注射肉毒毒素會導(dǎo)致骨吸收嗎？
一、反方觀點：肉毒毒素注射不影響骨骼容量
C.?S.?Chang等在2011年的研究《Mandible Changes Evaluatedby Computed Tomography Following Botulinum Toxin A Injections in Square-facedPatients》中的結(jié)論為：成人打咬肌是不會縮骨的。
在這個研究里，研究者標記顴弓下緣和下頜緣后，以確定咬肌的前后緣。此后在咬肌上6個注射點位內(nèi)注射肉毒毒素：
圖1
然后他們用3d影像的方法來確認下頜骨的變化：下圖為下頜骨注射前后影像的疊加。左前注射下頜骨呈黃色。注射后下頜骨呈綠色。下頜骨注射前后的正確疊加。請注意，下頜角骨外展沒有改變。
圖2
在咬肌厚度測試上，使用的方法是七個點測試下頜骨皮質(zhì)厚度，具體如下：
圖3
綜合起來看，注射前和注射后的軟組織和骨骼變化。
圖4
注意軟組織的改變，而下頜角沒有改變。TMJ在這個數(shù)字上的運動可能會給人一種假象，那就是下頜骨的形狀已經(jīng)改變了（其實統(tǒng)計學(xué)上沒有差異）。
這里插個題外話，這個改變在真實的病人身上是巨大的：
二、正方觀點：注射肉毒毒素會引起骨骼容量流失
2018年，杭州市一醫(yī)院骨科醫(yī)生王雪鵬等發(fā)表了《Paravertebral Injection of Botulinum Toxin-A Reduces Lumbar Vertebral Bone Quality》一文，文中認為衰老與肌肉強度和骨骼質(zhì)量的下降有關(guān)。老年患者椎旁肌萎縮與椎體骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn)相一致。
研究結(jié)論
該研究探討了椎旁注射肉毒毒素對椎旁肌萎縮及腰椎骨質(zhì)量的影響。結(jié)論為局部注射肉毒毒素會導(dǎo)致椎旁肌萎縮的局部腰椎骨質(zhì)丟失。
因此他們認為在臨床手術(shù)中應(yīng)保留腰椎周圍的肌肉組織，以避免骨質(zhì)量的損失。維持椎旁肌強度是早期骨質(zhì)疏松癥患者的一個重要選擇。?
圖5
2018年美國華盛頓大學(xué)的學(xué)者Tori Matthys等發(fā)表了《一次肉毒毒素注射后，小鼠骨骼肌和骨量的長期定量評價》一文。
文中指出，肌肉和骨量密切相關(guān)，迄今為止很少有研究關(guān)注在肌肉萎縮后伴隨的骨骼容量的流失。該研究的結(jié)論是，當肌肉萎縮后，繼而骨骼容量發(fā)生流失。二者的流失曲線是平行的。
我們再回顧一下先前的研究，2015年，Jean-Daniel等發(fā)表的《肉毒毒素對成年鼠咬肌注射后誘導(dǎo)的骨流失》一文中就有對此的發(fā)現(xiàn)：
圖6
我們看下圖，圖A和圖C是未注射肉毒毒素側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)骨面，而圖B和圖D是注射肉毒毒素側(cè)的顳下頜關(guān)節(jié)骨面。我們可以非常清楚地看見圖D中紅色區(qū)域顯著多于圖C，紅色區(qū)域的面積代表了骨間隙度。
不過實驗結(jié)果顯示肉毒毒素注射僅對處于生長期的骨骼可能會有抑制作用。
三、辨證思考：肉毒毒素真的會引起骨骼的增生嗎？
究竟是肉毒毒素直接導(dǎo)致了骨骼的流失，還是因為肉毒毒素改變了肌肉的提肌和強度后，肌肉運動的力量和模式發(fā)生了改變后，而間接引發(fā)了骨骼形態(tài)的改變？
假設(shè)是后者，那么我們完全有理由預(yù)測，注射肉毒毒素后，可能骨骼也會增厚，骨容量增加。
2018年，法國學(xué)者Alexis KAHN發(fā)表了《肉毒毒素注射對成人咬肌下頜骨的影響》。
文中，研究者用錐束CT掃描了12個患者注射肉毒毒素前和注射肉毒毒素12個月后下頜骨形態(tài)改變。
患者進行了包括咀嚼肌（咬肌和顳肌）的肉毒毒素注射。采用游程法對下頜骨髁突和牙槽骨進行紋理分析，并且測量髁突皮質(zhì)厚度，對下頜骨進行三維分析。
患者的注射點位如下：
圖7
下圖的綠色區(qū)域為測量的區(qū)域：
圖8
最終結(jié)果體現(xiàn)如下：
圖8
a）下頜骨3D模型的彩色地圖，顯示在一年內(nèi)的表面差異，在彩條上以毫米表示。注意左下腹股溝窩有明顯的骨增厚。
b）右髁三維模型的彩色圖譜顯示一年前前部明顯變薄。
3D掃描結(jié)果顯示，在肉毒毒素注射到人咀嚼肌后一年的髁突骨的確發(fā)生了變化。這些變化通過下頜骨的紋理分析和三維重建得到證實。研究中半數(shù)患者出現(xiàn)骨改變，并伴有新的骨形成和/或骨丟失，這取決于骨質(zhì)區(qū)域和肌肉勞損的重新分布。
圖9
由此，我們依舊可以大膽進行以下總結(jié)，肉毒毒素治療的效果，本質(zhì)上是通過改變肌肉力量的平衡來實現(xiàn)的。那么運動模式的改變，最終會使得骨容量發(fā)生改變。
回到文首的“溶骨針”一說，筆者認為肉毒毒素注射技術(shù)耐人尋味，如果片面地把肉毒毒素的作用定位在“溶解”，或者是該技術(shù)由非醫(yī)療專業(yè)人士來實施，最終的結(jié)果呈現(xiàn)將不可控。具體分析每個患者的個體差異和運動模式的差異，才可以作出最佳的治療方案。
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