多孔高密度聚乙烯移植物在開放式鼻整形術(shù)中的應(yīng)用：在吊具和背側(cè)移植物中未見任何傳染性并發(fā)癥

本研究的目的是在開放式鼻整形術(shù)中使用多孔高密度聚乙烯移植物（Medpor），然后評估并發(fā)癥發(fā)生率和美學(xué)效果。

方法

在一項前瞻性隊列研究中，作者進(jìn)行了開放性鼻整形術(shù)并使用Medpor作為隆鼻移植物。然后作者比較他們的并發(fā)癥發(fā)生率。

結(jié)果

在總共64名患者中，使用了84個Medpor移植物-38個背側(cè)移植物，23個支撐移植物，8個邊緣移植物，5個按鈕移植物和10個擴(kuò)張器移植物。此外，進(jìn)行了5次穿孔修補(bǔ)Medpor。背側(cè)移植物并發(fā)癥發(fā)生率為5.3％（背側(cè)移植物并發(fā)癥僅為種植體移動），支撐移植物為21.7％，邊緣移植物為25.0％。在吊具和按鈕移植物中沒有看到復(fù)雜情況。所有5例穿孔修復(fù)均采用相同的鼻整形方法成功完成。

結(jié)論

Medpor可作為背側(cè)和擴(kuò)張器移植物重建嚴(yán)重鼻畸形，并發(fā)癥發(fā)生率最低，無感染并發(fā)癥和擠壓。

介紹

在20世紀(jì)70年代，多孔高密度聚乙烯（PHDPE，Medpor）被引入其非常重要的優(yōu)勢，即最小的異物反應(yīng)[1]。?Medpor由生物相容的多孔聚乙烯材料制成，具有互連的孔結(jié)構(gòu)，允許纖維血管向內(nèi)生長和患者組織的整合[2]。在引入時，在鼻整形術(shù)中使用這些植入物來重建嚴(yán)重畸形的鼻子取得了巨大的成功，特別是在鞍座和鼻子的鼻部修復(fù)鼻整形術(shù)中[3-5]。然而，現(xiàn)在這種做法是有限的，可能是并發(fā)癥[6,7]。
整形外科醫(yī)生和耳鼻喉科專家在處理諸如偏斜和鞍鼻等嚴(yán)重鼻子畸形時總是需要強(qiáng)大而安全的支撐。骨和軟骨移植物都缺乏，因為骨移植物可能會再吸收，軟骨移植物可能因軟骨記憶而恢復(fù)畸形[3,8]。
似乎研究Medpor移植物并找到治療嚴(yán)重鼻子畸形后最小并發(fā)癥的移植物將是有幫助的。本研究的目的是在開放性鼻整形術(shù)中使用Medpor，然后評估并發(fā)癥發(fā)生率和美學(xué)效果。

方法和材料
道德批準(zhǔn)

本研究是一項前瞻性隊列研究，由伊朗醫(yī)科大學(xué)（IUMS）Rasool-e-Akram醫(yī)院耳鼻喉科研究中心的機(jī)構(gòu)審查委員會批準(zhǔn)，并于2008年開始。作者徹底解釋了所有可用的移植物，優(yōu)點和他們每個人對患者的不利之處。只有將其內(nèi)容提供給Medpor的患者才被納入研究。雖然患者意識到可能的并發(fā)癥，如擠壓，運動，瘺管和感染，但大多數(shù)患者選擇Medpor是因為其剛性并且不必經(jīng)歷供體部位的并發(fā)癥。患者未接受Medpor移植或任何翻修手術(shù)的指控。任何外科手術(shù)程序也包括在患者或其監(jiān)護(hù)人簽署的同意書中。還從患者獲得了另一個書面知情同意書，用于公布臨床數(shù)據(jù)和任何伴隨圖像。該期刊的編輯可以查閱書面同意書的副本。

患者

在本研究中，患有偏斜或鞍鼻，曾接受過隆鼻手術(shù)的患者和在鼻翼上區(qū)域嚴(yán)重擠壓的患者入院。在所有患者中，由于先前的手術(shù)（鼻中隔成形術(shù)或鼻整形術(shù)），鼻外傷或鼻中隔軟骨損傷，隔膜軟骨不足。患有潛在疾病，特別是血管炎和其他可能破壞吸煙等血液供應(yīng)的疾病的患者被排除在研究之外。
臨床特征包括性別，年齡，移植物的類型以及在手術(shù)前后輸入自行設(shè)計檢查表的并發(fā)癥。

手術(shù)技巧

在作者的研究中，作者使用開放式鼻整形術(shù)并在所有64名患者中使用Medpor。?在這些患者中，作者使用Medpor作為小柱支柱，背側(cè)，吊架，邊緣和板條移植物。
在支架移植的情況下，將板用6-0尼龍固定到兩個下側(cè)軟骨的內(nèi)側(cè)，以在具有尖端下垂的患者中具有良好的投射和旋轉(zhuǎn)。對于背側(cè)移植物，將板插入骨膜下的背部中。?平面（圖1），在合適的大小和高度（在一些患有嚴(yán)重鞍鼻的患者中，Medpor被插入2或3層），然后用5-0尼龍固定在皮膚上（圖2）。? 一周后取出縫合線。?在皮膚薄的患者中，作者使用了顳肌筋膜，并用它覆蓋了Medpor。

圖1
Dorsal?Medpor移植物插入。?患有馬鞍鼻畸形的患者。

圖2
固定移植物。用5-0尼龍將Medpor固定在皮膚上。
在擴(kuò)張器移植物的情況下，將板插入并用尼龍5-0固定在上側(cè)軟骨和隔膜之間以校正偏離或ULC（上側(cè)軟骨）擠壓。
作者還使用Medpor作為邊緣移植物。作者首先通過邊緣切口將板插入口袋尾部至LLC（下側(cè)軟骨），然后縫合切口。此外，作者通過邊緣切口將Medpor作為板條移植物覆蓋物L(fēng)LC。這些技術(shù)用于增加患有LLC或嚴(yán)重軟骨無力的患者的軟骨。
在由于創(chuàng)傷或先前的鼻中隔成形術(shù)導(dǎo)致的室間隔穿孔患者中，作者在相同的鼻整形術(shù)中修復(fù)了穿孔。雙側(cè)粘膜軟骨膜完全升高。然后，鼻底粘膜骨膜升高至下鼻甲。最后，在隔膜和左側(cè)粘膜軟骨膜之間插入足夠大小的Medpor。作者試圖在Medpor上用4-0 ? vicryl關(guān)閉粘膜缺損。在手術(shù)過程中，作者避免直接處理Medpor（圖1）;植入物插入前后植入抗生素溶液（慶大霉素）。同樣在所有患者中，植入物的插入在沒有任何上覆皮膚張力的情況下進(jìn)行，以最小化擠壓的風(fēng)險。
在所有患者圍手術(shù)期輸注Cefazolin?IV;然后口服頭孢氨芐1周。

隨訪

在這項研究中，外科醫(yī)生每月對患者進(jìn)行3年隨訪，并檢查擠壓，感染癥狀（紅斑，瘺管和膿腫），植入物運動和美學(xué)效果。通常，在沒有并發(fā)癥的患者中，在手術(shù)后1年進(jìn)行數(shù)字標(biāo)準(zhǔn)攝影。

結(jié)果

在總共64名患者中，使用了84個Medpor移植物--38個背側(cè)移植物，23個支撐移植物，8個邊緣移植物，5個紐扣移植物和10個擴(kuò)張器移植物。此外，用Medpor進(jìn)行5次隔膜穿孔修復(fù)（表1）。患者年齡為15至58歲，平均36±6歲。?39例患者為女性，25例為男性。在38例背側(cè)移植患者中，2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥（植入物側(cè)向移動）（并發(fā)癥發(fā)生率=? 5.3％），但未發(fā)現(xiàn)感染癥狀或植入物擠壓（圖3）? ）。其中一個需要修復(fù)手術(shù)和移植物移除。然而，另一個人在手術(shù)前偏離了鼻子，這種植入物的移動是可以接受的，不需要手術(shù)。從23名患有支架移植物插入的患者中，5例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括3例植入物和尖端偏差，2例感染癥狀; ?1例瘺管形成瞳孔，皮膚厚度和紅斑，另一例無抗生素反應(yīng)（并發(fā)癥發(fā)生率=? 21/7％）。在所有5名患者中進(jìn)行修復(fù)手術(shù)和植入物移除，并且進(jìn)行顱骨移植或軟骨同種異體移植物置換（圖4和55）。
表格1

所有植入移植物的摘要

圖3
Medpor插入作為背側(cè)移植物重建輕度鞍鼻（supra?tip抑郁）。?手術(shù)后一年內(nèi)一名32歲女性的成功結(jié)果（A?=手術(shù)前，B?=手術(shù)后）。

圖4
鼻小柱瘺在一個42歲的男子與支柱Medpor移植。?手術(shù)后45天。

圖5
支撐Medpor移植物在一名28歲女性中的偏差。?手術(shù)后3個月（A?=手術(shù)前，B?=手術(shù)后）。
從8名患有邊緣移植物插入的患者中，在2名患者中觀察到擠壓（并發(fā)癥發(fā)生率=?25％）。?相比之下，當(dāng)Medpor用作紐扣移植物時，沒有看到任何并發(fā)癥。?在10名患者中進(jìn)行了涂布器移植物插入，并且在該組中也沒有看到并發(fā)癥（圖6，表2）。

圖6
Medpor插入左側(cè)吊具和按鈕移植物用于偏差和夾緊修復(fù)。?手術(shù)后一年內(nèi)一名45歲男性的優(yōu)異結(jié)果（A?=手術(shù)前，B?=手術(shù)后）。
表2
不同隆鼻移植術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

*這表明并發(fā)癥的總體發(fā)生率（84例移植物中有9例）。
**這是翻修手術(shù)的總體百分比（84個移植物中有8例）。
在5例既往有鼻中隔成形術(shù)或鼻部創(chuàng)傷和鞍鼻的患者中，在相同的鼻整形術(shù)中進(jìn)行了鼻中隔穿孔修復(fù)。穿孔的尺寸小于2厘米。鼻內(nèi)窺鏡檢查的后續(xù)體檢表明穿孔成功修復(fù)，無擠壓和其他并發(fā)癥。
手術(shù)與感染并發(fā)癥和患者擠壓開始之間的時間為25至68天，平均為37.2±12天。

討論

同種異體和特別是Medpor多年來一直用于顱面重建[2,9]。多孔高密度聚乙烯移植物（Medpor）不會導(dǎo)致與固體和無孔移植物相關(guān)的問題。它們的物理和化學(xué)性質(zhì)更兼容，并且不太可能導(dǎo)致并發(fā)癥。平均尺寸為150微米的小孔允許這些移植物中的最大內(nèi)生長。這將阻止移植物的移動和死腔的形成，從而促進(jìn)炎癥細(xì)胞的遷移，從而降低感染風(fēng)險[10]。
由于這些植入物是人工的，因此沒有與它們相關(guān)的供體部位并發(fā)癥。相反，自體肋骨移植物和骨移植物可能由于供體部位而具有并發(fā)癥，例如肋骨移植物收獲中的氣胸和手術(shù)時間的增加。由于骨移植物的天然比例，它們可能會再吸收并且難以成形。耳廓移植物不被認(rèn)為是適當(dāng)?shù)闹危驗樗鼈兪侨醯模〉暮筒痪鶆虻腫8,10]。
Medpor可用作具有高生物相容性的不同大小的移植物，專門用于重建偏斜的鼻子，鞍畸形和翻修手術(shù)，鼻整形術(shù)以及缺乏軟骨[3,5]。然而，如今，對于擠壓和瘺管等并發(fā)癥的報道，異體骨膜移植物尤其是Medpor的使用已經(jīng)減少了[6,7]。雖然大多數(shù)外科醫(yī)生更喜歡自體移植，但由于既往手術(shù)史，相關(guān)的結(jié)構(gòu)異常以及覆蓋的皮膚和軟組織的特征，每個患者必須對移植物進(jìn)行個體化選擇[11]。
據(jù)報道，有許多用于矯正偏斜鼻子的手術(shù)技術(shù)，但復(fù)發(fā)?-?軟骨記憶和瘢痕攣縮?-? 很常見。因此，需要穩(wěn)定，強(qiáng)壯和永久的支撐以防止復(fù)發(fā)以及在隔膜的一側(cè)或兩側(cè)給予任何期望的形狀。? Medpor種植體包括優(yōu)異的輪廓，增加的機(jī)械穩(wěn)定性，降低植入物遷移和感染的風(fēng)險[12]。它們改善鼻子功能，可以抵抗創(chuàng)傷和疤痕攣縮的力量。它們也優(yōu)于軟骨移植物，因為它們沒有軟骨記憶問題并且不會導(dǎo)致復(fù)發(fā)[3]。
Emsen等。? [3]利用Medpor作為18例鼻子偏斜患者的涂抹器移植物;沒有患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或擠壓。兩項類似的研究證明Medpor作為吊具移植物的成功表現(xiàn)[13,14]。在作者的研究中，Medpor被用作10名鼻子偏斜患者的吊架移植物，沒有并發(fā)癥，并且在兩年的隨訪中觀察到復(fù)發(fā)。這與先前研究的結(jié)果一致。
耳鼻喉重建是耳鼻喉科專家面臨的挑戰(zhàn)之一。當(dāng)鼻中隔軟骨可用時，它是首選來源[15]，但在重建鞍鼻嚴(yán)重病例時，隔膜和耳廓軟骨無法提供所需的增強(qiáng)。然而，Medpor在這些情況下是有用的，并且在患者軟骨不足的翻修鼻整形術(shù)中特別有效[10,16]。
下一個選擇是顱骨骨移植。偶爾，患有顱骨骨移植的患者不會將其識別為異物，并且他們對此有更好的感覺[17]。然而，大多數(shù)患者因供體部位的需要而拒絕它[18,19]。?Razmpaet?al。在重建鞍鼻時使用Medpor和經(jīng)輻照的同種異體移植肋骨軟骨的組合作為背側(cè)移植物。? 32名患者中有2名經(jīng)歷了種植體移位，但未報告擠壓[16]。同樣，作者的研究顯示Medpor成功用作背側(cè)移植物。只有一例種植體移動需要翻修手術(shù)，但沒有看到擠壓。
在作者的研究中，大多數(shù)并發(fā)癥發(fā)生在邊緣移植物中，因此作者不建議使用Medpor作為邊緣移植物。使用Medpor作為紐扣移植物后未報告并發(fā)癥，但數(shù)據(jù)不足，作者不建議使用。使用Medpor種植體作為支撐移植物后，5名患者出現(xiàn)并發(fā)癥。因此，盡管Medpor為鼻尖提供了強(qiáng)有力的支撐，但也不建議將其用作支撐移植物。
與Medpor相關(guān)的并發(fā)癥可分為植入物移位，傳染性（瘺管，紅斑和膿腫形成）并發(fā)癥和擠壓。作者的研究表明，44.5％的病例（9個中有4個）是感染性并發(fā)癥和擠壓。使用Medpor植入物作為背側(cè)移植物導(dǎo)致沒有感染性并發(fā)癥和擠壓。大多數(shù)感染性并發(fā)癥是記錄的支架移植物，大多數(shù)擠壓在邊緣移植物中觀察到。似乎接近切口部位的Medpor插入是擠壓的危險因素。
除種植體部位外，據(jù)報道有幾種因素可增加對Medpor的反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率。例如，任何破壞組織灌注的因素，如長期吸入可卡因和潛在的血管炎，如韋格納肉芽腫病都可能導(dǎo)致植入物擠壓[10]。在作者的研究中，任何患者都沒有這些病癥。
該研究的結(jié)果與先前研究的結(jié)果一致。本研究和之前的研究均暗示使用Medpor種植體作為背側(cè)和擴(kuò)張器移植物是安全的，不易發(fā)生并發(fā)癥并且成功率高。如果將植入物用于具有足夠組織灌注的適當(dāng)患者，沒有潛在的疾病和較厚的皮膚以獲得較大的組織支持，擠壓和感染性并發(fā)癥風(fēng)險因素減少至接近零，并且外科醫(yī)生可以更自信地使用它們[3,5,13， ? 14,16-19]。雖然在這項研究中沒有看到背側(cè)移植物的感染并發(fā)癥和擠壓，但由于Medpor擠壓在這個地方的長期隨訪報告[7,20]，作者不能忽視這種晚期并發(fā)癥。使用Medpor進(jìn)行背側(cè)移植可以基于外科醫(yī)生和患者的偏好，并且知道這種并發(fā)癥，與支撐或邊緣移植物相比，背側(cè)移植物的頻率較低。
鼻中隔穿孔對耳鼻喉科專家來說是一個具有挑戰(zhàn)性的問題。已經(jīng)提出了用于修復(fù)鼻中隔穿孔的不同手術(shù)技術(shù)。?Kridel等人。? [21]推廣開放鼻整形術(shù)治療鼻中隔穿孔修復(fù)。這種方法為外科醫(yī)生提供了很好的暴露，并且有利于修復(fù)隔膜穿孔，特別是在大的和后部定位的穿孔以及翻修鼻部手術(shù)和缺乏軟骨的患者中。隔膜穿孔修復(fù)可以安全地與開放鼻整形術(shù)相結(jié)合。一些常規(guī)鼻整形手術(shù)，如內(nèi)側(cè)截骨術(shù)和駝背切除術(shù)甚至可以促進(jìn)鼻中隔穿孔修復(fù)[22,23]。
2006年首次描述了使用鈦網(wǎng)和局部帶蒂粘膜骨膜瓣修復(fù)鼻中隔穿孔[24]。因為大多數(shù)患有隔膜穿孔的患者之前進(jìn)行了隔膜手術(shù)并且移除了軟骨，因此鈦膜和Medpor在這些情況下提供了另一個優(yōu)勢。這些同種異體也有助于消除鞍鼻畸形的風(fēng)險，這是一種長期并發(fā)癥，特別是在大的高隔膜穿孔中[22]。
在這項研究中，作者使用Medpor成功進(jìn)行了隔膜穿孔修復(fù)，沒有任何并發(fā)癥;作者所有患者的穿孔尺寸都很小（低于2厘米）。

結(jié)論

使用Medpor種植體作為背側(cè)和擴(kuò)張器移植物時報告了最小的并發(fā)癥。特別是在吊具移植物中，傳染性并發(fā)癥發(fā)生率較低。然而，在作者的支架植入Medpor作為支撐和邊緣移植物后，大多數(shù)感染性并發(fā)癥和擠壓被觀察到。在其他研究中，Medpor背側(cè)移植物的長期隨訪中觀察到一些并發(fā)癥和擠壓，并且因為感染性并發(fā)癥和皮膚病的治療是復(fù)雜的，作者建議僅使用Medpor種植體作為吊具移植。
使用Medpor進(jìn)行隔膜穿孔修復(fù)，可以幫助在嚴(yán)重的鞍鼻畸形中進(jìn)行背側(cè)增大，并且可以在開放式鼻整形術(shù)中與其他移植物插入相結(jié)合。

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