根管治療的疑難病例全面解析Ⅱ

? ? ?本期將接上回，首先將繼續介紹牙髓牙周聯合病變的病例以及治療手法。

圖5

? ? ? 圖5 ?50歲，男性。來院時主訴為7自發性疼痛與松動。曾經在其他醫院拔除8。牙髓電活力測驗結果為（-），因此進行了根管治療。PPD遠中舌側深7mm，如果不是C型根管的話可以考慮進行牙根分割。

? ? ? 根管充填時，因根尖與牙周袋相通，導致封閉劑沿著牙周袋溢出，因此根管治療失敗，但牙齒松動問題消失。使用モジュール進行調整后，佩戴了修復裝置。現在，雖然遠中牙槽嵴頂線與硬骨板沒有成直角，但牙周組織保持良好的狀態。由于7患有根尖周炎，因此8的拔牙窩很可能沒有痊愈。

牙髓病引發的根分叉病變

? ? ? 沒有病理性牙周袋的磨牙區死髓牙會在根分叉部呈現出透明區域，根分叉部附近可能會有瘺管。乍看之下為牙周病引發的根分叉病變但其實存在根尖周炎，這樣的牙齒可能無法僅僅通過感染根管處理消除根分叉部的透明區域（圖6）。這種情況也與牙髓牙周聯合病變相同，不可以立刻對牙根表面進行處理（圖7）。

圖6

? ? ? 圖6 ?17歲，女性。來院時的主訴為下頜左側磨牙區自發性疼痛與咬合痛。約一個月前在其他醫院接受了6的種植體修復治療。根尖片顯示6遠中根與7近中根存在透明區域且橫跨兩根。CT圖像顯示兩顆牙的根分叉部均存在骨吸收圖像。6的牙髓電活力測驗結果為（-），7的牙髓電活力測驗結果為（+），因此診斷出7受到6的影響，屬于疑似根尖周炎。初診后3年的CT圖像顯示，兩顆牙的根尖部透明區域與根分叉部透明區域均已消失。

圖7

牙髓病導致的根分叉病變的臨床意義

臨床上認為，含有牙髓病導致的根分叉病變這一意義的現象為：處理的牙齒屬“有咬合性外傷，或是患有牙周病的患牙”而且“膿通過松弛的牙周膜排向分叉部”。

也就是說，不僅僅是這一顆牙的根管與分叉部存在問題。

? ? ? 在處理患有因牙髓病導致根分叉病變的患牙時，必須在牢記上述內容的基礎上選擇修復裝置、決定連接范圍、修正對頜牙的牙合面形態等。

圖8-a

? ? ? 圖8-a ?32歲，男性。來院時主訴為6根分叉部腫脹。3咬合面磨耗較大，因此推測患者口腔功能異常。根尖片顯示釉質突起，但首先開始根管治療，確認瘺管消失。當時大學畢業3年的著者沒有徹底穿通彎曲且狹窄的近中根，差點導致帶狀側穿。現在，近中根根尖部有若干透明區域，但根分叉部的牙周組織以及PPD均正常。沒有進行牙周外科處理。

圖8-b

? ? ? 圖8-b ?制作修復裝置時，必須注意修復裝置不能給原有牙周組織帶來咬合外傷。在咬合面佩戴軟化后的模型蠟，記錄下對頜牙的有效活動范圍。記錄后發現牙尖沒有出現較大的傾斜，因此請口腔技工制作了裂溝。圖為佩戴修復裝置時的最大牙尖交錯位與右側偏心位的咬合狀況。由于3存在咬合磨耗，因此作為組牙功能 。6的遠中頰側牙尖需要繼續調整咬合。

3

牙根外吸收

? ? ? 牙根外吸收是指破牙細胞從牙齒的表面開始吸收牙釉質、牙本質（圖9），從而將患有根尖周炎的牙齒的牙根吸收殆盡。該病癥被分類為炎癥性牙根吸收，病理性牙外吸收是臨床中的高發疾病，但只要進行牙體牙髓治療消除炎癥的話，牙根吸收就會停止。

圖9

? ? ? 另一方面，因外傷而脫臼的牙齒，或是移植、再植牙導致的置換性牙根吸收也是一種常見的牙根外吸收。置換的部位出現骨性粘連，最終牙根整體被骨質所替代。外傷性脫臼保持干燥狀態30分鐘以上就會時臨床效果大打折扣，并且會對牙周膜造成較大的機械性損傷（圖10）。

? ? ? ?突發性牙根吸收的發病原因不明，但多發于牙根側面，且深入后會導致髓腔與外界相通，在活髓牙上引發牙髓炎，從而導致根尖牙周炎。該病癥多發于有正畸既往史的患者或功能異常的患者，因此該病癥與牙齒上施加過度的力有關。

? ? ? 突發性牙根吸收的侵襲性牙頸部吸收病例中，經常會出現部分骨性粘連的情況，無法嚴密暫封。同理，修復裝置的精度也不盡人意，其預后非常不穩定。此外，使用氫氧化鈣溶液進行封藥處理，一定程度上可以抑制牙根吸收。根管充填則按常規治療方式進行，使用AH26與GP進行單尖法，但最近也出現了僅在骨性粘連部位聯合使用MTA的方法（圖11）。

圖10-a

? ? ? 圖10-a ?11歲，男性。因騎自行車時與正在停車的轎車發生碰擦而摔倒，來院時1完全脫臼且牙冠折裂。雖然讓患者將脫臼的牙齒放在牛奶里帶來醫院，但距患者受傷已經經過2小時。整復脫臼牙并使用超級粘結劑（sunmedical公司生產）臨時固定。

圖10-b

? ? ? 圖10-b ?再植后6周開始，已經出現置換性牙根吸收現象，因此開始進行牙體牙髓治療。牙體牙髓治療的開始時機似乎有些晚。使用氫氧化鈣溶液進行封藥處理，以抑制外部吸收。

圖10-c

? ? ? 圖10-c ?目前沒有出現病癥，但牙根外吸收的速度比根管充填時慢了許多。1 1的切嵴出現落差，屬于典型的骨性粘連現象。初診時，由于患者受傷后已經經過了一段時間，因此處理時只想著讓牙齒盡早回到牙槽窩內。如果當時在口腔外進行拔髓處理，去除牙髓成分的話，或許就是另一個結果了。

圖11-a

? ? ? 圖11-a ?31歲，女性。初診時的篩選檢查根尖片（A）顯示，6處尚未出現異常。結婚生子后因6咬合疼痛而再次來院，期間經過8年時間。從近中齦下牙頸部開始出現牙根外吸收，直至牙髓腔（B）。使用氫氧化鈣進行封藥處理，以達到抑制牙根外吸收與根管內造影的效果（C）。由于癥狀消失，因此使用常規治療方式進行了根管充填（D）。

圖11-b

? ? ? 圖11-b ?根管充填后的CT圖像。6近中頰側根管在齦下與牙周膜腔相通。由于當時還沒有引入顯微鏡，因此沒有對該部位使用MTA。

圖11-c

? ? ? 圖11-c ?雖然經過的時間較短，但現在牙根外吸收已經停止，牙齒及牙周組織均保持穩定。該患者有咬牙習慣，因此牙齒有可能承受了過多的力。