肉d素那些事兒

在微創(chuàng)美容技術(shù)的發(fā)展史上，最重要的事件可能就是肉d素的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用了。肉d素作為一種出色的藥物，已然成為了治療皺紋（尤其是動態(tài)皺紋）的首選方法。新興術(shù)語「botoksology」直譯為「肉毒桿菌毒素學」，可見其在醫(yī)學中的地位日漸突出。

統(tǒng)一回復(fù)下最近咨詢者的問題：

1.?注射保妥濕有什么副作用嗎？

保妥濕的作用機制不是吞噬肌肉，而是暫時性放松肌肉，減慢肌底膠原蛋白的流失速度，機制是可逆的。那么網(wǎng)傳面癱、眼瞼下垂是怎么導致的呢？

面癱：注射劑量過大，很多明星為了達到更加顯著效果，使用最大劑量，導致肌肉完全放松，所以面部表情會暫時性僵硬，大約1-2周會恢復(fù)。這點的話只能說看個人的利弊權(quán)衡。如果可以接受1-2周面部表情僵硬有更明顯的效果，那么可以大劑量注射。如果想自然，那么相應(yīng)小劑量注射也能有較好的瘦臉效果，但肯定效果會相較大劑量弱一些。

眼瞼下垂：發(fā)生這一類的求美者是由于在非正規(guī)機構(gòu)注射，注射者對于人體肌肉的了解程度不夠，打偏或者劑量掌握不好。但1-2周內(nèi)也可恢復(fù)。所以選擇正規(guī)的醫(yī)療、有保障的醫(yī)生尤為重要。

2.?維持時間？

一般情況是3-6個月，需定期注射，不然會恢復(fù)注射前狀態(tài)。類似于護膚品，需要定期的保養(yǎng)。那么我們也可以算比賬：3個月每周三次10元面膜：360元；三個月雅詩蘭黛抗衰小棕瓶+面霜+眼霜接近6000元；能達到的抗衰修復(fù)效果么？

3.?我沒有皺紋需要注射嗎？

25歲之后肌底膠原蛋白流失加速，開始出現(xiàn)鼻唇溝、魚尾紋、皺眉紋、額紋、下頜緣皮膚松弛等系列問題。盡早開始保養(yǎng)，小劑量注射預(yù)防皺紋產(chǎn)生。

就像一個新鮮蘋果，放在冰箱保鮮遠比已經(jīng)干皺去修復(fù)容易，保養(yǎng)遠大于治療。

4.?會不會產(chǎn)生依賴性？

依賴性都是取決于自己，由于保妥濕可逆機制，注射完保妥濕之后變得更加完美更加年輕，那么當3-6個月后恢復(fù)到原來的狀態(tài)您肯定會感到失落從而再次注射。就像健身者擁有完美的身材和肌肉停止鍛煉后，身材恢復(fù)到之前身材一樣。

肉d素作用基本原理

BoNT-A 造成的肌肉「化學去神經(jīng)」現(xiàn)象并不是永久性的，由于新的神經(jīng)肌肉接頭產(chǎn)生，肌力將在 1～3 個月內(nèi)逐漸恢復(fù)。已知 BoNT-A 造成的肌力減弱作用可在 8 w 后恢復(fù)一半。因此，BoNT-A 往往需要重復(fù)注射。對于軀體神經(jīng)或自主神經(jīng)而言，二者恢復(fù)所需時間是不同的。

軀體神經(jīng)支配的隨意肌需要 3～4 個月恢復(fù)，而自主神經(jīng)支配區(qū)（如膀胱逼尿肌、汗腺）恢復(fù)則需要 6 個月甚至更長時間。在腋窩多汗癥中，重復(fù)注射可誘導更長的療效持續(xù)時間，顯著降低復(fù)發(fā)率。這種效應(yīng)可能歸因于汗腺中交感神經(jīng)纖維再生緩慢。

肉d素產(chǎn)品

在我國，國家食品藥品監(jiān)管總局（CFDA）僅批準上市了兩種注射用 A 型肉毒毒素，分別為國產(chǎn)的蘭州衡力（BTXA）和美國 Allergan 生產(chǎn)的保妥濕（BOTOKS）。其余肉d素品牌（如英國 Dysport、德國 Xeomin、韓國 Neuronox 等）暫未獲上市批準。

圖 3 BOTOKS 與 BTXA

免疫耐受

BoNT 是一種外源蛋白質(zhì)，因此具有抗原性。重復(fù)注射 BoNT 可能由于中和抗體的產(chǎn)生而導致臨床無應(yīng)答。利用 meta 分析對神經(jīng)毒素產(chǎn)生免疫耐受的風險因素進行評估，大劑量毒素、高頻率注射以及藥劑中高絡(luò)合蛋白量與中和抗體形成相關(guān)。

因此，當一次注射高劑量 BoNT-A（如多汗癥、調(diào)整身體輪廓治療）時建議采取預(yù)防措施。純化神經(jīng)毒素（絡(luò)合蛋白含量少）較為適用。另外，合理降低注射頻率也是可取的。

超敏反應(yīng)

在重復(fù)注射后，由于少數(shù)成分（神經(jīng)毒素本身、絡(luò)合蛋白、賦形劑如明膠等）可能使皮膚發(fā)生遲發(fā)型超敏反應(yīng)。Kyle K. Seo 醫(yī)生介紹了一例罕見病例，這是在超過 20000 次注射中發(fā)生過敏反應(yīng)的唯一病例。該患者在 6 個月中接受了第二次 BOTOKS 注射，數(shù)小時后隨即在注射部位出現(xiàn)紅斑、瘙癢。經(jīng)過 5 d 的短程糖皮質(zhì)激素加抗組胺藥治療后皮疹痊愈。

兒童用藥安全性

18 歲以下兒童及青少年用 BoNT進行美容治療的安全性尚未得到證實。但 BoNT 治療兒童痙攣性腦癱已經(jīng)在世界范圍得到認可。

孕婦用藥安全性

在懷孕小鼠或大鼠肌內(nèi)注射高劑量 BoNT-A（4 U/kg）時，觀察到胎鼠骨骼骨化減少、體重減輕。在兔實驗中，BoNT-A 具有生殖毒性，可導致流產(chǎn)。一項 2012 年研究指出，24 名孕婦接受 BoNT-A 注射（最高 250 U）后，2 例（既往有自然流產(chǎn)史）發(fā)生流產(chǎn)，余嬰兒出生時未發(fā)生并發(fā)癥，因此尚不清楚 BoNT-A 是否是導致流產(chǎn)發(fā)生的直接原因。考慮到 BoNT-A 的 FDA 妊娠藥物分級為 C，因此不建議懷孕期間接受 BoNT-A 注射。

大部分 BoNT-A 在注射后 72 h 進入注射部位神經(jīng)元，這意味在注射 3 d 后嘗試懷孕是安全的。而受精卵著床至少需 1 w，在此期間不會從母體血液循環(huán)中吸收成分。綜上，BoNT-A 注射治療在末次月經(jīng)的第一天起約 2 w 是較為安全的。

絕對禁忌癥

1. 患有全身性神經(jīng)肌肉接頭疾病（肌萎縮側(cè)索硬化癥、重癥肌無力和 Lambert-Eaton 綜合征等），少量 BoNT 可導致吞咽困難或全身肌肉麻痹。

2. 對人血清白蛋白（賦形劑成分）過敏的患者。

3. 妊娠和哺乳期婦女。

慎用情況

1. 注射前 2w 內(nèi)服用阿司匹林或其他抗炎藥物者。

2. 服用壯觀霉素或氨基糖苷類衍生物抗生素者，這些藥物可能增強 BoNT-A 在神經(jīng)肌肉接頭處的效力。

3. 服用肌松藥（如筒箭毒堿、丹曲林）者，可能導致肌肉松弛或吞咽困難。

人類致死量

1 g BoNT-A 可殺死超過一百萬人（造成呼吸肌麻痹）。商業(yè)化 BoNT 產(chǎn)品被純化至納米級（十億分之一克）。施用推薦劑量 BoNT-A 僅具有在局部放松注射肌肉的藥理作用，無全身副作用。從動物實驗推斷，70 kg 成年人 LD50 至少為 3000 U，相當于大約 30 瓶 100U BOTOKS。因此，用于美容目的（如除皺、瘦臉）的經(jīng)典劑量對人類是安全的，但建議避免在一次注射中超過 500 U。

過量

如意外過量，應(yīng)仔細監(jiān)測全身肌肉無力情況。抗毒素不能進入神經(jīng)元，因此不會逆轉(zhuǎn) BoNT-A 已經(jīng)造成的肌肉麻痹。除一般支持性護理外，可能需要機械通氣、鼻胃管治療，直至患者肌力恢復(fù)。

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