面部和頸部的美學活力：19 自體脂肪眼眶周圍修復術

19.1簡介

眼睛是面部美容的核心特征。因此，眶周區域和面部的上三分之一是美學外科醫生非常感興趣和重要的區域。毫不奇怪，本書中的許多章節討論了這些領域的年輕化，包括上下瞼成形術和眉毛技術。雖然非手術方式，包括神經調節劑（如肉毒桿菌毒素）和填充劑（如透明質酸），經常被用作該領域面部年輕化的臨時方法，但它們并不能代替本書其他地方討論的長期手術方案。
當進行這些外科手術之一時，注射脂肪是微調和增強最終結果的極好選擇。鑒于衰老對軟組織體積和色調的影響，增加某些美學亞單位的體積，特別是在眶骨膜中，是至關重要的。一般來說，移植自體脂肪已成為許多整形外科醫生的首選填充物，并且由于多種原因被認為優于合成填充物.1,2,3,4脂肪幾乎是“理想的填充物”。它是自體的，無毒的，生物相容的在大多數患者中，可能是可移除的，并且容易獲得.5,6,7此外，通過使用較新的采集和制備技術改善移植物存活，自體脂肪的壽命可以大于可注射填充物的壽命。與異體植入物相比，移植的脂肪更豐富，可塑性和抗感染性。由于需要頻繁重新施用外源性填充劑，其成本可能超過脂肪注射劑的成本。
十多年來，作者使用自體脂肪移植來豐富各種面部亞單位（例如，上蓋溝），以及選擇性精細插管抽吸以減少脂肪沉積物增加的區域（例如，口周丘）.8， 9,10盡管每位患者都會出現獨特的解剖變異，但眶周區域經常需要進行體積再分配，同時從一些區域去除脂肪并向其他區域添加脂肪。本章重點介紹眶周手術患者的評估和自體脂肪移植的適當治療。

19.2眶周解剖學

雖然在本書的其他地方可以找到更詳細的眶周解剖學描述，但作者關注的是眶周脂肪的解剖學。還鼓勵讀者回顧相關的眼眶解剖學，以更全面地了解衰老和手術方法的病理生理學.11,12,13,14,15

19.2.1上眼瞼

上眼瞼最淺層由薄皮膚組成，眼輪匝肌位于其深處。皮膚和肌肉層之間幾乎沒有脂肪。眼輪匝肌深處和骨頭側是眼球后縱行脂肪（ROOF），一層纖維脂肪組織，位于眼眶隔膜的淺表和眼眶上緣之上。由于頂被認為可以提供眼眶邊緣眼輪匝肌的平滑滑動，因此不建議切除。
眼眶隔膜位于眼輪匝肌和頂深處。優選地，隔膜附著在眼眶邊緣上，并且下部隔膜融合到瞼緣上瞼腱膜上，距瞼邊緣約1.5至2cm。隔膜深處有兩個不同的眶內脂肪隔室，即內側（鼻）和中央隔室，由上斜肌分開。內側隔室內的脂肪更白，密度更高，含有更多的脂肪衍生干細胞.17相反，中央隔室的脂肪密度較低，黃色較多。中央脂肪室側面位于淚腺，淚腺位于外側上眶緣后表面的淚腺窩內。脫垂的淚腺可能表現為外側上蓋凸出，可能在上瞼成形術中被錯誤切除.18,19

19.2.2下眼瞼

與上眼瞼一樣，下眼瞼的皮膚很薄，眼輪匝肌剛好接近它。類似于上眼瞼上的ROOF，眼輪匝肌脂肪（SOOF）位于下眼瞼下側的眼眶隔膜表面。在組織學上，與眼眶脂肪相比，ROOF和SOOF都含有更多的纖維組織。
在插入下瞼板的下緣之前，下眼眶隔膜與瞼板筋膜連接約5mm，該下瞼板位于眼輪匝肌的深處。與上蓋不同，下眼瞼具有三個眶內脂肪隔室：內側（鼻），中間和側面隔室。內側和中間脂肪隔室由下斜肌分開。在解剖瞼成形術或眶底手術期間，必須非常小心，不要傷害這種肌肉。中間和側面的部分由Lockwood韌帶的弧形擴展分開。弓形擴張與下斜肌結合形成瞼板筋膜。

19.2.3 眼眶溝

眶周溝是一種解剖畸形，包括淚槽（內側）和瞼 - 頰連接（側向）（?圖19.1）。 即使在年輕患者中也可能出現這種畸形，但隨著年齡的增長，這種畸形常常變得更加突出。 眼眶溝突出的患者常常抱怨眼睛下方有黑色，松弛的眼圈。
這種畸形是由于眼輪匝肌保留韌帶（ORLs）的皮膚附著引起的。 眼輪匝肌在下眼眶邊緣下方延伸，并通過ORL插入上頜骨的前表面。 ORLS是骨皮質結構，其起源于下眼眶邊緣下方5mm，穿過眼輪匝肌，并插入真皮。 ORLs圍繞眼眶周向發現，從內側到外側眼角肌腱跨越.21 ORLs將眼眶隔室與面部的臉頰隔室分開.22

圖19.1（a，b）這名40歲的女性有一個突出的眶溝（實線）。這種畸形開始于內側撕裂槽（虛線箭頭）并且橫向延伸到瞼 - 頰連接處（實線箭頭）。 （c，d）術后圖像顯示，這種畸形可以通過體積重新分布和眼眶保留韌帶的釋放來矯正。 （經Sullivan等人5許可重新生產）

19.3衰老生理學

面部皮膚和皮下組織老化的效果是一個復雜的過程。面部不和諧是環境的復雜相互作用，結締組織的生物力學特性的變化和不同的軟組織體積萎縮的結果。
過度的陽光照射會加速正常的老化過程。與以真皮變薄為特征的正常衰老過程相反，光化學損傷的皮膚與真皮增厚有關。在顯微鏡下，太陽能損傷導致真皮中的彈性蛋白和膠原蛋白降解。太陽紫外線輻射通過引起DNA損傷導致直接和間接的皮膚變化，并且還通過改變金屬蛋白酶機制導致真皮結締組織的失調。
老化真皮變薄與真皮結締組織成分的變化有關。在組織學上，與來自年輕個體的真皮相比，總膠原蛋白含量減少.23 1型膠原與3型膠原蛋白的比例也發生變化。盡管老化皮膚中3型膠原蛋白的量保持不變，但由于膠原蛋白1合成受損，1型膠原蛋白減少.24膠原蛋白含量的減少被認為有助于皮膚變薄。另外，因為與彈性纖維相比膠原蛋白的損失更大，所以老化的皮膚失去抵抗變形的能力并且變得更有彈性。這種現象的一個例子是上下皮膚過剩。
膠原蛋白丟失的另一個效果是筋膜減弱和韌帶保持松弛。在眼眶周圍，眼眶隔膜減弱導致脂肪體積移位，臨床上表現為來自眼眶隔室的假脂肪（圖19.2）。在下瞼中，正常老化也會產生體積不足，從而產生較低的眼眶空洞。隨著顴骨脂肪墊的下行，以及由眼輪匝肌保留韌帶束縛于下方骨膜的皮膚，經典的V形凹陷在眼眶交界處變得明顯。凹陷的內側面稱為鼻腔溝，側面稱為眼眶溝。年輕的下眼瞼較短，其特點是上部上部凹陷的凹陷，平滑過渡到下眼瞼和臉頰的凸起.25 相反，在老化的下眼瞼，眼眶脂肪假疝與顴脂移位相結合，產生雙凸性畸形，由眶溝溝隔開。

19.4患者評估和術前計劃

所有尋求面部年輕化手術的患者都要對醫療和手術史進行徹底的審查。注意到一般醫學病癥，例如高血壓，出血性疾病，糖尿病，甲狀腺疾病，心血管疾病，肺病，先前麻醉并發癥或其他重大醫學病癥。獲得了關鍵的歷史，例如煙草使用，酒精使用和非法藥物使用，以及精神和精神疾病。審查藥物和補充劑，特別是那些增加出血風險的藥物和補充劑。
獲得完整和詳細的眼科病史，包括任何球形，角膜和眼瞼問題以及之前的手術。進行徹底的眼部檢查以評估眼外運動功能。可以使用紙條進行Schirmer測試以評估干眼。上眼瞼的術前評估應評估上瞼下垂和提肌功能。進行下瞼檢查以記錄瞼錯位，例如瞼內翻和外翻，鞏膜顯示和下眼瞼松弛。

圖19.2（a，b）一名患有眶周脂肪假性疝的70歲女性的術前照片。 （c，d）使用眶周脂肪的去除和再造來消除瞼 - 臉頰連接處并產生這些術后圖像中所示的平滑輪廓。 箭頭降低凸出的下眼瞼隔室。

圖19.3（a）術前，這名50歲女性右側眉毛明顯較多，（b）作為面部年輕化程序的一部分，隨著上下瞼成形術而得到糾正。
以系統的方式評估面部。進行完整的面部神經功能和感覺檢查。評估前額是否存在深橫向皺紋。在靜止和動畫狀態下，患者的臉部評估眉毛位置和對稱性。許多患者會出現眉毛不對稱，應該咨詢眉毛成形的潛在需求（?圖19.3）。注意到存在深的垂直和淺的橫向眉間皺紋。
在患者面向前方的情況下，評估眶周區域的任何輪廓異常。注意到淺表和眶內脂肪的位置。記錄上瞼和下瞼的空心和凸起并圈出。在上瞼中，評估外側眼眶邊緣的飽滿度或淚腺下垂的跡象。在瞼檢查連接處，評估了眶孔溝槽的存在。多余的瞼皮膚標記為切除。還制作了用于面部脂肪移植或吸脂的其他標記（?圖19.4）。

圖19.4（a，b）患有唇部造影術前標記的患者。評估臉部的其余部分是否存在皺紋和輪廓異常。通常，多次年輕化程序，例如眉毛，前額抬起，眼瞼成形術，頸部抬起或除皺術，都可以恢復年輕的面容。

19.5手術技術

脂肪量不足和移位是衰老的必然部分，因此眶周脂肪移植是面部年輕化手術的綜合方法的關鍵要素。兩種脂肪來源可用于移植，脂肪來自抽吸輔助脂肪切除術（SAL）和脂肪來自眶內隔室。腹部，側腹和大腿的SAL已經被證明可以為面部容積增加提供可靠的脂肪量和質量。[27]它不僅產生足夠的體積來糾正體積缺乏，而且還提供了在脂肪營養不良的典型區域中去除脂肪過量的額外益處。然而，它確實需要一個額外的手術部位，并增加了與SAL相關的風險，例如出血，疼痛和腫脹，并且據報道在供體部位產生輪廓異常，盡管作者沒有發現根據作者的經驗。患者會披露風險和益處。
另一種脂肪來源是眶內脂肪隔室。在患有眼瞼成形術并且具有過多的后間隔脂肪的患者中，脂肪可以離體切除，檢查和選擇，并且在下區域中作為游離移植物放置。或者，可以使用薄的帶蒂脂肪組織重新覆蓋相鄰的空心區域。血管化脂肪移植的典型位置是使用來自中央隔室的脂肪填充眼眶溝。

19.5.1脂肪的采集

許多供體部位可用于脂肪移植，包括腹部，側腹和大腿。資深作者通常從大腿上采集脂肪，在案件開始時準備并將其與臉部一起垂下。大腿被溶液滲透，溶液由0.1％利多卡因和1：1,000,000腎上腺素組成，帶有14號插管，雖然有一個小的刺傷切口隱藏在折痕中。在10分鐘后允許血管收縮，通過小切口引入連接到10-mL注射器的17號鈍頭插管以采集脂肪。通過在注射器柱塞上抽出來產生低壓抽吸。
避免高壓抽吸，以盡量減少對脂肪細胞的損害。通過沿著前部和內側均勻地將抽吸插管移入和移出皮下平面下方的脂肪來進行脂肪采集，以避免任何輪廓畸形，尤其是在瘦的患者中。

19.5.2脂肪加工

一旦采集了足夠的脂肪，使用重力沉積技術將可注射的脂肪組織與脂肪抽吸液分離。取出注射器柱塞，將內容物倒在7.5cm×20cm的Telfa墊（Tyco Healthcare）上。通過在Telfa墊上鋪展和滾動脂肪產品，除去含有血液和腫脹溶液的不需要的血清。一旦脂肪變黃并變稠，就將其引入1 mL Luer-Lok注射器中。資深作者使用小容量注射器精確控制轉移的脂肪量。

19.5.3脂肪注射

術前計劃注射的脂肪量，但可以在術中調整以獲得理想的輪廓。脂肪通常通過小型Coleman套管從1 mL Luer-Lok注射器注射。將注射器握在手中，柱塞穩定在手掌中。通過施加來自手掌的輕微壓力，可以在精確位置注入適當體積的脂肪。

19.5.4 眉間褶和眉毛

由于皺眉機肥大，老化在眉間產生深的垂直皺紋。 最常見的是，這可以通過神經調節劑或波紋器切除來解決。 眉毛上瞼下垂，輪廓缺失和前額皺紋在尋求面部年輕化的患者中常見，同時上面的體積減少。 作者通過內窺鏡技術接近眉毛，通過中線兩側的兩個旁矢狀切口，在發際線后約1.5至2厘米處。 在內窺鏡可視化下，使用電梯在額外的平面中釋放眉毛。 一旦眉毛充分釋放并移動到所需位置，必要時進行內窺鏡皺眉肌切除。 可以使用鈍的小型或17號鈍頭或V形注射器套管將脂肪移植物注射到眉間的凹陷區域中或改善上骨膜外平面中眉毛的凹陷區域。

圖19.5通過結膜切口接近下瞼，其中下瞼縮回，橫向切口位于結膜中的瞼板緣下方。

圖19.6通過后隔方法，探索中央，內側和外側下部隔室，并仔細切除多余的脂肪。

19.5.5上眼瞼

評估患者的上眼瞼皮膚皮膚病和輪廓異常。 假疝和脂肪萎縮可導致上瞼凸起和沿眶上緣的深溝。利多卡因皮下注射腎上腺素后，用手術刀沿著皮膚標記切除上瞼皮膚的透鏡狀形狀，并用精確的電烙術除去。在上瞼豐滿的患者中，通過上眼眶隔膜的小切口探查脂肪隔室。必須非常小心，以避免脂肪過度磨損，導致上眶的過度表現。脂肪移植可用于在上瞼空心體積損失的情況下提供軟組織增強。

19.5.6下眼瞼

下眼瞼老化的影響包括皮膚松弛，中面下降和突出的眼眶溝。精心策劃的年輕化程序旨在解決這些美學畸形，目的是重建眼瞼交界處的光滑輪廓并恢復和諧的面部外觀。作者更喜歡通過結膜切口接近下眼瞼，其中下眼瞼縮回，橫切口位于結膜下瞼緣下方7至8 mm處（?圖19.5）。使用后隔解剖，探討眶周內側，中間和側面脂肪隔室（?圖19.6）。
要切除的脂肪量是保守的以防止空洞并且在術前確定。切除后可以在球體上施加溫和的壓力，以檢查是否有額外的脂肪膨脹，需要額外的脂肪切除。切除切除的脂肪并檢查計劃的切除和對稱性。脂肪注射經常用于糾正體積不足。或者，在從鼻旁邊釋放隔膜后，可以將來自下眼瞼脂肪隔室的血管化脂肪移植物重新定位在眼眶邊緣的骨膜上，并使用小的可吸收縫合線固定（?圖19.7和?圖.19.8）。通過使用經 - 結膜和后間隔技術，眼輪匝肌和眼眶隔膜沒有中斷，同時最大化血管化脂肪移植物的血液供應。脂肪移植物的應用是恢復眶周容積和混合瞼 - 臉頰連接處的重要工具。脂肪移植后，可以切除下蓋的皮膚冗余。該量由鉗夾捏測試確定。常規使用側向懸吊的眥固定術為下瞼提供額外的支撐。

圖19.7弧形邊緣可以從外側向內側抬高，并且通過骨膜下解剖，眼輪匝肌保留韌帶同時在瞼 - 頰連接異常的限定區域釋放。

圖19.8來自下瞼脂肪隔室的血管化脂肪可以向前重新定位，覆蓋在眼眶邊緣的骨膜上，以填補瞼 - 臉頰連接異常。

19.6術后護理和并發癥

由于脂肪移植通常是輔助面部年輕化程序，術后護理通常由執行的其他程序決定。脂肪接收部位不需要敷料。皮膚閉合后，供體部位覆蓋一個小敷料。患者的頭部始終處于抬高狀態，并指示他或她睡在多個枕頭或楔形枕頭上，以盡量減少腫脹。幾周內應避免劇烈活動，以盡量減少手術部位的疼痛，腫脹和出血。患者可逐漸恢復正常活動。
脂肪移植通常是安全的，并且嚴重的并發癥是罕見的，因為僅吸出和移植少量脂肪。脂肪移植中最令人恐懼的并發癥之一是血管內注射脂肪，這可能導致脂肪栓塞或缺血。通過鈍套管在低壓下注射同時套管被緩慢拉回來防止這種并發癥。
大多數投訴都與接收地點的美學畸形有關。當通過SAL收獲移植物時，如果以不均勻的方式收獲過于表面的脂肪，則可能在供體部位形成線性眶或凹槽形式的輪廓異常。細致的脂肪采集技術通常可以預防這種并發癥。當在術中識別時，可以使用Coleman套管將脂肪重新注射到表皮下組織中以校正空鼓。
在接收部位，輪廓不規則可能由腫塊，過度矯正和矯正不足引起。 眶周空虛可能是由于表面或眶內脂肪過度切除或脂肪移植后體積替換不足造成的。 相反，過度加重會導致過度豐滿和腫脹。 不建議將油脂移植物直接放置在眼輪匝肌的深處，因為更容易產生輪廓畸形。 防止輪廓不規則的最佳方法是通過細致的術前計劃，其中注意到體積切除和置換，然后使用適當的儀器進行仔細的手術。 精湛的美學計劃和高度的技術技能對于眶周手術非常重要，因為這個領域是“無情的”。

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