黃褐斑的激光治療新進展

黃褐斑是一種獲得性色素代謝異常皮膚病，發(fā)病機制尚不明確，主要與紫外線、遺傳、內(nèi)分泌、甲狀腺、肝炎、局部微生態(tài)、氧自由基和光毒性藥物相關(guān)。 黃褐斑的治療主要包括 5 方面：局部外用藥物、系統(tǒng) 治療、光電治療、化學(xué)煥膚及中醫(yī)中藥的內(nèi)服外敷。 雖然手段多樣，但療效并不十分滿意，容易復(fù)發(fā)。近年來，運用激光與 IPL 治療黃褐斑取得了很大進展， 本文就目前應(yīng)用蕞多的幾種光電治療作一綜述。

皮秒激光

目前市場上應(yīng)用的皮秒激光主要是翠綠寶石激 光，激光的波長范圍是 532 nm，755 nm，1064 nm。 皮秒激光也是調(diào) Q 激光的一種，但其脈沖持續(xù)時間 為皮秒級 （10-12 s），只有傳統(tǒng)納秒級調(diào) Q 激光的 1/1000。脈寬越短，光能越不會向四周組織發(fā)散，因 此能量更集中，可以把黑素擊碎成更小的顆粒。在選 擇性針對黑素的同時，也激發(fā)了細胞新生，促進了膠 原蛋白的生成，所以也有一定的美白嫩膚、改善細紋、 細膩膚質(zhì)的功效。此外皮秒激光還具有術(shù)中疼痛感 低，術(shù)后恢復(fù)快及色素沉著發(fā)生率低的優(yōu)點。但皮秒 激光主要針對黑素，不適用于血管畸形或血管瘤等引起的紅色皮損。?

皮秒激光的出現(xiàn)為色素性疾病的治療提供了新選擇，在清除文身及一些皮膚良性色素性皮損方面已普遍開展。在 Chestnut 等及 Chan 等的研究中，成功使用皮秒激光治療一些皮膚良性色素性病變，如太田痣、咖啡斑和曬斑等。

點陣激光

點陣激光又稱像束激光，是根據(jù)局灶性光熱作用原理推出的治療技術(shù)，分為非剝脫性點陣激光（nonablative fractional laser，NAFL）和剝脫性點陣激光 （ablative fractional laser，AFL）兩種。?

NAFL： NAFL 基于局灶性光熱作用原理，產(chǎn)生列陣樣的微小光束作用于皮膚，皮膚組織的水分吸收激光能量，形成多個柱形結(jié)構(gòu)的微小熱損傷區(qū)，繼而激發(fā)一系列的皮膚生化反應(yīng)，破壞黑素細胞。由于其不氣化組織，角質(zhì)層在治療過程中不受到破壞，治療過程中無肉眼可見皮膚損傷，對含有水分的表皮和真皮只產(chǎn)生凝固作用，故術(shù)后色素沉著等不良反應(yīng)較少，蕞常見的術(shù)后即時反應(yīng)包括紅斑和腫脹。目前 NAFL 主要有 4 種波長包括 1440 nm，1540 nm，1550 nm 和 1927 nm。?NAFL 治療黃褐斑反應(yīng)輕，恢復(fù)時間短，又較一般非點陣激光作用深，對于深部黃褐斑具有一定的優(yōu) 勢，但有關(guān)研究仍相對較少，文獻報道有效率不一。 使用 1540 nm 摻鉺點陣激光和 1927 nm 銩激光治療 黃褐斑雖能獲得短暫的皮損清除，但治療結(jié)束后隨訪 3 ～ 6 個月常可見黃褐斑復(fù)發(fā)。?

AFL： 研究發(fā)現(xiàn)，AFL-CO2 激光和 Erbium:YAG 激光，能直接剝脫色斑區(qū)域表皮和真皮乳頭層，徹底破壞黑素細胞，對黃褐斑治療有效 。波長 10600 nm 的 CO2 激光能被皮膚細胞中的水分子強烈吸收，因此其滲透深度取決于組織的含水量而與黑素和血紅蛋白無關(guān)。由于點陣技術(shù)減輕了表皮損傷，不良反應(yīng)和色素脫失的發(fā)生率明顯降低。皮膚中水分子對 Er:YAG 激光的吸收能力是 CO2 點陣激光的 10 倍，能產(chǎn)生更廣泛的表皮組織消融，而熱損傷輕微。Tian對 2 例皮膚類型Ⅲ型的中 國黃褐斑患者采用 Er:YAG 激光聯(lián)合 Q 開關(guān) Nd:YAG 激光治療，每周 1 次，連續(xù) 3 次。治療 1 個月后 2 例患者均得到了明顯改善，6 個月隨訪，無復(fù)發(fā)并維持了原有效果。但此研究僅 2 例患者，仍需大樣本的進一步研究。 剝脫性點陣激光較非剝脫性點陣激光創(chuàng)傷大，可損傷皮膚屏障功能，其治療黃褐斑的遠期療效、安全性、復(fù)發(fā)率以及治療參數(shù)的選擇仍需進一步研究。?

Q開關(guān)激光

Q 開關(guān)激光主要有 Nd:YAG 激光 （1064 nm， 532 nm）、翠綠寶石 Alexandrite 激光（755 nm）、紅寶石 Ruby 激光（694 nm）等。過去 Q 開關(guān) Nd:YAG 激光治療黃褐斑可出現(xiàn)斑駁狀色素脫失等情況，可能與光斑選擇較小而能量過大，短時間內(nèi)過于頻繁治療，皮膚屏障功能沒有及時修復(fù)有關(guān)。目前多提倡使用大光斑、低能量、在適當(dāng)延長治療周期下多次掃描的 Q 開關(guān) Nd:YAG 激光，形成所謂的亞細胞損傷，在能量選擇上只針對色素細胞內(nèi)的色素顆粒進行選擇性光爆破，而盡量避免或減少對色素細胞激活，通過小劑量多次光爆破作用使色素細胞功能失活或 抑制，同時使色素顆粒微小化，更有利于被吞噬排 出。

有研究認為，與常規(guī)的單脈沖模式相比，使用雙脈沖模式的低能量 Q 開關(guān) Nd:YAG 激光能進一步減輕治療過程中的不良反應(yīng)，包括紅斑、疼痛感等 。鑒于 Q 開關(guān) Nd:YAG 激光治療后的高復(fù)發(fā)率和易引起炎癥后色素沉著的特性，故不推薦作為黃褐斑的首先選擇激光治療，可作為其他光電治療無效時的備用選擇。?

IPL?

IPL 是由氙燈發(fā)出的高功率普通光，波長 400 ～ 1 200 nm，其作用原理同 Q 開關(guān)激光一樣，主要通 過選擇性光熱作用和光化學(xué)作用。根據(jù)患者膚質(zhì)及皮損類型選擇相應(yīng)濾光片，篩選出不同波長的光用于治療皮損。相比 Q 開關(guān)激光，IPL 能量低、穿透力小，不易引起組織損傷和炎癥后色素沉著（post inflammatory hyperpigmentation，PIH）。IPL 對黃褐斑有一定的治療效果，特別是對單獨使用外用制劑無效或抵抗的表皮型黃褐斑，但存在 一定的復(fù)發(fā)率，因此建議在 IPL 治療后 6 ～ 12 個月持續(xù)使用有效的外用制劑防止復(fù)發(fā)。IPL 對皮膚Ⅰ～Ⅲ型的表皮型黃褐斑療效較好，但治療后病情加重或復(fù)發(fā)仍不少見，特別是對于膚色較黑的患者，因此建議使用低能量和較長的脈沖延擱以減少不良反應(yīng)。

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