淺談兒童早期矯正

針對早期矯正可以達到的目標，有經驗的醫生可以及時糾正患兒的不良習慣，充分利用其生長潛能和替牙間隙，調整頜骨的生長平衡及牙弓的發育，從而減輕牙周及其他口腔問題出現的可能，提升患兒的自信心和心理健康水平，簡化二期治療的可能性，這種方式有優勢也有劣勢，劣勢是治療效率偏低，療程長，患兒的口腔衛生狀況，對矯治器對耐受程度以及較高的治療費用，所以正畸醫生應充分評估患者的收益及風險，對是否開展早期矯正應客觀冷靜的判斷。

早期矯正其實際含義

早期矯正其實際含義為："適時治療"或"阻斷性治療"，生長發育中的錯頜畸形患者矯正時機是正畸界一直討論的話題，雖然仍存在爭議，但臨床上中展示功能矯正確實有改善錯頜的療效。

01

功能矯正能改善顱面形態異常

可以矯正上下頜顱骨位置異常，矯正異常面部口腔肌肉功能，改善顱頜面相對關系異常，協調面部形態。

02

功能矯形對骨性錯頜有一定的效果

可以促進頜骨的正常發育，部分抑制顱面異常生長，降低骨性錯頜的嚴重程度

03

功能矯形矯治功能性錯頜

可以及早去除功能異常因素，恢復正常顱面軟組織生長，阻斷錯頜發展早期矯正錯頜畸形，簡化錯頜復雜程度，減輕錯頜嚴重程度，有利于患兒由于顱頜面異常造成的心理健康問題的恢復。

正畸早期阻斷性矯正的適應癥

按美國兒童牙醫協會給出的參考標準：

• 需要矯正不良口腔習慣

• 需要進行牙列間隙管理

• 萌出異常

• 前牙反合

• 深覆蓋

• 安氏III類畸形

進行早期矯正的理想時間

早期矯正的理想時間應充分考慮如下幾個因素：

• 社會心理因素

• 錯頜的成因及嚴重程度

• 治療效果以及效率

• 患者的生長發育水平

什么是顱頜面的生長與發育？

我們通常理解的，生長是指通常指在尺寸或數量上的增長，發育是指通常指組織功能水平的增加還隱含著分化的意思，但顱頜面，生長主要是解刨現象，面發育是指生理和行為的變化

一直有一個誤區就是，大家都以為身體所有的組織系統，都是按同樣的速度生長的，其實不然，骨骼和肌肉的生長要遠遠快于腦及中樞神經系統。

不同組織系統的不同生長速度

正確的判斷生生長發育階段，預測可能的生長量，對于制定合理的矯治方案較為準確地判斷矯治結果都有非常重要的意義。

預測生長發育的時候需要考慮的因素

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遺傳因素

遺傳因素對子代生長型具有指向性意義，不但面部形態、身高、牙列發育體現出類似特征，在發育的時間點上也類似，例如：初潮時間，替牙的時間、順序等

02

環境因素

在母體內營養狀況、葉酸的攝入等因素決定胎兒的發育，出生后的全身激素水平以及口腔功能環境也直接影響發育的進程，還有個體發育中，全身營養，生活習慣、社會進步水平等因素也間接影響顱頜面的發育。

03

個體化差異

（1）青春生長發育高峰期存在一定的個體差異，女孩子多位于11-13歲之間，男孩多位于12-15歲之間，家長如反應最近孩子長得快，表明進入青春快速生長期。（2）女性以初潮作為生長發育高峰的判斷，初潮后一年生長發育的速度會明顯減慢，男性以喉結、變聲、身高的快速生長作為輔助判斷。（3）頸椎的判斷也是非常重要的，一般可以在頭顱側位片上觀察，一般而言，青春生長高峰期的特征表現是第二頸椎體下緣形成凹面，第三、四頸椎體形狀上更似矩形。

04

顱頜面生長發育與矯正時機

（1）上頜骨（鼻上頜復合體）

? ? ? ? ?生長的兩種方式

? ? ? ? ?1、通過顱底或顱底骨之間骨縫的骨沉積

? ? ? ? ?2、表面骨改建

? ? ? ? ?兩個實現的途徑：

? ? ? ? ?1、來自后面顱底生長發育的向前推動，7歲停止，上頜牽引需在骨縫閉合前進行，越早越有效。

? ? ? ? ?2、其余的量由骨縫及表面增生改建完成

軟組織的生長使上頜向下向前在骨縫的后上方，鏈接處出現，繼而有新骨在骨縫的兩側形成。

(2)上頜結節到第一磨牙遠中的牙弓后端

13-14歲，女性增長1.5mm，以后每年增長0.4mm，總共增加3.2mm左右

13-15歲，男性增加4mm，以后每年增加0.4mm，一共會增加5.5mm左右

此階段利用牙弓后端的生長，第一磨牙前的輕中度擁擠可以考慮利用牙弓后段的間隙解決。

(3)下頜骨的生長

下頜骨的生長可以分為下頜支和下頜體的發育

從顱底看：頦部向前向下移動（圖A）

從下頜體看：主要是升支的向上向下生長（圖B）

下頜支在男性16歲前，女性14歲前，每年增加1.5mm（從下頜支前緣到下頜第一磨牙）
下頜體長度每年增長2-3mm下頜支的高度在這個時期，男性增加1.5-2mm,女性1.5mm

髁突作為下頜骨發育的生長區之一，向上后方向發育，推動下頜整體向前6-15歲，男性每年平均增長2.5-3mm，女性每年平均增長2-2.5mm髁突生長與個體生長型基本一致，通常在兒童期減速，青春高峰期加速，高峰期后快速減速
(4)?頦部發育頦部發育完成時間為：女性16歲，男性20歲左右
頦部的發育能進一步改善患者側貌，改善II類面型，惡化III類面型

由于不良習慣、口呼吸或咀嚼肌肉力量弱等原因，會導致下頜骨長期處于向下向后的位置，上下頜骨后部牙槽突和牙齒萌出補償頜骨后部空間，舌體位置下降，使得上頜牙弓狹窄，是骨性II類的特點。

早期下頜后縮的患者可以利用下頜骨的差異性生長規律來促進下頜骨的生長改建，糾正II類的頜骨關系，對于輕中度骨性或功能性II類錯頜，矯正策略是：
（1）功能矯治器+固定矯治器功能矯治器促進下頜骨的生長，達到 I 類咬合關系，然后固定矯治器進行二期矯治（2）MA到下頜向前+后期調整

牙頜的發育:干預時間與方法

第一階段：乳牙萌出

• 乳牙在口腔內萌出通常發生在嬰兒出生6個月-30個月齡，70%的人群符合這個時間段

• 如果在14個月齡時，乳牙一顆未萌出或所有乳牙都已萌出均被認為是正常現象

? ? ? ? ?如果到16個月齡時還未萌出任何乳牙，則需利用X線檢查

• 最常見的乳牙萌出循序是A、B、D、C、E，萌出循序異常不會造成錯頜畸形

• 研究表明，2歲內牙弓周長顯著增加

phase 1? ??上下乳切牙萌出1、由于沒有后牙支持，暫時性深覆合2、下頜運動范圍大3、關節窩發育表淺

示意圖

Phase 2? 乳磨牙萌出，與對合乳磨牙建立咬合

1、深符合自動解除

2、乳磨牙建立咬合關系，刺激關節窩形態發育

示意圖

phase 3

1、乳尖牙萌出，出現靈長間隙：上頜 II ---III之間，下頜III---IV之間

2、靈長間隙：1-5毫米

Phase4

1、第二乳磨牙萌出

2、靈長間隙變小，后牙建立咬合，30-36個月

示意圖

第二階段：乳牙列發育完成

• 通常而言，該階段包括3-6歲兒童，乳牙列也有可能沒有散在間隙，均屬正常，但是在生理或發育間隙情況下，乳恒牙替換間隙不足的風險會小一些
• 本階段檢查是否有口呼吸問題，必要時檢查鼻腔呼吸道是否有堵塞，如是此原因，口腔醫生會轉診給耳鼻喉科醫生進行檢查治療
• 該階段也會發生夜磨牙習慣，僅黨發現牙齒過度磨耗時才需注意，頜面少量磨耗可能是生理性的。

間歇保持

1、IV早失需要做間隙保持，切牙早失不需要

2、當第一恒磨牙尚未萌出，而第二乳磨牙早失時，治療手段有限，預后不良。

前牙反合

前牙反合可能會感染頜骨的正常發育，也會導致牙齒磨耗和牙齦萎縮，通過建議進行早期干預，也取決于患兒的成熟度與依存性。

后牙反合

建議輕微的去除導致下頜前伸或側方移位的合干擾（早接觸）如是嚴重的反合，則需要上頜擴弓，擴大腭中縫

第三階段：第一恒磨牙的萌出

第一恒磨牙平均年齡為6歲，但4-8歲的均屬正常

第一磨牙萌出于青少年快速生長期基本同時發生，并獲得咬合垂直向高度的第二次生理性增長

II 類，此時不建議矯治，僅當有精神心理因素的考慮或切牙創傷風險較大時不建議治療III類，后牙反合，如果伴隨偏斜需要糾正，如果沒有偏斜不需要矯治
第四階段：恒切牙萌出恒切牙萌出（6-8歲），之后替牙期進入穩定狀態，至少穩定2年左右不變1、下切牙通常萌出于乳牙舌側2、上頜中切牙萌出基本正常

3、上頜側切牙，在間隙不足時，從腭側萌出
4、丑小鴨階段5、下切牙通常沒有間隙或擁擠，如果出現散在間隙，要注意檢查是否存在不良習慣

丑小鴨階段

牙弓變化

1、上頜牙弓長度增加1.5mm，由于上前牙唇傾萌出，尖牙寬度增加2mm2、由于乳尖牙遠中移動進入靈長間隙，尖牙寬度增加3、此階段的口腔不良習慣，必須阻斷4、間隙丟失牙弓間隙，上頜擴弓，下頜唇擋

擴弓

唇擋

5、class II 上前牙唇傾，覆蓋大于5mm,開唇露齒，容易出現外傷，2成4，口外弓

6、class III 同階段3 口外弓增強支抗，引導向后矯治力，200~300g力每側，控制上頜生長350~500g每側,每天需要佩戴8-10小時左右

第五階段? ?下頜尖牙和上下頜第一前磨牙萌出

1、通常下頜尖牙加速萌出，在4之前萌出，有利于下牙排齊

2、下頜4萌出早于3，容易出現下前牙擁擠

3、上頜4萌出早于3，容易出現上頜尖牙阻生

4、間隙保持

5、class II，此階段接近生長發育高峰期，開始II類矯治

第六階段? ?第二前磨牙萌出

11歲左右，第二乳磨牙和第二前磨牙發生替換，它們之間替換時的近遠中向寬度差將提供一個自由間隙，稱之為E間隙或替牙間隙Espace是重要的調整牙弓間隙問題和骨性不調的機會替牙列晚期和恒牙列交替時，第一恒磨牙近中移動并占據E間隙，導致牙弓減小，尤其是下頜醫生應評估并保存E間隙。

下頜舌弓維持E間隙

第七階段? 上頜尖牙，第二前磨牙萌出

12歲左右替牙期完成，上頜尖牙容易阻生，10歲開始，每年需要OPG(曲面斷層片)檢查，上頜口外弓推磨牙向后，獲得足夠間隙促進尖牙正常萌出排齊，此階段是最佳的骨性II類矯治時機。

兒童預防正畸治療觀察周期長，需要更多預見性。選擇有豐富的經驗的正畸醫師長期跟蹤和治療更加有保證。

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