PPDO 鋸齒線聯合肉d素在中下面部提升中的臨床應用
隨著年齡的增長，皮膚及皮下深層組織退行性改變，骨骼進一步萎縮，韌帶穩固性減弱，SMAS 張力降低，加之重力的作用以及面部表情活動頻繁牽拉，致使面部皮膚出現松弛下垂，顴骨及眶下緣表面的脂肪墊下移，尤其在面頰部以及頦下的脂肪組織容易呈現下垂，使面部呈現逐漸加深的淚溝，鼻唇溝以及木偶紋，下頜緣處松垂變寬，這些都是面部衰老，面部組織松弛下垂的重要表現。
筆者采用雙向倒刺可吸收鋸齒線，采用改良的微創手術方法將線埋置于皮下，同時于下頜緣頸闊肌分布處聯合注射 A 型肉d素放松頸闊肌，以減少頸闊肌對面部肌肉的向下牽拉作用。
研究對象
?73 例女性求美者，年齡 33-53 歲。因面部呈現輕中度的淚溝、鼻唇溝、木偶紋、下頜緣松垂變寬等面部松弛下垂現象要求手術，既往均無面部提升手術史。
手術操作
術前設計見圖 1，患者取立位，視松弛程度，在距離眶緣外側 1.5cm 至耳屏前 2cm 區域內以顳部耳輪腳前上方 3cm 處為中心向中下面部作扇面狀標記線，下界不超過鼻唇溝 , 木偶紋和下頜下緣。沿兩側下頜緣標記出肉毒毒素頸闊肌注射點，見圖2，在鼻翼外側緣和嘴角延長線與下頜緣交界處標記第壹點，向外側每間隔 1cm 標記一點，共 4～8個點。在其下方 1cm 處相對應再標記 4～8 個點，左右臉對稱標記。
手術操作 ： 常規消毒，局部麻醉，用 18G 穿刺針刺破準備提升部位的顳部進針處皮膚，用特制的 19G 帶有鋸齒線的穿刺引導針，沿著標記好的線路在皮下淺筋膜層 SMAS 水平穿行，抵達設計的另一端淺筋膜深層（不穿出皮膚），用另一手按住穿出于引導針的縫線一頭，固定住縫線，緩慢抽出引導針，將鋸齒縫線留置皮下 SMAS 層，輕拍面頰部，讓皮下鋸齒線的鋸齒盡量全部打開、掛住筋膜組織，收緊鋸齒線，使松弛部位達到預期提緊的效果，盡量在顳部多留一些鋸齒線掛住顳部筋膜韌帶組織，為加強固定，也可在進針口用大圓針穿上線返回一針，遠端在淺層，近端可掛在帽狀筋膜或顳肌筋膜上，起到懸吊固定效果。輕輕向上撫平提升區皮膚。兩邊對稱操作，每邊放置 4 ～ 13 根鋸齒線。讓患者坐起，觀察兩邊提升對稱后，剪斷暴露于顳部皮膚外的鋸齒線，將線頭完全埋置于皮下筋膜內，術后無須包扎。術后 3 天內防止穿刺孔進水，6 周內禁止行術區按摩。中、下面部的提升方法：面頰部及顴部提升在面部兩側各用 4—10 根鋸齒線，每根線間隔 0.5—1.0cm，鋸齒線從外眥外上方顴弓近發際緣部位設定 1-2 個點分別進入，術前設計如圖 1，沿顴骨下方術前設計的畫線皮下弧形前行進入，抵達鼻唇溝外 .5cm 處及口角外側 .5cm 處，以及距下頜緣約1.5cm（口角至耳下連線）處止。此時，將面頰部松弛皮膚及軟組織向外上方提緊，使鼻唇溝的折疊上移，將中、下面頰部松垂組織提升。下頜處松弛嚴重的，可在耳垂下后方開口，于下頜緣兩側近乎與下頜緣一致的方向，皮下平行置人 2 ～ 3 根鋸齒線，將組織向外上方提升，改善下方軟組織以及下頜緣的輪廓。
PPDO 線提升完成后，行頸闊肌注射 A 型肉毒毒素注射。使用 2.5ml 生理鹽水稀釋 A 型肉毒毒素。按照頸闊肌注射標記點淺表皮下注射，每個點注射2 單位肉毒毒素，注射中及注射后注意避免擠壓按摩注射區，以免藥物擴散，在兩周內不可服用氨基糖苷類抗生素藥物，否則會導致 A 型肉d素毒性增強。A 型肉毒毒素注射頸闊肌提升下面部安全、便捷、高效。
研究結果
73 例中下面部松弛下垂患者，經 SMAS 筋膜層埋置 PPDO 鋸齒線和肉d素聯合注射行中下面部提升手術治療，術后常規 3 月—6 月隨訪，平均隨訪時間 5 個月，通常面部松弛下垂在術后立即都能得到有效的收緊上提，法令紋和淚溝，木偶紋能得到明顯的改善；面部提升及皮膚緊致的效果于術后 4-8W 會逐漸更加明顯，根據術者和求美者的綜合判斷，其中滿意 62 例，基本滿意 11 例，顯示結果滿意達 85%，總有效率 100％，均未發現嚴重感染，線頭外露，埋線排異反應等并發癥。
典型案例 : 就診者女，47 歲，因面部松弛下垂十余年，自覺法令紋明顯而來我院就診，術前照片（圖 3），術中每邊埋置雙向倒刺 PPDO 鋸齒線線 8 根，每邊沿下頜緣予以頸闊肌放松注射 A 型肉毒毒素 28 單位，術后四個月照片（圖 4），求美者本人對術后效果十分滿意。
討論分析
筆者認為，做鋸齒線提升，選擇合適的求美者很重要，年紀超過 55 歲，面部松弛下垂比較嚴重，不適合單純做鋸齒線提升，本組之所以術后效果求美者都比較滿意，在于術前嚴格的把控了求美者的手術適應癥。而且術前要和求美者做好溝通，實事求是告訴術后可能達到的效果，讓其期望值不能太高，這樣術后求美者的滿意度就會比較高。
筆者從自身經驗出發，考慮到造成面部松垂的原因主要有三點：第壹是隨著年齡的增長，骨骼進一步萎縮，韌帶穩定性減弱，SMAS 張力降低，皮下組織漸漸流失使面部皮膚失去支撐而下垂，第二是地心引力的作用致使面部皮膚及顴，頰脂墊等軟組織松弛下垂 , 鼻唇溝，木偶紋變得明顯；第三是降肌對面部結構的長期下拉作用。針對第壹和第二個原因，利用鋸齒線掛住松弛下垂的組織，將松弛下垂的組織提升復位；對于第三個原因，可以通過 A 型肉毒毒素注射放松面部降肌來緩解降肌向下牽拉的作用。
頸闊肌和下面部肌肉的密切關系使得其不僅與頸部老化有關，還與下面部下降有關。沿下頜緣注射 A 型肉毒毒素可減少頸闊肌對下面部的下拉作用。但注射應表淺，劑量不可過大，以免藥液擴散至周圍面肌，影響面部表情。考慮到肉d素對放松頸闊肌對面部組織的向下牽拉有一定的效果，近年來有學者報道了利用肉d素放松下面部肌肉的向下牽拉作用，而達到提升下面部的效果。
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