文獻憂秀正畸病例賞析--正畸正頜聯合治療小頜畸形及下頜不對稱

顳下頜關節強直是在下頜骨髁突受損后的一種病理現象。當在患者生長發育期發生單側髁突受損時，下頜骨正常的生長平衡將被打破，蕞終導致成年后嚴重的下頜畸形、下頜偏斜等。目前外科醫生常用牽張成骨術、下頜骨矢狀劈開術等進行常規治療。然而，當下頜骨缺陷合并有上頜骨畸形，如上頜前突時，需結合多種治療手段進行雙頜畸形的矯正同時改善面型，這對于臨床醫生是個極大的挑戰。

一、基本信息

女性，18歲

主訴：面部不對稱，下頜后縮，上頜前突及露齦笑

病史：9歲時由于外傷引起顳下頜關節強直于另一醫療機構進行過顳下頜關節的治療。術后的生長過程中發生了顱面部的畸形。

二、體格檢查

1.口外檢查：嚴重的面部不對稱及上頜前突，下巴相對中線向后偏移約10mm

2.口內檢查：安氏II類錯合畸形，覆蓋10mm，覆合7mm；上下頜牙弓均有輕度擁擠。下頜牙列中線向右偏移5mm

3.頭影測量分析：患者為下頜后縮的骨性II類錯合畸形，下頜牙唇傾，同時伴有頦部發育不足，下頜角發育不足。全景片顯示右側髁突和喙突形狀不規則伴右側下頜支發育不全，頦部偏移。上頜第壹磨牙齲壞，存在4顆第三磨牙。

三、治療目標：

1.恢復面部外觀

2.矯治凸面型和露齦笑

3.解決牙列擁擠

4.建立正常的覆合覆蓋關系

5.達到理想的咬合

四、治療方案

治療該患者考慮到的方法有：1.拔除4顆第壹前磨牙后進行正畸;2.雙側下頜骨矢狀劈開術；3.牽引成骨；4.上頜LeFort I截骨術；5.牙弓前段術中拔除第壹前磨牙；6.頦成形術

雙側下頜矢狀位劈開截骨術和單側牽引成骨已被報道能治療面部不對稱。然而，單側牽引成骨在術后更穩定。

在矯正面部不對稱后，第二階段手術治療上頜骨前突。LeFort I型截骨術或前段骨節段性手術均可用于治療上頜前移及露齦笑。但由于LeFort I型截骨術的手術風險及醫療費用較高，因此選擇上頜骨前段截骨術同時拔除2顆上頜前磨牙，并進行頦成形術及拔除2顆下頜前磨牙。

五、治療進展

患者首先進行齲齒的治療及拔除全部第三磨牙。預調0.022×0.028鎳鈦絲置于牙弓，在5個月內實現牙列的對齊及調平。在術前換成0.018×0.025不銹鋼絲。

牽張成骨術糾正面部不對稱，通過下頜下切口和骨膜下剝離，在下頜體和下頜支交界處行單側骨皮質切開，將牽張器置于與上頜咬合平面60°處，7天后以每天1mm速度進行，直到偏移的下頜中線被過度矯治幾毫米后（圖5，圖6）。右側下頜支總共增量約為30mm，下頜骨向左橫向旋轉。隨著牽引的進行，逐漸打開后側后部咬合，以通過垂直間隙增加進行鞏固階段的彈性牽張成骨。

當牽引的空隙完全充滿鈣化骨組織時（圖6），進行第二階段手術以矯正矢狀向和垂直向上的畸形（圖7）。涉及拔除4顆前磨牙，雙頜前段部分截骨及頦成形術。在手術過程中，下頜前段部分解骨后前傾的下頜前牙回縮，同時上頜前段回收及矯正露齦笑。頦成形術后使用夾板固定4周后，重新建立了下頜頦部關系。術后正畸治療大概持續18個月，解決截骨后前牙段和后牙段的咬合關系的建立。

整個治療約為30個月，后拆除固定矯治器，使用Hawley保持器保持5年并隨訪。

六、治療結果

患者面貌得到顯著改善（圖8），牽張成骨后下頜骨的橫向旋轉糾正了面部不對稱情況，露齦笑得到改善，軟組織側貌改善，顳下頜關節檢查是發現下頜咀嚼運動范圍正常，左側顳下頜關節無異常。

模型顯示，患者尖牙和磨牙呈I類關系，覆合覆蓋正常，下頜中線與上頜中間及面部中線一致（圖8，圖9）。上下頜骨后退（圖10，圖11）。側位片顯示ANB角（5.4°），下頜頦部仍為II類關系，下頜切牙回收（105.5°變成102.8°），結合臨床檢查和頭側片分析，牙齒中線與上下頜骨面中線協調（圖10），無牙根及牙槽骨吸收。

保持5年后，治療后咬合及前牙接觸仍保持穩定，下頜相對上頜中線有略微向左偏移，骨骼情況無復發，患者對其面型表示滿意。（圖12，圖13）

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