面部和頸部的美學(xué)活力：6 使用神經(jīng)毒素進(jìn)行面部雕塑和瘦臉

6.1簡(jiǎn)介

雖然A型肉毒桿菌毒素僅在20世紀(jì)90年代中期在亞洲的某些地區(qū)出現(xiàn)，但該地區(qū)一直負(fù)責(zé)推出幾種最新和最先進(jìn)的毒素注射技術(shù)，其中一種技術(shù)用于非手術(shù)成型或減肥。在某種程度上，這可能是由于亞洲在標(biāo)簽情況下使用該藥物的自由度不受限制。另一個(gè)原因是亞洲A型肉毒桿菌毒素的許多創(chuàng)造性用途都是為了響應(yīng)患者希望改變亞洲面部的一些特征（?圖6.1）而被開發(fā)出來的，這些特征被認(rèn)為是不可取的，包括以下：
●平坦的方臉，通常具有咬肌肥厚
●低眉毛，有強(qiáng)烈的眉間皺眉紋
●狹窄的杏仁形眼睛，具有明顯的內(nèi)褶皺
●低鼻梁，面部前投影不足
●缺乏眶下支撐的中面后退
●眼睛凸出，眼袋突出
●面部垂直高度不足，有下巴的彈性下巴
●雙頜前突
●厚厚的油性皮膚，有明顯的毛孔，更容易形成肥厚性和瘢痕疙瘩
足以識(shí)別其起源的獨(dú)特功能。在某些情況下，種族歧視可能會(huì)模糊不清。這一觀察結(jié)果表明，美的全球化，所有美麗的面孔都具有相似的特征。種族通婚往往產(chǎn)生最具吸引力的面孔，無疑有助于普遍美的概念。
雖然亞洲和白色面部特征，皮膚厚度和脂肪含量之間存在明顯的差異，但亞洲人想要的美麗面孔與其他種族所希望的并不相同。大多數(shù)亞洲患者不希望看起來像白人，這一事實(shí)往往被非亞洲醫(yī)生忽視。相反，他們的偏好是處于他們自己的民族面部審美范圍的上端。對(duì)于“突出”鼻子的要求意味著可以在他們自己的亞洲種族中找到一個(gè)突出的鼻子，而不是白色的鼻子，這在亞洲人臉上看起來不合適。亞洲最常見的要求之一就是要有一個(gè)較窄的下臉和一個(gè)突出的小巧下巴，賦予一個(gè)橢圓形到心形的臉，這被認(rèn)為是精致和優(yōu)雅。方形臉是不受歡迎的，特別是在女性中，因?yàn)樗徽J(rèn)為是粗糙和男性化的。特別是，由于亞洲人的平均臉部已經(jīng)是平坦的，缺乏垂直高度和三維性，增加笨重的咬肌使得臉部看起來更加方形，下拉和沒有吸引力。

6.2美的全球化

美的原則受和諧，平衡和比例的支配。在面部美學(xué)范疇的低端，人們擁有更強(qiáng)的民族特征，并且看起來與其他種族截然不同。
然而，在面部美學(xué)范圍的上端，所有種族的“美麗的人”看起來相似，但我保留了1999年創(chuàng)造的肉毒桿菌面部雕刻術(shù)和肉毒桿菌面部瘦身術(shù)，以描述純粹的化妝品非手術(shù)注射技術(shù)。 下面部寬度可以縮小或三角形，以創(chuàng)造一個(gè)更美觀和年輕的面部形狀.9,10以前，減少“方形下巴”或“四四方方”面部的唯一方法是手術(shù)切除人 - 下頜 角度11,12,13這種手術(shù)技術(shù)在訓(xùn)練有素的外科醫(yī)生手中非常出色，但可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，腫脹和瘀傷的停機(jī)時(shí)間可能相當(dāng)大。 這不是普通美容醫(yī)師或皮膚科醫(yī)生可以使用的技術(shù)。

6.3肉毒桿菌面部塑形和面部減肥

圖6.1亞洲人在（a）50歲和（b）75歲，表現(xiàn)出典型的亞洲特征和隨著年齡增長(zhǎng)的體積消耗。

圖6.2（a）白色模型中的注射前和（b）后注射（每側(cè)40個(gè)單位，兩個(gè)療程），年齡25歲，要求面部減肥以使照片看起來更好。
在20世紀(jì)90年代中期，一些報(bào)告描述肉毒桿菌注射到咬肌中以停止磨削和改善顳下頜關(guān)節(jié)問題14,15,16，但沒有描述肉毒桿菌作為純粹的美學(xué)雕刻工具。我在1997年開始注射咬肌，使用Moss，Enlow和Rankow的骨骼肌基質(zhì)理論作為科學(xué)依據(jù)，該理論指出上覆肌肉會(huì)影響它們所附著的骨骼的厚度和密度。18,19,20由于廢棄性萎縮導(dǎo)致骨折小腿長(zhǎng)時(shí)間固定后脛骨的密度和周厚減小，這一理論得到了明確的證實(shí)。相反，鼓勵(lì)老年人定期鍛煉，以便持續(xù)的肌肉對(duì)骨骼的影響可以防止他們變得脆弱和容易破裂。簡(jiǎn)而言之，肌肉和肌肉活動(dòng)控制著它們所附著的骨骼的密度和強(qiáng)度。在肉毒桿菌面部減肥中，我向咬肌施用肉毒桿菌的目的不僅是為了減少大量的咬肌，以創(chuàng)造直接的美學(xué)效果，而且還會(huì)產(chǎn)生這樣一定程度的萎縮，使骨頭開始重塑和長(zhǎng)久 - 術(shù)語面部減肥將實(shí)現(xiàn)。
在過去的15年中，肉毒桿菌面部減肥在我的實(shí)踐中已經(jīng)發(fā)展到包含兩種截然不同的技術(shù)：減少咬肌肥大以及減少肥厚的腮腺，這可能產(chǎn)生不良的面部形狀和輪廓。

6.3.1減少咬肌肥大

所有種族都可能出現(xiàn)咬肌肥大，但在黑人中很少見到，在亞洲人中更常見，特別是來自韓國(guó)，中國(guó)東北和日本部分地區(qū)的人。由于亞洲人的臉部自然垂直，平坦，寬闊，因此增加了咬肌肥大，使臉部更加蹲下而且沒有吸引力，從而產(chǎn)生了方形頜骨或四四方方面的術(shù)語，這可以解釋這種簡(jiǎn)單技術(shù)在亞洲的流行大幅改變面部形狀.21,22,23,24,25患者可以在2周內(nèi)看到結(jié)果，并且持續(xù)定期使用毒素可以使下頜骨骨重建具有長(zhǎng)期變化。
目前大多數(shù)亞洲人的美學(xué)考慮是有一個(gè)狹窄的橢圓形臉，下巴突出。亞洲女性憎惡面部寬度較寬，因?yàn)樗顾鼈兛雌饋硖行曰湍觊L(zhǎng)。 Masseteric減少具有強(qiáng)大的功效，使臉部看起來更苗條，更長(zhǎng)，更年輕。
有趣的是，對(duì)于白人患者，其面部自然更長(zhǎng)更薄，垂直高度和前投射比亞洲患者更大，咬肌肥大可能是有吸引力的，因?yàn)樗胶饬嗣娌啃螤睿x予其結(jié)構(gòu)和諧。在男性中，它可以使臉部更加男性化和強(qiáng)烈，并且是許多電影人物的共同特征，尤其是那些扮演動(dòng)作英雄角色的人。某些女性可以極具吸引力，具有輕度的咬肌肥大，如某些模特和女演員所見，因?yàn)樗x予她們更加堅(jiān)定，運(yùn)動(dòng)的外觀。這也許可以解釋為什么咬肌減少的技術(shù)在白人中并不像亞洲人那樣受歡迎.26 然而，許多白人和老年人都希望臉部更苗條，下頜骨更明確，因此可以減少咬肌。或腮腺肥大（圖6.2和圖6.3）。

6.3.2注射技術(shù)

首先通過讓患者握緊他或她的牙齒來確定咬肌肥大的程度，所述牙齒描繪咬肌的前邊緣及其最厚的中央部分，該中央部分是構(gòu)成肌肉的三個(gè)肌肉頭的重疊區(qū)域。肌肉的上，后和下限分別是顴弓，下頜骨的后緣和下頜骨的下緣。然后患者放松肌肉，并以最厚的部分為中心的五個(gè)或六個(gè)均勻分布的點(diǎn)注射肉毒桿菌。為了安全起見，可以畫出從耳屏向下傾斜延伸到嘴角的線。如果所有注射都不如此線，則沒有毒素通過冠狀切口進(jìn)入翼狀肌的危險(xiǎn)（?圖6.4）。同樣地，如果在肌肉的前緣后面1厘米處進(jìn)行注射，則使用向前到頰肌和牙齦的毒素的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低，并導(dǎo)致不對(duì)稱的微笑或抱怨無法微笑。在注射過低后，我沒有看到任何患者因翼狀肌無力而感到疼痛。

圖6.3 46歲的白人女性，由于大型按摩師認(rèn)為她看起來沒有吸引力。 （a，c）注射前和（b，d）注射后（每組40個(gè)單位，三個(gè)療程）。

圖6.4（a）注射應(yīng)限制在從耳屏到口腔側(cè)向連合處的線下方的咬肌，以避免通過冠突切口擴(kuò)散。 （b）咬肌的表面標(biāo)記。

6.3.3劑量和頻率

亞洲的劑量和頻率差異很大，取決于患者和醫(yī)生的偏好。據(jù)報(bào)道，每側(cè)低至20個(gè)單位的劑量足以使面部明顯變窄。在韓國(guó)，這似乎是首選劑量;韓國(guó)患者通常喜歡保持一些中豐滿度。頻率范圍從3個(gè)月一次到6個(gè)月一次。
我傾向于盡可能地最大限度地減少面部寬度，并保持這個(gè)寬度不變而不會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)。我傾向于看到質(zhì)量非常大的患者，每側(cè)的平均負(fù)荷劑量為40單位（1 mL標(biāo)準(zhǔn)稀釋液）。患者在6周后接受復(fù)查，第二次給予20至40個(gè)單位;患者在另外6周內(nèi)再次接受檢查。如果仍未達(dá)到所需的終點(diǎn)，則根據(jù)已經(jīng)達(dá)到的收縮量給出20至40單位的第三劑量。這兩到三個(gè)初始劑量構(gòu)成治療的起始階段，終點(diǎn)稱為基線（即，它不能進(jìn)一步縮小）。雖然可以給予更高的初始劑量（并且我遇到了幾個(gè)患有巨大咬肌的患者，每側(cè)需要60到70個(gè)單位），但我不希望每側(cè)提供超過1到1.5 mL的體積以避免出現(xiàn)問題和彎曲微笑。
在3個(gè)月的初始階段，咬肌體積可以顯著減小，比覆蓋的皮膚包膜收縮快得多，患者可能會(huì)注意到輕微的“j”“或較低的面部皮膚松弛。這個(gè)問題在3個(gè)月后自我糾正，因?yàn)楦采w的皮膚包膜慢慢收縮以適應(yīng)新的肌肉形狀。
在“加載”或啟動(dòng)階段完成后，患者進(jìn)入維持階段，在此期間，每個(gè)患者以4-6個(gè)月的間隔單獨(dú)滴定注射頻率。 我通常在啟動(dòng)階段后3個(gè)月檢查患者，以評(píng)估肌肉活動(dòng)恢復(fù)的程度。 如果肌肉活動(dòng)恢復(fù)，我可以給予20個(gè)單位的小劑量，以使肌肉活動(dòng)再次降至基線。 如果沒有明顯的運(yùn)動(dòng)，我將在另外1或2個(gè)月內(nèi)復(fù)查患者。 通過這種方式，作者可以確定正確的劑量和給藥頻率。 這種變化可能非常廣泛，有些患者需要每3個(gè)月重復(fù)注射一次，有些患者需要在需要補(bǔ)充注射前持續(xù)一年（圖6.5）。 在1000多名接受治療的患者中，我遇到了7名無反應(yīng)者或反應(yīng)遲緩的患者。

圖6.5（a）預(yù)注射：31歲的女性，有著名的按摩師要求減少面部寬度。 （b）患者在2年時(shí)見到，顯示咬肌體積和下頜角骨刺均減少。劑量為每組40個(gè)單位，持續(xù)三個(gè)療程，然后每4至6個(gè)月維持一次相同的劑量。 （c）11年后見到。在十多年的治療中，較低的面部寬度已經(jīng)顯著縮小并保持。

6.3.4減少腮腺和頜下腺肥大

隨著正方形頜骨治療患者人數(shù)的增加，我開始注意到他們中的一些患者既有咬肌和良性腮腺肥大，如果我對(duì)前者進(jìn)行治療而不治療后者，則會(huì)達(dá)到不太理想的美學(xué)效果。 。經(jīng)典地，腮腺腫大可以看作是一種使用腫脹，其位于下方并且向下延伸超出下頜角的邊界。從病灶的角度來看最好，患者向后傾斜頭部。然后可以清楚地看到腮腺腫大超出下頜角的邊界，不像咬肌，其肌肉體積被限制在下頜支的邊界內(nèi)。在用方形頜評(píng)估患者時(shí)，讓患者握緊他或她的牙齒將限定肥厚咬肌的邊緣。在下頜角后面突出或抬起耳垂的任何體積是由于腮腺肥大。
當(dāng)腮腺凸起非常大時(shí)，很容易與咬肌區(qū)分開，應(yīng)分開注射。然而，如果擴(kuò)大是適度的或輕微的，則腮腺可能難以與咬肌區(qū)分開，并且只有在咬肌的尺寸減小后才會(huì)變得明顯，留下殘留的腮腺增大。然后可以單獨(dú)注射。通常，較小的腮腺大小會(huì)減少，同時(shí)由于咬肌注射的被動(dòng)消除而導(dǎo)致咬肌減少。
在我的實(shí)踐中，減少腮腺大小所需的平均劑量是30至40個(gè)單位，直接注入大部分腺體，可以在非注射手的拇指和指數(shù)發(fā)現(xiàn)者之間隔離。這意味著具有大咬肌和大腮腺的患者每次可以接受多達(dá)80個(gè)單位（40 + 40）。給藥時(shí)間表大約每3至4個(gè)月一次（?圖6.6）。
注射腮腺不再是有爭(zhēng)議的。文獻(xiàn)中有大量報(bào)道記錄了使用肉毒桿菌毒素治療創(chuàng)傷或整容手術(shù)后腮腺囊腫或流涎的減少以及面部形狀的美容改善[21,22,23,28,29]。
膽堿能受體也存在于肥厚性下頜腺中，其類似地可通過肉毒桿菌注射治療。對(duì)于具有美容上不合需要的下頜下腺的患者，這種治療是有用的選擇。通常的劑量是每個(gè)腺體20個(gè)單位，并且必須注意確保在注射之前針頭穿過腺體的囊。下頜下腺減少的結(jié)果是顯著的，但不如腮腺中所見，這可能是由于下頜下腺的膽堿能受體密度低于腮腺（圖6.7）。

6.4并發(fā)癥

使用這種技術(shù)很少遇到并發(fā)癥。最初注射后第一個(gè)月最常見的抱怨是喪失了在火腿漢堡或厚厚的牛排上用力咬人的能力。 4到6周后，這種虛弱的感覺消失了，患者不再抱怨它，因?yàn)樗麄円呀?jīng)學(xué)會(huì)適應(yīng)這些變化，或者因?yàn)榧∪庖呀?jīng)恢復(fù)了很多力量.24,25
下一個(gè)最常見的抱怨是發(fā)展一個(gè)小的下頜和一個(gè)老臉的感覺。這個(gè)問題是由于咬肌體積迅速縮小，使得覆蓋的皮膚包膜不能與其一起收縮，因此看起來“松弛”。在2至3個(gè)月后，皮膚最終收縮并且下顎的感知減少。這就是為什么我的技術(shù)包括每個(gè)月每側(cè)重復(fù)注射不超過1 mL的原因之一，在前2到3個(gè)月內(nèi)逐漸縮小咬肌，并使覆蓋的皮膚相應(yīng)縮小。

圖6.6（a，c）預(yù)注射：24歲，有明顯的咬肌和突出的腮腺。 每個(gè)咬肌給予40個(gè)單位的劑量，每個(gè)療程給予每個(gè)腮腺40個(gè)單位（每側(cè)80個(gè)單位）。 最初，需要一個(gè)月或兩個(gè)月開始五次啟動(dòng)劑量，然后每6個(gè)月進(jìn)行一次維持治療（相同劑量）。 （b，d）8年后患者出現(xiàn)咬肌減少和腮腺肥大，導(dǎo)致面部下部寬度明顯縮小。

圖6.7（a）預(yù)注射：47歲女性，可見下頜下腺。每側(cè)20個(gè)單位的劑量。 （b）3個(gè)月后的注射后。
偶爾患者抱怨微弱或不對(duì)稱的微笑。通常，他們說他們不能像以前那樣大笑.30 這是因?yàn)樽⑸溥^于接近下頜骨前緣或注射量大于1 mL，在這種情況下毒素?cái)U(kuò)散或遷移前進(jìn)到笑肌，削弱了微笑的完全橫向延伸。微笑總是會(huì)在3到4周內(nèi)恢復(fù)，并且會(huì)做一個(gè)注意事項(xiàng)，以減少注射量或?qū)⒆⑸淞Ψ旁谙骂M朝向下頜角的位置。注射腮腺或下頜下腺時(shí)，沒有口干或口腔功能的任何變化，如味覺或流涎。

6.5結(jié)論

肉毒桿菌面部塑形已成為當(dāng)今亞洲最流行的注射技術(shù)之一。結(jié)果是可預(yù)測(cè)的，可重復(fù)的，并且易于實(shí)現(xiàn)，而沒有與傳統(tǒng)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。即使是仍然進(jìn)行下頜角手術(shù)減少的外科醫(yī)生也傾向于在術(shù)后使用A型肉毒桿菌毒素來防止咬肌對(duì)其余骨骼重新施加其營(yíng)養(yǎng)影響。
此外，肉毒桿菌面部雕刻是非常通用的，用于咬肌和腮腺肥大，并且對(duì)于許多患者，它使得面部寬度的減少可以接近并且可用。長(zhǎng)期使用可能會(huì)導(dǎo)致下頜骨密度和厚度減少。

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