10種玻尿酸填充術后的并發癥及其處理方式

隨著各種醫療美容技術的發展，透明質酸類制劑在醫學美容方面的應用越來越普遍，因其具有操作簡便、安全性高、可反復應用，以及注射填充后維持時間久等優點，故多用于治療各種類型的面部皺紋及組織凹陷。

雖然透明質酸類注射填充劑的安全可靠性較高，但并發癥也是并存的。而且注入的填充物有可能導致嚴重的如發生肉芽腫形成、皮膚壞死、血管栓塞、增生性瘢痕，甚至失明等。因此需要醫師正確認知潛在存在的并發癥及臨床表現，并對其及時采取治療措施。現綜述如下。

1

疼痛與腫脹

注射時會發生輕微疼痛和腫脹，通常在1～3d慢慢消退。注射前常規冰敷并混合加用少量利多卡因可以減少注射時的疼痛。注射時應選用更細的(27G以上)針頭，在合適的解剖層次緩慢注射。基于透明質酸類制劑的膠體特性，注射、按摩等機械創傷是造成術后局灶性輕微腫脹的主要因素，而注射后局部冰敷可明顯減少腫脹的發生。急性血管神經性水腫發生率極低，在注射后即刻或者3周內可以發生，多發生在唇部，與免疫因素有關。若發生急性血管性水腫，可應用抗組胺藥或者激素治療。

2

皮下血腫與青紫

注射時如損傷到淺表的小血管會造成青紫，且可呈成片狀出現在眼周、口周及下頜緣處。因此，注射時應選擇合適的層次緩慢推注，避免在同一位置反復進出。注射前應詳細了解患者的病史，對月經期間或者有凝血功能異常者應避免注射。若發生皮下血腫，局部冰敷可明顯減輕癥狀。

3

皮下結節與不平整

當注射層次過淺、量過多及塑形不當時，可發生皮下結節，邊界欠清晰，表現為可以看見或者觸及到的皮下質軟結節。一般在注射后1～4周，多發生在額部、眼周、口周、頦部及鼻唇溝等部位。注射后短期形成的單純皮下結節，可以通過按摩和塑形來處理，對于效果不佳者可以使用透明質酸類制劑酶溶解。

4

雙側不對稱

不對稱多由于注射方法錯誤或者雙側注射層次不同所導致。多見于雙側顳部、眼周、鼻部、雙側鼻唇溝、面頰、下頜緣等處。要求注射者在注射前先進行詳細地設計，注射時盡量做到雙側注射劑量一致，注射后根據具體情況予以適當調整。

5

填充物游離移位

填充物移動到原注射區域以外的現象稱之為填充物移位。填充物游走經常發生在面部經常活動的部位，如鼻唇溝等處。若在組織較疏松部位注入過量的透明質酸類制劑，會受肌肉活動及重力作用而導致填充物移位。為了避免這種并發癥的發生，建議不要注射太多的注射物，注射者應謹慎填充肌肉活動強烈部位或者皮膚薄弱部位。采用合適的層次和劑量緩慢地注射，同時注射后避免多次按摩等，有助于降低填充物的游離移位。

6

急性感染

急性感染的發生率較低，多為醫源性的，主要原因是無菌操作不當引起，可表現為短期內發作的局灶性蜂窩織炎，通常口服抗生素藥物治療。皰疹病毒感染較少見，可合并細菌感染，多發生在口周和中面部區域，臨床表現為皮膚表面的小水皰伴疼痛。另一種原因是血管栓塞，因皮膚壞死而引起的繼發性感染。

7

慢性炎癥與肉芽腫

肉芽腫是指慢性炎癥過程中，單核-巨噬細胞局限性浸潤和增生所形成的境界清楚的結節狀疾病，多發生在注射后數月或者數年。透明質酸類制劑內的雜質、手套滑石粉及化妝品等異物，可導致局部組織內形成慢性炎癥，進而轉變為肉芽腫性結節病灶。若注射后短期內形成質韌結節，且不伴有慢性炎癥發作史，應排除肉芽腫。通過穿刺做病理檢查可以確診慢性肉芽腫。若由透明質酸類制劑形成的結節可以用透明質酸類制劑酶溶解，如果酶溶解效果不佳并纖維化嚴重，可于病灶內注射激素類藥物或者手術切除。

圖為取出的肉芽腫

8

過敏反應

局部過敏反應多發生在注射后短期內，常表現為紅斑、局部毛細血管擴張、瘙癢，術后可反復發作，但遠期發作者少見。具體病因不明，可能與注射物本身及雜質等抗原進入組織而產生超敏反應有關。常規采用抗感染藥物和抗組胺藥物治療，若長期反復發作，可采用透明質酸類制劑酶溶解。

9

疼痛與腫脹

丁達爾現象是指因填充物注射層次過淺而導致的局部皮膚色澤發暗、發藍的現象，多見于淚溝皮下淺層注射較多的劑量后，也可見于鼻唇溝皮下淺層注射者。由于透明質酸類制劑是透明色，如果注射層次過淺，局部皮膚會形成表面透光。因此，注射時應避免注射層次過淺，選擇合適的層次是規避丁達爾現象的主要方法。若并發局部結節并持續無消退，可使用透明質酸酶治療。

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血管栓塞

血管栓塞是透明質酸類制劑填充注射后蕞嚴重的并發癥。動脈性栓塞發生較快，供應區域皮膚發白、劇痛、皮膚壞死，從而繼發感染而導致皮膚缺損。靜脈性栓塞發生緩慢，注射24h內皮膚顏色逐漸加深，鈍痛明顯。

眼動脈的分支為眶上動脈、滑車上動脈、視網膜中央動脈及鼻背動脈。內眥動脈是面動脈的終末支，與視網膜中央動脈相通，若視網膜中央動脈栓塞，會引起視網膜缺血，如果缺血90min，就會出現不可逆壞死而導致失明。眉間、鼻部、額部、鼻唇溝、眼周、眶顴區等血管較多，是面部注射的主要危險區域。

注射透明質酸類制劑發生血管栓塞的原因主要包括：

1. 在單位面積內注射過量的透明質酸類制劑可導致皮膚張力過大，從而引起血液循環障礙，尤其是鼻尖等皮膚張力過大的部位。

2. 推注方式不當或者局部血管變異，也會使微量的透明質酸類制劑直接進入血管，從而導致血管栓塞，引起血運障礙。若發生組織壞死，注射后會出現急劇疼痛，隨即局部皮膚出現錯綜的網狀青斑及突發性皮膚水皰、血泡或者潰瘍。若透明質酸類制劑不慎進入面動脈而流入眼部、頸動脈，不僅可導致視網膜動脈或者腦動脈栓塞，而且會發生失明或者中風。注射透明質酸類制劑后發生皮膚組織壞死的原因部分是因為注入血管內造成皮膚血供障礙，但大部分原因是因為注射后造成局部血管的功能性障礙導致微循環損害，以及毛細血管動脈痙攣，從而引起局部血管血供喪失而發生局部皮膚壞死。

可見，及早發現皮膚血供障礙并進行積極治療，盡早恢復血供蕞為關鍵，因為間隔時間越短預后效果越好。

嚴重疼痛、皮膚蒼白及回血時間延長是血供障礙的早期表現，注射醫師應在注射后進行嚴密觀察。使用透明質酸類制劑酶、局部熱敷，以及使用激素藥物和高壓氧等有利于組織恢復灌注和氧供。

透明質酸酶是透明質酸的專一性水解酶，是這類填充劑的惟一特異性藥物。其可以降解透明質酸，增加細胞膜的通透性，增強填充劑在細胞內的擴散作用，使吸收速度增加。

另外，透明質酸酶還可以使局部末梢的小動脈舒張，起到減少血管緊張素的作用，解除毛細血管動脈的痙攣，從而緩解局部皮膚壞死。當發生皮膚局部壞死時，應立即注射透明質酸酶。

若1h內壞死部位無改善，可混合利多卡因幫助血管舒張，并根據酶類的半衰期和血管栓塞的緩解情況再次注射透明質酸酶，通常可重復注射3、4次。對于已經發生局部組織壞死的潰瘍者，應采取創面換藥、預防感染、抑制炎癥等措施治療。對于失明的患者應立即邀請眼科醫師協助診治，避免發生不可逆損傷。因此，注射醫師應詳細了解解剖知識，在合適的層次緩慢少量注射，以避免嚴重并發癥的發生。

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