切除：切除的SMAS組織

脂肪移植

除皺術時輔助脂肪移植對于增強年輕化效果很重要。根據2015年美國整形外科學會調查，超過85％的外科醫生在除皺時使用脂肪移植。除皺結合脂肪填充的滿意度明顯高于單獨除皺的患者。

SMAS堆積縫合，保留條狀SMAS瓣，于其表面將SMAS瓣提升縫合，適合面瘦，顴弓下凹陷者

中面部

除皺時脂肪移植是一種改善中面部非常有效的方法，而且不會增加手術的不良反應。中面部，包括顴突和鼻唇溝，都是經典除皺術難以處理的區域。若要將顴突有效抬高，需要在顴弓水平以上的進行SMAS高位懸吊，才能獲得明顯的效果，這樣有損傷額支的風險。此外，早期的除皺手術希望通過廣泛地頰部剝離，超過鼻唇溝，以期望改善鼻唇溝，這不但沒有明顯的美學改善，反而增加了口周的變形和腫脹。

脂肪室

頰部的淺表脂肪室包括淺外側和中間顴脂墊。深層面部脂肪室包括深顴脂和鼻唇脂肪室。淺層的頰脂肪可通過SMAS懸吊處理，但深顴脂位于SMAS深面，并與SMAS分離，可通過脂肪填充來塑形。

脂肪室。頰淺脂肪室包括淺中部和外側顴脂肪室。中面部深脂肪室包括深內側顴脂肪和鼻唇脂肪。

脂肪移植程序

除皺術中的輔助脂肪移植通常在手術剛開始，除皺切皮之前完成。通常首先填充深脂肪室，為淺脂肪室創建基礎。頰內側深脂肪室是第一個也是最重要的填充區。頰內側深脂肪室的萎縮在衰老過程中的影響尤為重要。單獨選擇性增強該脂肪室可以再塑蘋果肌，突出前頰，減少鼻唇溝，并改善淚槽外觀。接下來從近端進針點填充鼻唇溝脂肪，鼻唇溝近端特別明顯者，可將脂肪填充在梨狀孔周圍。接下來，填充頰外側脂肪室上部，以突出女性的顴顳高光點。對男性不要填這里，因為會有偏女性化傾向。然后填充顴中間和外側淺脂肪室，以便與下頰部和鼻面溝平滑過渡。也可以對口周淺脂肪室進行脂肪移植， 這樣可以幫助改善鼻唇溝和減少口周皺紋。

嫩膚治療

皮膚表面重修有助于改善整體皮膚質量和皮膚皺紋，重建區域通常是除皺剝離不到的地方，包括口周和眉間區域。處理得當的話，在除皺的同時進行嫩膚也是安全的，單次麻醉下進行，一起恢復，可以提高患者的舒適度。

適應癥：需要注意的是只能在厚的血管化皮瓣和不吸煙者，才能同時進行拉皮除皺和嫩膚術。在傷口都縫完后進行，此時對皮瓣的厚度有了明確的認識。嫩膚手段應避免使用損傷大的方法如如苯酚剝脫和非點陣二氧化碳激光等，因為這些方法容易產生并發癥，如瘢痕、色素沉著，甚至影響皮瓣的血運。可選擇點陣鉺激光和三氯乙酸剝脫，微針也是最近出現的一種選擇。歐美比較多的在除皺的同時做嫩膚處理，但是在國內極少這樣做，因為有一定的風險。在做完嫩膚治療后，可以在嫩膚區域涂抹PRP，能促進愈合，減少并發癥的作用。

不良反應

手術并發癥有血腫、感覺和運動神經損傷等，不過這些都是可預防的。

血腫

除皺術后血腫的發生率為0.9％至4％。男性皮膚較厚，血管較多，術后發生血腫的風險稍高于女性。血腫一旦形成，必須及時處理。若不處理，血腫可導致皮膚壞列、纖維化或感染。如果是小的滲血引起的血腫，不是活動性出血引起的，可拆除耳后切口幾針縫線，置入引流管引流和沖洗。如果血腫重新形成，并進行性增大，則應進行正式的手術探查。預防措施：術中應維持正常血壓，因為低血壓麻醉可能會掩蓋潛在的出血部位；其次，要徹底止血；最后，術畢的包扎要確實。

血壓管理

控制好圍手術期高血壓對于預防術后血腫非常重要。所有來除皺的患者，無論其既往病史如何，都應采用嚴格的抗高血壓治療方案。既往有高血壓的患者在圍手術期都應繼續常規用藥，但利尿劑除外。所有阿司匹林和非甾體類抗炎藥應至少在手術前2周停止。術后早期高血壓（收縮壓> 140 mm Hg）與血腫形成和既往高血壓關系密切。預防術后高血壓應首先針對潛在的誘發因素。這包括口服或靜脈注射藥物治療任何術后疼痛、焦慮和惡心/嘔吐等，要早期和積極治療。然后根據術后高血壓的情況口服抗高血壓藥如拉貝洛爾或尼卡地平等。

可樂定是一種長效α-2激動劑，早期給藥可顯著降低術后高血壓和血腫發生率。手術早晨口服或透皮可樂定的術前給藥已經安全地用于除皺患者，即使既往沒有高血壓病史。這已成為是常規除皺術患者或高風險個體（即男性或既往有高血壓的人）的預防性抗高血壓措施。

感覺神經損傷

術后6個月時最常見的不良感覺有面部麻木、刺痛或敏感。盡管患者感覺不舒服，但大多數感覺的變化都是短暫的，并且在6到12個月內會自行消退。不過，損傷了耳大神經的癥狀會明顯。疼痛性神經瘤可能是由縫合掛住了神經或耳大神經部分被切除引起，若有嚴重的疼痛可能需要早期手術探查。耳大神經支配耳廓后部和耳垂的感覺。在除皺術中損傷比較常見，估計發病率為6％。最容易受損傷的部位在到外耳道（McKinney點）下方6.5厘米處，此處它它穿過胸鎖乳突肌的中腹部。因此在耳后胸鎖乳突肌表面剝離皮瓣時應在直視下小心進行，深筋膜應保留在肌肉上，以避免損傷耳大神經。在耳垂下方剝離時，皮瓣要薄一點。如果做頸闊肌懸吊縫合時，應該跨越耳大神經的位置。

運動神經損傷

面神經最常見受損的分支是頰支。頰支受損后，在微笑時可以看到上唇抬高程度減弱或不對稱，不過這種情況通常恢復很好，因為頰支與顴支間有很多交匯支，可以交叉支配而得到代償。但下頜緣支和顳支缺乏這種相互連接，一旦受損，將難以恢復。下頜緣支受損后，降下唇麻痹，下唇在微笑時不能下降，而且形態平坦。顳支損傷后，抬眉受限，患者額紋減少或消失。除皺術后永久性面神經損傷的發生率極低（<1％）。早期恢復一定程度的運動，即使恢復的很輕微，通常表示不完全的損傷，可以預期在6個月內會逐漸恢復。在恢復期間，可以考慮在健側打點肉d素以改善對稱性。

結論

除皺術仍然是實現持久面部年輕化的最有效方法。深入了解面部解剖結構和識別危險區域有助于在手術中保持安全。包括脂肪移植和安全皮膚表面重修在內的手術輔助手段是實現全面結果所需的關鍵因素。

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