肉d素注射技術(shù)的康復(fù)臨床應(yīng)用

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)師需要掌握的

三大臨床康復(fù)技能

?肉d素注射技術(shù)?

?肌骨超聲診斷技術(shù)?

?肌電圖診斷技術(shù)（針肌電、表面肌電）

內(nèi) 容 提 要

?肉毒毒素概述?

?肉毒毒素的康復(fù)臨床應(yīng)用?

?肉毒毒素的規(guī)范化注射治療?

?思考與總結(jié)

肉毒毒素概述

?肉毒毒素是肉毒桿菌在生長繁殖過程中產(chǎn)生的一種細菌外毒素?

?結(jié)構(gòu)(二硫鍵連接,雙鏈)?

? ? ?重鏈(H鏈)：具有膽堿能特異性，與靶位受體結(jié)合，能促進? ? ? ?輕鏈(L鏈)運轉(zhuǎn)，通過核內(nèi)體膜?

? ? ?輕鏈(L鏈)：毒素的活性部分，以鋅肽鏈內(nèi)切酶實施毒效?

?不同的菌株產(chǎn)生不同亞型的神經(jīng)毒素?

? ? ?分為 A、B、C、D、E、F、G等7個抗原型, 其中A型毒? ? ? ?力蕞強，是導(dǎo)致肉毒中毒(Botulism)的原因

01肉毒毒素的結(jié)構(gòu)

02肉毒毒素如何起作用

神經(jīng)-肌肉的通信被暫時性阻斷

A） 結(jié)合：結(jié)合至運動或交感神經(jīng)的“受體”部位，

B） 內(nèi)吞：進入神經(jīng)末端后 BOTOKS?的酶成分活化；

C） 阻斷：裂解SNAP-25蛋白，阻止SNARE蛋白合成，抑制乙酰膽堿的釋放。

03肉毒毒素作用機理的臨床意義

肉毒毒素的臨床應(yīng)用

01肉毒毒素與腦卒中

02肉毒毒素與脊髓損傷

03肉毒毒素與腦外傷

04肉毒毒素與腦癱

05肉毒毒素與疼痛

?頸痛? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ???腰痛?

?神經(jīng)性疼痛? ? ? ? ? ? ? ? ? ??骨關(guān)節(jié)炎

?腦卒中后肩痛? ? ? ? ? ? ? ??放療后頸痛?

?腫瘤手術(shù)后疼痛? ? ? ? ? ? ?癌性疼痛?

?腸道功能障礙相關(guān)疼痛 ?骨盆疼痛

※頸痛

※腰痛

※偏癱后肩痛

※梨狀肌綜合征?

?直腿抬高試驗：在60°以前出現(xiàn)疼痛為陽性，因為梨狀肌被拉長至緊張狀態(tài)，使損傷的梨狀肌對坐骨神經(jīng)的壓迫刺激更加嚴(yán)重，疼痛明顯，但超過60°以后，梨狀肌不再被繼續(xù)拉長，疼痛反而減輕。

?梨狀肌緊張試驗：患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為陽性。

※骨關(guān)節(jié)炎

※網(wǎng)球肘

?通過降低肌肉張力起到鎮(zhèn)痛作用

※神經(jīng)痛

?帶狀皰疹后神經(jīng)痛?

?神經(jīng)根性疼痛?

?局部疼痛?

?脊髓損傷后疼痛?

?臂叢神經(jīng)損傷后疼痛

postherpetic neuralgia?
帶狀皰疹后神經(jīng)痛

spinal radiculopathy
神經(jīng)根性疼痛

complex regional pain? syndrome
復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征

spinal? cord? injury
脊髓損傷后疼痛

brachial? plexus injury
臂叢神經(jīng)損傷后疼痛

※放療后頸痛

06

面肌痙攣、偏頭痛、痙攣性斜頸

07

肉毒毒素與神經(jīng)源性膀胱

?BTX-A尿道外括約肌注射術(shù)的適應(yīng)癥：成人保守治療無效的逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)（DESD）治療。

?BTX-A尿道內(nèi)括約肌或膀胱頸注射術(shù)的適應(yīng)癥：成人保守治療無效的逼尿肌無反射、逼尿肌收縮力減弱、尿道內(nèi)括約肌（膀胱頸）松弛障礙或痙攣、逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)等治療。

肉毒毒素的規(guī)范化注射治療

01

注 射 前

?明確注射目標(biāo)?

?確定注射部位?

?選擇注射方式?

?選擇注射藥物?

?排除其他禁忌癥?

?簽署知情同意書

明確注射目標(biāo)

確定注射部位

?運動學(xué)分析?

?靶肌肉的確定

肌肉痙攣還是肌肉攣縮？

?動態(tài)畸形—肌肉痙攣所致的關(guān)節(jié)運動障礙?

?靜態(tài)畸形--肌肉萎縮、肌腱、關(guān)節(jié)攣縮、骨化肌炎等導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)畸形?

?診斷性利多卡因注射（1-2ml/注射點，10ml）

選擇注射方式

?徒手定位技術(shù)

?電刺激定位技術(shù)

?肌電圖引導(dǎo)定位技術(shù)?

?超聲引導(dǎo)定位技術(shù)

不同定位注射方法比較

選擇注射藥物:高品質(zhì)的肉毒毒素

?保妥濕

不同肉毒毒素的效力比較

保妥濕BOTOKS?效力蕞強

*p < 0.05 one-way ANOVA and post hoc Tukey t-test

平均DAS (小鼠后趾外展肌評分方法測試去神經(jīng)化程度)峰值效應(yīng)曲線

*注意： 非線性關(guān)系

保妥濕BOTOKS? 均一900KD，作用集中于靶肌肉

?衡力分子量范圍：300，500，900KD不等?

?分子量越大越不易引起彌散

排除其他禁忌癥

?禁忌證：

–神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙性疾病（如重癥肌無力）?

–妊娠及哺乳期 –發(fā)熱期?

–正使用氨基類抗生素?

–有肉毒毒素過敏史?

–肢體軟癱?

–血液系統(tǒng)疾病?

?不建議使用肉毒毒素的狀況：?

–注射肌群攣縮嚴(yán)重者?

–合并使用抗凝藥物的痙攣患者進行深部肌肉注射時?

簽署知情同意書

?非常的重要，必須簽署?

?患者的期望值?

?注射醫(yī)生的自我保護

02

注 射 后

?觀察?

?注意事項

?觀察（1周起效）?

?避免短期內(nèi)追加注射?

?藥物時效（3個月）?

?運動治療

注射后康復(fù)功能訓(xùn)練

?牽伸注射肌肉, 輔以PT和OT?

? ? 關(guān)節(jié)被動運動和牽伸技術(shù)?

? ? 治療性的主動運動訓(xùn)練?

? ? ADL訓(xùn)練?

? ? 電刺激

? ? 中藥熏蒸

? ? 按摩、針灸等??

?系列石膏托、 夾板、支具固定

?肢體的功能性活動?

?增強痙攣拮抗肌的控制?

?教育患者和家屬?

?重新評定功能和目標(biāo)

思考與總結(jié)

思 考 一

?肉d素注射治療的時機把握

早期肉毒毒素干預(yù)+康復(fù)治療→功能提高

思 考 二

?注射劑量的把握

總 結(jié)

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