根管再治療的病例選擇

? ? ?根管再治療有其獨立的治療模式。為使再治療獲得良好的預(yù)后，選擇合適的病例，術(shù)前進行治療計劃是很重要的。

? ? ?在進行根管再治療前，術(shù)者應(yīng)確認術(shù)中可能會發(fā)生潛在性的治療挑戰(zhàn)和問題：根管不通，額外根管/首次治療未發(fā)現(xiàn)的根管，根管堵塞，臺階，穿孔，折斷的器械，嚴重的根管彎曲，內(nèi)源性/外源性牙根吸收，充填材料無法去除，樁/核（如圖1）等等。因此，醫(yī)生必須借助放射圖像，分析根管原始形態(tài)的變化，因為根管解剖發(fā)生嚴重的變化（如：根管偏移、根尖交通、臺階）會引起無法解決的問題，而且會影響治療預(yù)后。

? ? ?一旦出現(xiàn)上述任一問題，術(shù)者應(yīng)當與患者進行溝通，包括治療次數(shù)，治療費用，治療成功的幾率等等。但是，在這種情況下，治療計劃可能會發(fā)生改變，治療目的和方法應(yīng)該重新決定，而且有的時候，在根管再治療的任一階段，拔除患牙和種植可能是更好的選擇，臨床醫(yī)生應(yīng)該考慮到以上情況，并且將此與患者進行交流。

圖1.診斷X線片顯示了若干在根管再治療的過程中可能會出現(xiàn)的挑戰(zhàn)和問題，包括：未知的充填材料，未知的冠方剩余牙本質(zhì)量，穿孔，銀尖，遺漏且未充填的近中根管，臺階，根管未預(yù)備的區(qū)域，根端堵塞，根尖周炎病變。

冠修復(fù)的去留問題

? ? ?雖然冠修復(fù)體的保留使放置橡皮障變得更簡單，而且沒必要使用暫時性修復(fù)體，但去除冠修復(fù)體有以下優(yōu)點：提高髓腔內(nèi)的視野；更容易進入根管；提高發(fā)現(xiàn)額外根管、折裂線、牙本質(zhì)折裂線或者齲壞的可能性；增加患牙修復(fù)體邊緣的可控性；能更好地評估剩余牙體組織的質(zhì)量和完整性(圖2)。如果因為某些原因（比如：邊緣完整性、治療費用、患者不同意）修復(fù)體不能拆除/患者不愿拆除修復(fù)體，那么在治療過程中，應(yīng)該控制髓腔和修復(fù)體邊緣的齲壞和缺陷，因為這兩者可能會導(dǎo)致細菌在根管內(nèi)積聚。

圖2. (a,b) 25歲女性患者，右側(cè)下頜反復(fù)出現(xiàn)膿腫，伴有腫脹和疼痛。患牙經(jīng)過冠修復(fù)，首次就診時無癥狀。(a)X線片顯示，患牙已行根管治療，遠中根根尖部未充分治療，近中根經(jīng)過器械預(yù)備。患牙金瓷冠修復(fù)，適應(yīng)性良好；(c)患牙行根管再治療。拆除冠修復(fù)體，形成根管通路。注意患牙是如何隔離的；(d)去除充填材料，重新測量工作長度；(e)根管充填前髓腔的外觀；(f)氫氧化鈣封藥48日后，使用冷側(cè)壓法及封閉劑進行根管充填；(g)術(shù)后X線片；(h)3年后的隨訪X線圖像。僅在近中根根尖存在一個較小透射影;(i)術(shù)后10年X線圖像,根尖周恢復(fù)正常。

臨床醫(yī)生的考慮

? ? ?面對根管治療后疾病時，臨床醫(yī)生應(yīng)當考慮兩大主要問題：患牙能否保留？患牙有無保留的價值？晚期牙周病，牙根折斷和無法修復(fù)等情況可能是嘗試保存患牙的禁忌癥，而且修復(fù)方案或患者的期望可能會使保存患牙的努力付諸東流。

? ? ?一旦在決策階段，對以上兩個問題的回答是積極的，下一步就應(yīng)該考慮根管治療后疾病能否通過根管再治療或者根尖外科手術(shù)處理。（1）根管治療不充分，而且存在可用的冠方通路，那么這類患牙符合根管再治療適應(yīng)證。（2）根尖外科手術(shù)通常是以下情況的最佳選擇：患牙經(jīng)過充分的根管治療，且根管再治療對患牙預(yù)后沒有效果；無法形成冠根向的通路或者治療意外的風險很高（需要修復(fù)的面積過大，器械分離，穿孔，臺階等），此時根管再治療不可行；患牙已行根管再治療；需要病理活檢的病例。