這篇文章讓你對肉d素有從未有過的認識！
? ? ? 一、肉毒毒素的歷史
? ? ? 肉毒毒素就像洋地黃、阿托品及紫衫醇等天然物質，盡管人們首先認識到的是它們的毒理特性，但隨著認識的深入，目前已成為不可或缺的常規藥物。歷史最早有關肉毒毒素的記載是關于不恰當保存食物引起的食物中毒。18 世紀早期，德國醫生Kerner發表了對食源性肉毒毒素中毒臨床癥狀的第一次準確和完整描述。18世紀晚期，比利時微生物學家van Ermengem教授，首次從食物和食物中毒者中分離出了致病菌——梭狀肉毒桿菌。
? ? ? 二次世界大戰時期刺激產生了對肉毒毒素的研究熱潮。這其中許多的研究都是Lamanna、Schants博士及他們的同事在馬里蘭Fort Detrick 研究的，在那里他們提純并得到了A型肉毒毒素的結晶體，并研究合成了大量的肉毒神經毒素。其他的一些研究者，以Burgen和Brooks為代表，在20世紀40~50年代，對肉毒毒素作用機制研究取得了很大進展。時至20世紀60年代，肉毒毒素抑制神經接頭處乙酰膽堿釋放的作用機制已經在動物實驗中明確。
? ? ? 20世紀70年代，舊金山Smith-Kettlewell眼科研究中心的眼科醫生Alan Scott的研究方向為斜視患者的非手術療法，他堅信可以通過一種化學物質來削弱眼外肌牽拉眼球的力量，從而達到肌肉切除相同的作用。Alan Scott醫生向Schantz博士尋求幫助，希望得到可以產生化學去神經作用的物質。Schantz 博士建議使用A型肉毒毒素，Alan Scott 醫生接受了該建議，很快報道了在實驗動物模型中通過肉毒毒素成功矯正斜視，在作用區域直接注射A型肉毒毒素避免了以往手術帶來的嚴重并發癥。在此基礎上，Schantz 博士開始了一系列A型肉毒毒素在人體的研究，最終選擇了梭狀肉毒桿菌作為肉毒毒素的生產菌系，產出高度純化的肉毒毒素。1978年，Alan Scott醫生獲得美國食品和藥品管理局( FDA)批準，開始研究將A型肉毒毒素用于治療人類斜視。在Alan Scott和Schantz博士先驅性地將A型肉毒毒素應用于治療斜視和眼瞼痙攣的實驗后，肉毒毒素最終在1989年被FDA批準用于人體。
? ? ? 二、肉毒毒素的作用機制
? ? ? 面部是身體中肌肉唯一緊貼在皮膚的部位，身體的其他部位都不能像面部表情肌一樣可以通過自動或不由自主的收縮表達情感。當表情肌收縮時，可以移動面部的皮膚，產生垂直于肌肉走行的皺紋及皺褶。肉毒毒素能阻斷膽堿能神經傳導而引起骨骼肌暫時的麻痹、松弛，可以被用來治療一些肌肉功能亢進的疾病，也可以通過暫時性地弱化表情肌的亢進狀態而改善或消除皺紋。
? ? ? 所有膽堿能神經纖維都有肉毒毒素的受體，這是肉毒毒素發揮作用的基礎。通常，當神經沖動沿軸突傳遞到神經肌肉連接突觸前膜時，預先形成的包含乙酰膽堿囊泡會與突觸前膜產生分離并與軸突末端的軸突膜相融合，釋放內容物進人突觸間隙，然后乙酰膽堿作用于肌肉使之收縮。有一組蛋白叫SNARE復合體，負責從囊泡釋放乙酰膽堿，肉毒毒素可以鈍化SNARE復合體。隨著時間推移，軸突會與肌肉重新建立連接，最終，運動終板功能恢復，因此肉毒毒素的作用是暫時的。
? ? ? 整形與美容外科應用肉毒毒素主要用于麻痹、松弛面部表情肌。面部肌肉可以分為兩種:表情肌和咀嚼肌。表情肌的走行和功能是相對獨立的。全身的骨骼肌通常會通過韌帶與骨連接，司機體的運動，而大部分面部表情肌肉不是與骨連接，而是與軟組織相連接，通過移動皮膚及相關的結構來表達情緒狀態。例如，升降眉可以表達驚喜、生氣、悲傷或疲憊。表情肌與皮膚通過一系列纖維相連，再加上它們之間的筋膜層，就組成了SMAS系統。當深面的表情肌運動時，與之相連的皮膚也隨之移動。面部咀嚼肌，例如咬肌和顳肌，具有骨附著點，其功能和身體其他部位的骨骼肌相似，司下頜的運動。
? ? ? 由于面部表情肌的往復運動，皮膚可能會由于反復的機械作用而產生皺紋。形成的皺紋垂直于肌肉收縮的方向，例如前額的主要肌肉是額肌，額肌纖維垂直走行，收縮使前額縮短，眉抬高，導致前額出現水平方向的橫行皺紋。有些人過度地使用某塊肌肉，使其始終處于亢進狀態，長時間后在垂直于肌肉運動的方向會形成永久性皺紋。如過度的收縮皺眉肌可以導致眉間產生垂直或斜行的皺紋。肉毒毒素可以暫時性地弱化面部肌肉的亢進狀態，以改善或消除皺紋。
? ? ? 三、相關解剖
? ? ? (一)上面部
? ? ? 額肌是上面部最大的肌肉，也是肉毒毒素最常注射的部位。額肌是帽狀腱膜向下的延續，額肌纖維垂直向下延伸至眉及眉間，與此部位的皮膚和肌肉相連接。額肌分為左右兩部分，分別受左、右兩側的面神經顳支支配，前額中線上半部分沒有肌肉，而是由筋膜或帽狀腱膜將額肌分成兩部分。
? ? ? 額肌有抬眉的功能，如果切斷支配額肌運動的一側面神經顳支，不僅會導致同側額肌的完全癱瘓,而且受累側的眉會逐漸下垂。如果額肌的內側部麻痹而外側部沒有。那么外側部的肌肉張力會增加。眉尾就會上提。這對眉尾下垂的患者非常有幫助。
? ? ? 有意識地用力，額肌會將眉抬高，這是表達感情的重要方式。但是，如果重復使用，就會產生水平的皺紋。通過弱化額肌中下部的力量，就可以淡化或消除皺紋。然面，肉毒毒素注射點注意不要離眉太近，因為這樣會引起眉下垂。通常注射在眉上1cm以上，這樣可以保持額肌上提眉的功能。
? ? ? 眉間復合體是由成對的皺眉肌和一塊降眉間肌組成。兩塊皺眉肌組成V形，基底在鼻根部，皺眉肌在此附著于額骨。肌肉走向為由內下斜向外上方，呈扇形附著于皮膚，其作用為將眉向內下方移位。降眉間肌起始于鼻骨中線的上半部分，于皺眉肌之間垂直走行，附著于前額下部中線的皮膚上。降眉間肌作用為下拉前額的皮膚。皺眉肌、降眉間肌及眼輪匝肌內側部分的肌纖維通常纏繞融合在一起，很難清楚地解剖出來。
? ? ? 眼輪匝肌是環形的肌肉，其作用與括約肌相似，環繞眼球，閉合眼瞼。眼輪匝肌起源于內眥韌帶的中部，內眥韌帶位于眼球內側。肌肉纖維從起始部位逐漸分散，向上至眉的位置，進人皮膚及額肌的深面，向下至眶下部，呈360°環繞眼球。通常將其分為兩部分:眼輪匝肌瞼部(在眼瞼覆蓋的部分)及眼輪匝肌眶部(眼瞼邊緣及超過眶骨緣部分)。眼輪匝肌眶部使用肉毒毒素的效果較好。如果眼輪匝肌完全癱瘓，患者將不能眨眼，也不會閉眼。通過選擇性地弱化肌肉的不同部分可以達到整形的效果。眼輪匝肌纖維在外側垂直走行，會產生水平的魚尾紋。可以用肉毒毒素減少外側的魚尾紋。
? ? ? 肉毒毒素注射要在眶骨緣外，以避免弱化位于眶骨緣內側的眼輪匝肌瞼部的肌肉力量，從而影響眼瞼運動。同時，眼輪匝肌外側的垂直纖維也會下拉眉尾部，因此治療這一區域也能導致眉上提。同樣,內側大部分纖維走向也是垂直的，可以下拉眉內側，因為這些垂直的纖維與皺眉肌很相似，所以治療皺眉肌也能易化這些肌肉纖維的力量。有人證實這些眼輪匝肌的垂直肌束緊鄰皺眉肌。如前所述，皺眉肌、降眉間肌及眼輪匝肌內側部分的肌纖維通常纏繞融合在一起，很難清楚地解剖出來，但在一些患者中,眼輪匝肌內則的垂直肌束較肥厚，給人以獨立肌肉的印象。
? ? ? 眼輪匝肌中部的肌纖維是水平方向的，對于閉合眼瞼起到重要作用。選擇性地麻痹眼輪匝肌下部的水平纖維能幫助弱化微笑時的下瞼外側皺紋，而這些皺紋在肉毒毒素治療魚尾紋后會變得更明顯。另外，弱化下瞼中部的眼輪匝肌會輕微地松弛下眼瞼，從面“打開眼睛”，使眼睛更大更圓。
? ? ? 人體的大多部位，由表及里層次依次是:表皮、真皮、脂肪、筋膜、肌肉、骨膜、骨。針頭依次穿過表皮、真皮、脂肪、筋膜，才能到達肌肉。然而，眼輪匝肌的結構特殊，從外向內的結構依次是:表皮真皮、肌肉、筋膜、脂肪。眼輪匝肌就在皮下，而且皮膚也較薄。因此，注射層次非常表淺。
? ? ? (二)中面部
? ? ? 鼻部有三塊主要的肌肉:降眉間肌、鼻肌、降鼻中隔肌。鼻肌像倒置的馬蹄，上半部分橫行穿過鼻背，下半部分的分支垂直走行于鼻側面。在鼻子上半部分的側面使用小劑量的肉毒毒素可以使中面部線條柔和。降鼻中隔肌，走行垂直于鼻小柱，微笑時可以將鼻尖下拉。
? ? ? 上唇有多塊提肌，通常起源于中面部的骨附著點，下行進入唇部。降鼻中隔肌起源于上唇中線處，向上走行，附著于鼻小柱。向兩側延伸的幾對肌肉協助實現復雜的面部功能，例如講話、吃飯、表達感情等。提上唇肌是成對的，起源于內眥，沿鼻旁下行，止點位于上唇中線旁邊。提上唇鼻翼肌位于提上唇肌側面，肌肉起點位于下眶緣的瞳孔正中線上。其外側依次是顴小肌及顴大肌，這些肌肉從眶下緣斜向下進入上唇。治療魚尾紋時，當外眥處注射點太低，可能麻痹顴小肌及顴大肌的上極，患者在微笑時會覺得提上唇困難。提口角肌，起源于尖牙窩，進入上唇側面。笑肌起源于耳部，斜向下進入上唇的側面。多組肌肉在一起進入口角側方，組成蝸軸(口角軸)。這個肌肉密集區域，所形成的纖維肌性結構提供支架的作用，向上提拉顴肌、提口角肌、降口角肌頰肌、口輪匝肌和部分頸闊肌。
? ? ? (三)下面部
? ? ? 肉毒毒素越來越多地用于治療下面部的肌肉。口輪匝肌是下面部主要的表情肌，圍繞口周呈環形，行使括約肌功能。起源不同的多組提肌和降肌最終都進入到口輪匝肌和上下唇。有的肌肉纖維沿上、下唇水平走行，反復地收縮導致垂直皺紋。肉毒毒素注射時應注意避免完全麻痹口輪匝肌的水平纖維，以免影響到進食與說話。輕微弱化上唇口輪匝肌纖維的收縮功能，可以起到減輕皺紋的作用。
? ? ? 唇部有兩組降肌:降口角肌和降下唇肌。降下唇肌起源于下頜骨的下緣，分別進入到口輪匝肌的外側和內側。降口角肌起源于下頜骨體部略向內上進入口角，作用是使口角下降。如果肉毒毒素注射至降口角肌下頜骨起始處(這樣不會影響口輪匝肌)，口角會被上提而不影響其他功能。但要注意不要影響內側的降下唇肌。最后，頦肌起自下頜中線處，在降下唇肌下方，垂直進入下唇，頦肌會使下唇明顯突出，但是也會使某些患者產生水平的皺紋，頦肌注射肉毒毒素可以弱化此類皺紋。
? ? ? (四)頸部
? ? ? 在頸部，頸闊肌肉毒毒素注射是整形外科醫生關心的重點。頸闊肌很寬很薄，起源于鎖骨下，向上延伸覆蓋整個頸前部，在下頜骨的位置，與下面部的降肌和面部淺表筋膜交織在一起，共同組成SMAS系統。頸闊肌的收縮會導致產生頸部橫紋及垂直條索，而且向下牽拉可使頜頸角變鈍。肉毒毒素治療頸闊肌，可以改善這些問題。
? ? ? (五)面頸部神經
? ? ? 肉毒毒素注射首先要了解肌肉的功能，而不是神經支配。然而，要達到理想的治療效果，盡可能地減少并發癥發生，也要對神經分布有所了解。
? ? ? 面部主要是由兩對神經來支配，即三叉神經和面神經，分別主要司感覺及運動功能。三叉神經有三個分支，分別是V1.V2、V3，三支垂直分布，V1在上，V2在中，V3在下，支配面部感覺。
? ? ? 三叉神經第一分支為眼神經，支配面部上1/3的感覺，起始于半月神經節，進人眼眶后，分為淚腺支支配上眼瞼，鼻睫支支配眉間和鼻背，額支支配前額及眼周。額支又分為眶上支和滑車上分支。滑車上分支位于皺眉肌的位置，眶上支存在于眶上緣中線，因此肉毒毒素治療時，兩者都存在被損傷的可能。因為滑車上神經在眉間復合體處位于深部肌肉中，所以在注射時可能會被損傷，因為并不推薦在上眶緣注射肉毒毒素，所以一般不會損傷眶上神經。
? ? ? 第二分支為上頜神經，支配中面部的感覺，此神經起源于半月神經節，神經形成若干分支支配頰部、側面部、下眼瞼的皮膚與結膜、鼻側和鼻前庭、上唇皮膚與黏膜的感覺。這些神經的主干并不確定，注射時可能會損傷神經。
? ? ? 第三支為下頜神經，分為感覺與運動支。下頜神經的運動部分支配四組咀嚼肌，感覺分支分布于下唇、下頜側面、頰部、下頜骨下部、下齒齦等。注射肉毒毒素時要注意，下頜及下唇的感覺神經由頦孔穿出骨面，位于頦部的外下側，如果在降口角肌注射肉毒毒素時可能損傷。
? ? ? 面神經支配面部咀嚼肌以外的運動功能，主要支配表情肌。盡管肉毒毒素注射的目的是為了麻痹面神經所支配的表情肌，但注射部位是由肌肉而不是由神經決定。面神經在莖乳孔出顱，經過外耳道的內下側進人腮腺，主干分5支，分別為顳支、顴支、頰支、下頜緣支和頸支，存在一定的解剖變異。顳支支配眼輪匝肌、額肌、皺眉肌，該支支配區域均可行肉毒毒素治療；顴支向上走行到眼角內側支配眼輪匝肌；頰支走行于肌肉中間支配中面部，在顴支和頰支之間有一定的交叉；下頜緣支沿下頜骨走行，穿過下頜骨支配口輪匝肌、降口角肌、頦肌；頸支支配頸闊肌。
? ? ? (六)面頸部血管
? ? ? 肉毒毒素注入血管內會產生瘀青甚至血腫，但一般沒有生命危險。根據靈長類動物的研究數據，血管內注射肉毒毒素的致死劑量為2800U，即28支100U的肉毒毒素。但注射到血管后可產生明顯的瘀血或M腫，并且因肉毒毒素未注射到指定的肌肉中，沒有療效，所以需要了解局部血管的走行以避免損傷。
? ? ? 面部血供主要來自于頸外動脈分支，只有眼動脈來源于頸內動脈，供應眼、上2/3鼻部及額中部。眼動脈與肉毒毒素注射關系密切。眼動脈向前走行通過視管到眶骨。在眶上孔穿出顱骨，分成眶上支和滑車上分支。滑車上分支進入皺眉肌的深部，伴行于面神經的滑車上分支的淺面，向前走行并發出很多分支。在皺眉肌復合體區域，血管很脆弱，針刺很容易出血。眶上支在眶上緣的中線部位，伴行面神經眶上分支，向額肌深部走行。不推薦眶緣中線注射，以免直接損傷眶上動脈和眶上神經。頸外動脈在耳屏的前下方分兩終支。其中一支是顳淺動脈，位于皮下深面，肌肉淺面，沿耳前向上，位于顳及前額的側面，在皮膚手術或注射時易損傷。第二個分支是內顎動脈，走行深，與肉毒毒素注射關系較小。
? ? ? 面部靜脈通常與動脈伴行，血流方向相反。前額正中靜脈及眉間要特別注意。眶上及滑車上靜脈與對應的血管和神經伴行，通過眶骨進人眶靜脈。這些血管統一匯入海綿竇，這樣的靜脈系統對感染播散具有潛在的風險，但感染并不是肉毒毒素注射的主要問題。
? ? ? 肉毒毒素已成為注射美容外科的重要藥物，其優點在于可以選擇性松弛面部肌肉。對于面部解剖的理解可以使醫生更好地應用這種藥物，達到最佳效果，將風險降至最低。
最后，再次提醒各位，注射肉d素前一定要對醫院醫生有所了解，并且對自己注射的部位有一定的認識，才能避坑哦。
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