根管治療術(shù)所致疼痛的原因及應(yīng)對措施

隨著材料、器械以及操作技術(shù)的飛速發(fā)展，特別是近年來牙髓失活劑及根管消毒制劑的改良、機(jī)用根管預(yù)備器械、牙科顯微器械、熱牙膠根管充填技術(shù)的應(yīng)用及普及，根管治療的效果大大提高，患者在治療過程中的不適也有所減輕。然而根管治療過程中疼痛病因復(fù)雜，在牙體牙髓疾病治療時難以完全避免。術(shù)者須掌握失活劑的放置、根管工作長度的確定、標(biāo)準(zhǔn)的根管預(yù)備及沖洗、根管消毒尤其是側(cè)支根管的消毒、恰當(dāng)?shù)母艹涮畹囊?guī)范化操作，高度重視根管治療過程中的每一個步驟，提高根管治療效果，從而降低根管治療過程中疼痛的發(fā)病率，減輕患者的痛苦。

根管治療是牙髓病及根尖周病的一種有效治療方法，已在臨床上廣泛使用，然而在治療過程中及治療完成后患者可能會出現(xiàn)各種原因的疼痛。今天愛口腔小編CC就和大家分享的《根管治療術(shù)所致疼痛的原因及應(yīng)對措施》，從而為臨床醫(yī)生采取相應(yīng)的有效措施和治療手段緩解患者痛苦提供參考。

1、失活牙髓封失活劑時出現(xiàn)疼痛

牙髓失活是牙髓疾病常用的治療手段。失活劑品種有含砷制劑、多聚甲醛制劑、中藥制劑等，其中含砷制劑的失活劑效果最好，但毒副作用也更大，超過既定劑量或失活劑封人根管內(nèi)時間過長時會引起根尖周組織損傷，造成疼痛，有些甚至發(fā)生劇烈疼痛。對于炎癥急性期患者，封失活劑后會導(dǎo)致髓腔內(nèi)壓力過大而引發(fā)疼痛。

放置失活劑時，首先應(yīng)明確患牙是否處于急性炎癥期，避免急性期封藥引起患牙髓腔及根尖區(qū)壓力過大造成的疼痛；操作前首先檢查開髓口，查看牙髓是否暴露，將失活劑盡量放置靠近牙髓處以便跟牙髓充分接觸；失活劑的劑量應(yīng)嚴(yán)格按照藥物說明書進(jìn)行操作，避免藥物過量造成根尖周組織的損傷；封藥時既要預(yù)備良好的洞型，保證密封性，又要在暫封時不將失活劑擠到其他部位，否則一方面會影響藥物失活效果，另一方面會損傷牙齦、牙周膜甚至牙槽骨。

2、去髓時出現(xiàn)疼痛

失活劑封藥時間不夠、封藥位置不準(zhǔn)確等會導(dǎo)致藥物有效性無法充分發(fā)揮，去髓時患牙出現(xiàn)疼痛；對于不熟練的操作者，不明確根管系統(tǒng)解剖特點，去髓時器械超出根尖孔，更有甚者造成患牙髓腔側(cè)穿，引起患牙疼痛。在進(jìn)行根管治療時，術(shù)者應(yīng)牢記根管解剖形態(tài)及特點，熟練操作步驟，確定根管工作長度后在不超過工作長度的范圍內(nèi)進(jìn)行去髓操作；對于疑似髓腔側(cè)穿者，首先應(yīng)拍攝CBCT明確有無側(cè)穿及側(cè)穿的部位，必要時顯微鏡下修補(bǔ)側(cè)穿處后進(jìn)行后續(xù)治療。對于失活效果不佳者，可以采用髓腔內(nèi)注射后再去髓，麻醉時將注射器針頭插入根管內(nèi)麻醉效果更好。

3、根管預(yù)備時出現(xiàn)疼痛

患牙處于根尖周炎急性期，治療時向根方施加輕微的壓力即可導(dǎo)致患牙根尖區(qū)壓力過大，患牙疼痛明顯，應(yīng)待急癥緩解，根尖區(qū)壓力釋放后再進(jìn)行預(yù)備?；佳啦l(fā)牙周炎時患牙的疼痛可能由于牙周病如根分叉病變、牙齒松動引起，對于牙周炎患者，尤其是牙齒松動者，要在松牙固定、完善牙周治療后再行根管治療。工作長度確定失誤，根管預(yù)備時器械超出根尖孔對根尖周組織造成機(jī)械刺激引起疼痛；同時，對于牙髓及根尖周疾病的患牙，致病微生物可到達(dá)根管的根尖段、根尖孔，工作長度的確定失誤使得在根管預(yù)備過程中，致病微生物、牙本質(zhì)碎屑、壞死牙髓組織、根管沖洗液等被推出根尖孔，加重根尖的炎癥…。

在根管預(yù)備時術(shù)者應(yīng)集中精力，牢記操作步驟及要點，明確根管工作長度，避免預(yù)備時器械超出根尖孔，加重根尖區(qū)的破壞。

根管預(yù)備的器械及預(yù)備方式繁多，操作時可優(yōu)先采用機(jī)械預(yù)備器械進(jìn)行操作，減少推出根尖孔碎屑組織的量從而降低疼痛的發(fā)生率。Pasqualini等實驗結(jié)果示：使用手動根管預(yù)備器械并采用逐步后退法進(jìn)行預(yù)備，每顆牙齒推出根尖孔的碎屑組織約2.58mg，而機(jī)用旋轉(zhuǎn)預(yù)備系統(tǒng)結(jié)合冠向下法進(jìn)行預(yù)備，推出根尖孔的碎屑組織量約為0．5mg；AlvesVde證實采用機(jī)用鎳鈦根管預(yù)備系統(tǒng)并采用冠向下法進(jìn)行根管預(yù)備可使推出根尖孔外的碎屑組織量降低到最少，而往復(fù)式根管預(yù)備系統(tǒng)操作時推出根尖孔的碎屑組織較旋轉(zhuǎn)式根管預(yù)備系統(tǒng)多。

根管沖洗時方法不當(dāng)也會引起疼痛，如沖洗時將針頭在根管內(nèi)卡緊并加壓注入會將根管內(nèi)殘留物質(zhì)和沖洗液沖出根尖孔引發(fā)疼痛，3％過氧化氫是最常見的沖洗劑，將其沖出根尖孔可能造成皮下氣腫使疼痛加重；根管沖洗時針頭必須寬松地放在根管內(nèi)，切勿將針頭卡緊，避免加過大壓力沖洗。

4、根管消毒時出現(xiàn)疼痛

現(xiàn)代根管治療術(shù)并不強(qiáng)調(diào)根管內(nèi)封藥，建議在有效地控制根管內(nèi)感染的前提下一次完成根管治療。對于一些機(jī)械預(yù)備和化學(xué)沖洗難以達(dá)到徹底清創(chuàng)時，可考慮在根管內(nèi)封人有效的抑菌藥物，從而減少根管內(nèi)和牙本質(zhì)小管的細(xì)菌數(shù)量。根管消毒時出現(xiàn)疼痛的原因包括：臨床醫(yī)師對藥物特點不熟悉，封藥過多；藥物過敏，一些根管治療使用的藥物如甲醛甲酚可能會導(dǎo)致患者產(chǎn)生免疫反應(yīng)；側(cè)支根管和遺漏根管中的殘余牙髓炎等。

對于需要進(jìn)行根管封藥的患牙，應(yīng)選擇合適的根管消毒藥物，目前更提倡使用抑菌力強(qiáng)并可促進(jìn)牙體硬組織修復(fù)的糊劑如氫氧化鈣糊劑、以抗生素加皮質(zhì)類固醇為主要成分的糊劑等。根管內(nèi)封地塞米松一氫氧化鈣糊劑可減少根管治療期間急癥的發(fā)生；根管封藥時還應(yīng)明確藥物使用劑量；必要時在封藥前進(jìn)行安撫。

根管內(nèi)封藥后還會出現(xiàn)反復(fù)疼痛的情況，可能由于特殊牙位的牙齒，根管系統(tǒng)出現(xiàn)變異；殘髓炎也可能導(dǎo)致反復(fù)疼痛。對此，術(shù)者應(yīng)熟悉特殊牙位牙齒的結(jié)構(gòu)，盡可能去除主根管的感染，同時利用超聲、激光等先進(jìn)技術(shù)控制感染，加強(qiáng)側(cè)支根管的消毒，促進(jìn)根尖周組織的血液循環(huán)。根管系統(tǒng)中的細(xì)菌種類繁瑣，目前對細(xì)菌的認(rèn)識有限，如一些莢膜、膜泡、生物膜等引起特殊感染很難清除，亦可導(dǎo)致根管內(nèi)封藥后反復(fù)疼痛。對于特殊細(xì)菌引起的感染，可作細(xì)菌培養(yǎng)或藥敏實驗后行特異性藥物治療。

5、根管充填后出現(xiàn)疼痛

根管充填時材料的填入可導(dǎo)致患牙的脹痛；糊劑和牙膠超充會刺激根尖周組織引起不適；某些患牙還可出現(xiàn)冷熱刺激痛，其原因可能為殘髓炎所致；咬合過高時對根尖周組織的刺激也可以引起根尖區(qū)疼痛。

根管充填后，會有一段時間的反應(yīng)期，一般3～5d可緩解；而根充糊劑超出根尖孔引起的疼痛可能持續(xù)半個月到一個月，在此期間應(yīng)注意觀察，若無明顯根尖周刺激癥狀，可暫不處理；對于牙膠超充引起的疼痛，應(yīng)立即去除牙膠，重新充填；對于殘髓炎引起的疼痛亦可進(jìn)行觀察，超過1個月后疼痛無明顯緩解，應(yīng)重新治療，再治療時應(yīng)加強(qiáng)側(cè)支根管的感染控制；對于咬合過高者，及時調(diào)整咬合，避免根尖周組織再次受到不良咬合的刺激，即可緩解疼痛。

6、根管充填半年以上的疼痛

根管遺漏、根管欠充、根管殘存感染等可能導(dǎo)致根管充填半年以上的患牙出現(xiàn)疼痛。對于此類根管治療缺陷導(dǎo)致的感染未得到良好控制，應(yīng)進(jìn)行根管再治療，徹底控制根管系統(tǒng)內(nèi)的感染。

患牙治療后強(qiáng)度降低，根折的概率增大，咬硬物引起根折或根裂也可導(dǎo)致此類疼痛。Shemesh等研究發(fā)現(xiàn)，在離體牙上進(jìn)行根管預(yù)備和根管充填會導(dǎo)致根管內(nèi)牙本質(zhì)不同程度的斷裂、裂紋和不完全裂縫，增加了根管治療后根折的可能。此時應(yīng)行放射檢查，必要時行錐形束CT檢查明確患牙情況，對于磨牙某個根的折裂，可視情況行截根術(shù)，若根折明顯，患牙無法保留，則須將患牙拔除?；佳来嬖谘乐芗膊√貏e是根分叉病變，未得到有效治療或控制，也可導(dǎo)致疼痛，在排除根管系統(tǒng)問題后應(yīng)行牙周?？浦委?。

7、因根管治療引起神經(jīng)、心理問題自覺疼痛

有患者行根管治療后，自述患牙疼痛明顯，而根管治療的患牙癥狀檢查與患者自述不相符，多見于中年女性、更年期人群、身體虛弱、心理疾病患者等。

這些患者根管治療過程可能不順利，因此對術(shù)者不信任。對于此類患者，應(yīng)首先檢查患牙根管治療本身有無紕漏，排除根管治療的問題后，耐心地對患者解釋，對于可能患有心理疾病的患者，應(yīng)建議患者行心理檢查、診療。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)更年期婦女根管治療后19．05％出現(xiàn)不明原因性疼痛，予以心理誘導(dǎo)后大部分患牙的疼痛癥狀緩解，患者情緒穩(wěn)定。