圖說(shuō)解剖:“上瞼下垂”的定位診斷

說(shuō)到“上瞼下垂”，你蕞先想到什么疾病？重癥肌無(wú)力？動(dòng)眼神經(jīng)麻痹？Horner綜合征？作為變幻莫測(cè)的“魔教”神經(jīng)科，同病異象、異象同病早已是家常便飯，從肌肉到神經(jīng)的定位，再到“midnights”的定性，條分縷析、抽絲剝繭的偵探精神似乎是每個(gè)神經(jīng)科醫(yī)生的必備錦囊。回到本文的主題，單純的“上瞼下垂”病因眾多，加之頭顱的精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)，實(shí)難記憶，本文主要從眼瞼的神經(jīng)、肌肉解剖出發(fā)，定位診斷，幫助臨床鑒別。

眼瞼是由皮膚、瞼板及結(jié)膜等組織構(gòu)成的上下兩片科活動(dòng)的皺襞，其相對(duì)活動(dòng)實(shí)現(xiàn)了眼的“瞬目”活動(dòng)。關(guān)于眼瞼的基本概念大家是否清晰？

眼瞼基本概念

眼瞼可分為上瞼和下瞼，兩者游離緣稱為瞼緣，兩者內(nèi)外側(cè)鏈接部分稱為內(nèi)外眥。上瞼：上緣以眉為界，下緣以瞼緣為界，外至外眥角，內(nèi)至內(nèi)眥角；下瞼：上緣為下瞼緣，下界常至下眶緣，內(nèi)外界同上瞼。

腱膜到瞼板和眼輪匝肌的接合處形成重瞼線，上瞼通常遮蓋角膜頂部1mm，下瞼通常位于角膜和鞏膜交界處。上下瞼緣之間的區(qū)域成為瞼裂，水平徑約28mm，正常瞼裂高度為9-12mm。

此外，不同年齡睜眼平視時(shí)瞼緣與角膜緣的相對(duì)位置也有所不同，尤其是老年人上瞼下垂可為生理性，在診斷考慮疾病時(shí)尤其需要慎重。?

圖1? 睜眼平視時(shí)不同年齡人群瞼裂與眼球的關(guān)系

圖2? 眼瞼下垂分級(jí)

邊緣反射距離MRD：上瞼邊緣到對(duì)光反射的瞳孔中間的距離，正常為4-5mm。輕度< 2mm；中度2-3mm；重度≥4mm。

肌肉與神經(jīng)

支配眼肌活動(dòng)的肌肉主要包括伸肌和縮肌，伸肌主要指由面神經(jīng)支配的眼輪匝肌（圖3），縮肌主要包括由動(dòng)眼神經(jīng)支配的提上瞼肌、交感神經(jīng)支配的Müller氏肌，具體見(jiàn)表1。眼眶相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖4。

圖3? 眼輪匝肌（1=額肌；2=皺眉肌；3=眼輪匝肌眼眶部分；4=眼輪匝肌眶隔前部分；5=眼輪匝肌瞼板前部分）

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圖4? 眼眶解剖結(jié)構(gòu)

眼的自主神經(jīng)支配特點(diǎn)

上文講到了支配眼瞼活動(dòng)的交感神經(jīng)，在臨床病例中，眼瞼的疾病有時(shí)伴隨瞳孔的異常、出汗等其他特征，進(jìn)一步梳理眼的自主神經(jīng)支配特點(diǎn)有助于幫助鑒別相關(guān)疾病。

眼的副交感神經(jīng)支配肌肉包括瞳孔括約肌和睫狀肌，刺激副交感神經(jīng)可引起縮瞳、近調(diào)節(jié)。交感神經(jīng)核區(qū)又稱睫狀脊髓中樞，位于第8頸髓至第2胸髓的灰質(zhì)側(cè)角內(nèi)，發(fā)出的節(jié)前纖維上行至頸上神經(jīng)節(jié)，交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后神經(jīng)纖維，伴頸內(nèi)動(dòng)脈上行至眼眶，支配瞳孔開(kāi)大肌、上瞼板肌、下瞼板肌以及眼眶肌；此外，交感神經(jīng)還支配同側(cè)半面部的汗腺和血管。

圖5 眼的自主神經(jīng)支配

圖6? 眼交感神經(jīng)支配和Horner綜合征

當(dāng)中樞性交感神經(jīng)束、睫狀脊髓中樞、頸上神經(jīng)節(jié)和/或節(jié)后交感神經(jīng)纖維至眼球的走行中受損時(shí)可致Horner綜合征。臨床表現(xiàn)為以下癥狀：眼裂變小（上瞼板肌癱）、瞳孔縮小（瞳孔開(kāi)大肌癱，繼發(fā)性瞳孔括約肌占優(yōu)勢(shì)）和眼球凹陷（眼眶肌癱）。如果睫狀脊髓中樞和由此發(fā)出的傳出性纖維受損，則還伴患側(cè)半面部無(wú)汗和血管擴(kuò)張。

檢查和評(píng)估

在評(píng)估上瞼下垂這一癥狀時(shí)，首先需要明確其發(fā)病歷史、生理性或是病理性等因素，可通過(guò)詢問(wèn)家屬、查看老照片（身份證）等評(píng)估。

問(wèn)診內(nèi)容

??出生時(shí)是否存在？

??急性還是緩慢進(jìn)展？

??眼瞼下垂的程度在一天當(dāng)中或疲勞時(shí)發(fā)生變化？

??是否伴頭痛或復(fù)視？

??是否有眼科手術(shù)史、外傷（包括產(chǎn)傷史）或隱形眼鏡佩戴史？

??是否有上瞼下垂的家族史？

特殊體征

??上瞼下垂患者可出現(xiàn)下巴抬高、眉毛抬高的表情來(lái)代償眼瞼下垂帶來(lái)的影響。應(yīng)囑患者放松，在第壹眼位（平時(shí)）時(shí)觀察眼瞼的位置。

??關(guān)注解剖標(biāo)志，包括重瞼線、瞼裂、邊緣反射距離（點(diǎn)光源照向患者在瞳孔中心產(chǎn)生光反射，反光點(diǎn)與上瞼緣之間的距離）。在先天性上瞼下垂患者中，雙眼向下凝視時(shí)瞼裂可能增大，而獲得性疾病時(shí)減小。

??單側(cè)上瞼下垂時(shí)，過(guò)度神經(jīng)刺激時(shí)可引起對(duì)側(cè)眼瞼退縮（眼瞼肌肉由腦干中線核發(fā)出的雙側(cè)神經(jīng)支配）。若上瞼下垂為雙側(cè)不對(duì)稱，受累較小的眼瞼可能表現(xiàn)為正常，此時(shí)可通過(guò)抬高明顯下垂的眼瞼進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)側(cè)眼瞼下垂可證明雙側(cè)對(duì)稱受累。

??提上瞼肌功能檢測(cè)：用指尖輕壓眉骨穩(wěn)定眉毛，測(cè)量向下凝視到向上凝視時(shí)上瞼緣移動(dòng)范圍。正常提上瞼肌上提大于12mm。Horner綜合征主要影響Müller氏肌活動(dòng)引起上瞼下垂，而提上瞼肌不受影響；在部分獲得性腱膜性上瞼下垂疾病中，提上瞼肌的功能也得以保留；而肌源性、先天性、神經(jīng)肌肉接頭病變患者提上瞼肌功能減退。

??注意關(guān)注瞳孔、眼外肌運(yùn)動(dòng)和眼位。眼輪匝肌麻痹常提示肌源性或神經(jīng)肌肉接頭病變。肌源性病變常引起不伴復(fù)視的雙側(cè)對(duì)稱性眼肌麻痹。神經(jīng)肌肉接頭病如重癥肌無(wú)力常伴疲勞試驗(yàn)陽(yáng)性，波動(dòng)性病程，Cogan眼瞼抽動(dòng)癥陽(yáng)性（向下凝視經(jīng)快速掃視恢復(fù)至第壹眼位時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性眼瞼位置過(guò)度上移）。

上瞼下垂的常見(jiàn)病因鑒別

上瞼下垂的病因包括先天性、腱膜性、機(jī)械性、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)與假性眼瞼下垂。先天性上瞼下垂常伴有上瞼提肌的缺失和減少，Müller氏肌保持完好，多為單側(cè)受累，病程一般非進(jìn)行性，約20%-30%的患者伴弱視和斜視，約5%伴上直肌受累（上直肌與提上瞼肌同一胚胎來(lái)源），可有家族相關(guān)性。

腱膜性上瞼下垂在成人獲得性上瞼下垂中蕞為常見(jiàn)，主要因提上瞼肌腱膜（連接提上瞼肌與瞼板的肌腱）自發(fā)性斷裂、手術(shù)或老年性退行性病變，可出現(xiàn)重瞼線升高或缺失（重瞼線對(duì)瞼板或眼輪匝肌附著減弱）。

機(jī)械性因素包括炎癥、感染、眼瞼腫瘤等基本引起上瞼負(fù)重增加引起。肌肉、神經(jīng)肌肉接頭、顱神經(jīng)和腦干等病變均可引起上瞼下垂。假性上瞼下垂指眼瞼與眼球相對(duì)位置不同而表現(xiàn)為下垂，病因可能與眼瞼本身疾病無(wú)關(guān)。

治療

上瞼下垂治療分為非手術(shù)和手術(shù)治療。非手術(shù)方案包括藥物治療和嵌入眼鏡的眼瞼支撐物，重癥肌無(wú)力患者對(duì)激素、溴吡斯的明治療常有效；局部應(yīng)用阿可樂(lè)定、奈甲唑林可能對(duì)Horner綜合征有效。

手術(shù)治療主要適用其他治療無(wú)效、上瞼下垂引起視野模糊、美容要求的患者，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、重癥肌無(wú)力患者接受藥物治療后多可執(zhí)行改善。主要手術(shù)方法包括Müller氏肌切除術(shù)、提上瞼肌切除術(shù)或前移、額肌懸吊術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥主要為眼不能完全閉合、疤痕形成、眼瞼位置不對(duì)稱等。

看完文章后，小編想說(shuō)，其實(shí)所有眼部項(xiàng)目都是一樣的，由于每個(gè)人的基礎(chǔ)不同，選擇的醫(yī)生不同、設(shè)計(jì)的方案不同等因素，術(shù)后效果自然也是不同的。所以想要獲得滿意的效果，建議大家多多參考眼部整形案例，并且謹(jǐn)慎去選擇適合自己的設(shè)計(jì)方案，這樣才能讓自己變成你理想中的樣子呦~想看更多案例的寶寶，可直接點(diǎn)擊“在線咨詢”，找我們的美麗顧問(wèn)就能輕松獲取各種案例哦~