乳房整形專題:保乳手術和脫細胞異體真皮基質即刻乳房再造
文章來源：
Govshievich A, Somogyi RB, Brown MH.Conservative mastectomies and immediate reconstruction with the use of ADMs.Gland Surg. 2015 Dec; 4(6): 453-462.
摘要解讀：
研究背景：近年，脫細胞真皮基質（acellulardermal matrix, ADM）成為即刻乳房再造的一種新方法。在一系列保留皮膚的乳腺癌保乳手術方法中，在乳腺下極放置ADM為與胸大肌（pectoralismajor muscle, PMM）保持連續性提供了額外的支撐，使得直接放置假體再造乳房成為現實。本文總結了ADM輔助下的乳房再造手術經驗，并詳細的介紹手術操作方法，深入探討適應癥選擇以及潛在的并發癥。
方法：回顧性分析間多倫多女子學院醫院從2008至2013共5年采用ADM（AlloDerm;LifeCell Corp., Branchburg, USA）輔助下同期置入假體再造乳房的乳腺癌保乳手術（保留乳房皮膚或者乳頭乳暈）患者的一般資料、乳腺放療史和術后并發癥。
結果：納入本研究共有72例患者，119個乳房。隨訪期為3-51個月，平均16個月。27個乳房出現并發癥，發生率為22.7（22/119），其中包括6例包膜攣縮（貝克III/IV級），5例局部皮膚發紅，4例皮膚起皺，3例皮膚創面裂開，2例血清腫。總體上同期假體再造乳房成功率是97.5%（116/119）。1例術后感染采取假體取出后采用自體組織移植再造乳房。2例乳房出現組織壞死或皮膚傷口裂開，采取假體取出，埋置擴張器。患者二次修復手術率為9.7%（7/72）。
結論：對保留皮膚或者乳頭乳暈的乳腺癌保乳手術患者來說，ADM輔助下同期置入假體再造乳房的方法是安全的。嚴格把握適應癥，與腫瘤外科醫生的通力合作，術后皮瓣仔細評估以及精湛的手術技巧是確保手術成功關鍵因素。
關鍵詞：脫細胞真皮；乳房再造；保乳手術；假體置入；同期置入
內容精選：
? ? ? ?過去的幾十年間，乳腺癌的外科手術治療進展很快。保留乳頭乳暈的乳房切除（Nipple-sparingmastectomies, NSM）和保留皮膚的乳房切除（skin-sparingmastectomies，SSM）加即刻異體材料輔助下的乳房再造已經成為乳腺癌治療的安全方法，治療后的外觀非常滿意。
1. 手術入路
??? NSM和SMM均有幾種不同的手術入路，包括：（1）乳房下皺襞（infra-mammaryfold, IMF），（2）乳房側皺襞（lateralmammary fold, LMF），（3）乳房側方切口，（4）腋窩皺襞平行切口（parallel incisionof axillary folds，PA）；（5）鐮刀型切口（乳暈上或乳暈下）；（6）乳房懸吊術切口，見Figure 1。手術入路取決于主刀醫生的偏好、乳房大小、病變位置或者之前的瘢痕位置。NSM手術時，我們更喜歡采用IMF切口。對于較大乳房，從乳暈延伸的乳房中央切口可解剖到乳房上極和側方的組織。除此之外，腫瘤外科醫生和修復再造醫生通力合作很重要。當手術開始時，將ADM浸泡在生理鹽水，這樣能去掉ADM生產中的殘留物。
2. 手術方法
? ? ? ?乳房切除后，仔細評估缺損大小。對于皮囊的質量、乳房皮膚以及乳頭乳暈的評估很重要，雖然通過各種新的技術包括SPYElite System（LifeCellCorporation, Branchburg, USA）等有助于評估組織灌注，但是目前主要依據臨床經驗來評估。還要評估一下胸大肌和前鋸肌筋膜，因為他們可能因為腫瘤的原因變薄或者術中可能損傷到。胸大肌切斷之前，皮膚囊袋需要反復徹底沖洗，去除組織碎屑和脂肪殘留組織，能減少感染和血清腫的發生。具體過程如圖：（A）乳房切除后，切斷IMF處胸大肌下緣，延長切口到前鋸肌筋膜；（B）準備好打孔的ADM；（C）置入假體，ADM確保使胸大肌下緣位于IMF，見Figure 2。
?3. 典型病例
? ? 病例1：（A-C）攜帶BRCA1基因患者預防性切除乳腺保留乳頭乳暈術前照片，手術切口沿乳暈緣切口向側方延長一點，術中采用了MF420水滴形假體和ADM；（D-F）術后2年效果，見Figure 3。NSM：保留乳頭乳暈的乳房切除術；ADM：脫細胞真皮基質。
? ??病例2：（A-C）采用倒T手術切口預防性切除部分皮膚的乳腺切除手術，術中采用了500ml圓形假體和ADM；（D-F）NAC再造術前6個月效果，見Figure 4。ADM：脫細胞真皮基質。
? ? 病例3：（A-C）采用左側小切口的SSM術前照片，術中采用了400ml圓形假體和ADM；（D-F）術后4個月效果；（G-I）NAC再造術后15個月效果，見Figure 5。SSM：保留皮膚的乳房切除術；ADM：脫細胞真皮基質。
?? ? 病例4：（A-C）攜帶BRCA1基因患者預防性切除乳腺保留乳頭乳暈術前照片，手術切口沿IMF切口+乳頭基部環形切口。術中采用了MF295水滴形假體和ADM；（D-F）術后6個月效果。注意乳頭處輕微突出，術中采用的是荷包縫合技術，見Figure 6。IMF：乳房下皺襞；ADM：脫細胞真皮基質。
?4. 術后療效和并發癥
? ? ? ?總計27個乳房出現并發癥，發生率為22.7%（27/119）。在119個再造的乳房中，116個成功同期置入假體，1例出現感染導致假體取出更改為自體組織移植再造乳房，2個乳房出現組織壞死或者皮膚裂口，假體取出更換為組織擴張器，后期患者均成功的采用假體再造。72例患者中有23個患者發生并發癥，發生率為32%。蕞常見的并發癥是包膜攣縮（貝克III/IV級），共有6個乳房發生，需要注意的是其中4例有放療史，而有放療史的共有18個乳房。其他并發癥包括5例皮膚局部發紅，4例皮膚起皺，3例皮膚裂開，2例血清腫（見圖7）。
圖7：切除部分皮膚的乳腺切除手術后3周乳房局部皮膚發紅。乳房再造采用擴張器加ADM。注意發紅主要位于ADM放置位置的表面。
? ? ? ?大部分并發癥無需手術治療。二次修復手術率為9.7%（7/72）。所有局部皮膚發紅經過抗生素和抗炎治療后均得到治愈。2例出現感染，其中1例假體取出采用自體組織移植再造乳房，另1例口服抗生素保守治療。1例患者出現血腫。2個乳房出現乳頭乳暈（nippleareola complex, NAC）部分皮膚壞死（1.7%）。具體并發癥發生情況詳見表1。
5. 總結：
? ? ? ?針對保留皮膚或者乳頭乳暈的乳腺癌保乳手術患者來說，ADM輔助下同期置入假體再造乳房的方法是安全的。保留乳房皮膚，依靠ADM支撐放置假體后恢復乳房大小，可給患者帶來滿意的效果。免去了頻繁皮膚軟組織擴張的痛苦，也不用二期將擴張器更換為假體。該方法能減少乳房切除術后的生理和心理影響，加速恢復正常體像，提高生活質量。嚴格把握適應癥，術后仔細評估皮瓣血運以及降低并發癥潛在風險，比如術前的乳房大小，有無乳房下垂等等，這些都是確保手術成功的關鍵步驟。進一步深入研究包括加拿大多中心隨機對照試驗（MultiCentre Canadian Acellular Dermal Matrix Trial, MCCAT）等，將會全面評估ADM輔助同期置入假體再造乳房方法，明確其在乳房再造中的作用和地位。
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