試管嬰兒40周年,我們走向何方?

1978年7月25日，世界第壹例試管嬰兒（IVF）嬰兒Louise Joy Brown誕生于倫敦奧德海姆中心醫(yī)院，迄今為止，已經(jīng)過(guò)去了整整40年了。這項(xiàng)技術(shù)從誕生之前，就一直遭受猜疑、批評(píng)、以及倫理壓力，然而卻通過(guò)幾代人的共同努力，頑強(qiáng)地一路走來(lái)。

質(zhì)疑聲從未停歇，但這一路的荊棘與溝壑，卻未能阻止IVF這一看似簡(jiǎn)單的技術(shù)終于發(fā)展成為攻克不孕不育癥的王者之師。同時(shí)，得益于IVF在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的創(chuàng)始作用，干細(xì)胞技術(shù)、再生醫(yī)學(xué)、克隆和轉(zhuǎn)基因技術(shù)、植入前遺傳學(xué)篩查/診斷、以及基因編輯技術(shù)等，能夠共同大步前進(jìn)。

人到三十而立，2010年，就在IVF已過(guò)30個(gè)年頭，試管嬰兒之父Robert G. Edwards逐漸淡出人們視線時(shí)，這一技術(shù)終于得到了諾貝爾生理學(xué)獎(jiǎng)加持。現(xiàn)在，又一個(gè)十年過(guò)去，所謂「四十而不惑」，IVF的應(yīng)用與發(fā)展理應(yīng)有了明確的定位及前行的方向。但在這有著繽紛技術(shù)、糾纏利益、互爭(zhēng)雄長(zhǎng)、牛驥同皂的時(shí)代，想要真的說(shuō)清楚，還挺難的呢。

成功率，已經(jīng)登頂？

根據(jù)歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)（ESHRE）在歐洲和美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）發(fā)布的年度數(shù)據(jù)，很少有頂極診所報(bào)告其臨床妊娠率超過(guò)40%。根據(jù)我國(guó)2013-2016年的年度數(shù)據(jù)，全國(guó)平均臨床妊娠率浮動(dòng)在50%，活產(chǎn)率則維持在40%左右。看起來(lái)，近幾年來(lái)，成功率的峰值已經(jīng)沒(méi)有太大的提高。

IVF曾有一段飛速發(fā)展的時(shí)期，理論基礎(chǔ)、檢測(cè)設(shè)備、治療藥物、實(shí)驗(yàn)器皿、培養(yǎng)試劑等都有著爆發(fā)式的創(chuàng)新及應(yīng)用，直接推動(dòng)著IVF的成功率從20%上升到了現(xiàn)在的水平。近些年來(lái)，這種增速明顯減緩，理論、基礎(chǔ)研究上或許有部分閃光點(diǎn)，但設(shè)備、藥物、培養(yǎng)器材試劑等鮮有大的改進(jìn)。是否存在「后發(fā)劣勢(shì)」，是否已經(jīng)觸碰到了技術(shù)進(jìn)步的天花板？在拋開(kāi)這些看似“無(wú)足輕重”的客觀條件后，單憑對(duì)疾病的理論基礎(chǔ)研究，是否能繼續(xù)撐起提升成功率的大旗？亦或者能夠開(kāi)探出生殖基礎(chǔ)理論的新大陸，帶來(lái)設(shè)備、藥物、培養(yǎng)器材試劑、臨床技術(shù)再次迅猛發(fā)展的新拐點(diǎn)？

差異化，如何填補(bǔ)？

另一方面來(lái)看，不同診所間IVF成功率的差異非常巨大。即使是作為IVF鼻祖的歐美澳，有著相對(duì)更正規(guī)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牡闹改稀⒊Ｒ?guī)操作流程，仍免不了存在很多成功率不高的治療中心。根據(jù)ESHRE與歐美CDC的數(shù)據(jù)，大部分診所的臨床妊娠率不足40%，甚至一些還達(dá)不到10%。根據(jù)澳大利亞和新西蘭輔助生殖數(shù)據(jù)庫(kù)（ANZARD）的數(shù)據(jù)，為得到同樣一個(gè)活產(chǎn)嬰兒，患者在低質(zhì)量診所所花費(fèi)的費(fèi)用為高質(zhì)量診所的3倍，或者平均需要7次IVF周期。

我國(guó)的數(shù)據(jù)向來(lái)是報(bào)喜不報(bào)憂，不好的數(shù)據(jù)很難獲得，好的成功率倒是經(jīng)常見(jiàn)到。臨床妊娠率，60%只是起步，一些知名中心的成功率，甚至常年維持在70%。由于全國(guó)平均水平僅有50%，可以推斷，更多的更小規(guī)模的中心成功率維持在非常低的水平。

某生殖中心發(fā)布的IVF動(dòng)態(tài)臨床妊娠率

成功率高的診所，一定是有更熟練的醫(yī)務(wù)人員、更優(yōu)質(zhì)的治療經(jīng)驗(yàn)、更合理的管理體系，這些不只是理論上的空談，而是已經(jīng)扎扎實(shí)實(shí)應(yīng)用后的結(jié)果。可既然是已經(jīng)成熟的東西，為什么不能全面推廣到所以的治療中心呢？

如果說(shuō)經(jīng)濟(jì)上，有東西部差異，有平原山區(qū)差異，發(fā)展不平衡可以理解。而輔助生殖技術(shù)，國(guó)家批建的中心，基本位于省會(huì)城市或經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較好的成熟，醫(yī)院也一般是二甲以上醫(yī)院，硬件上應(yīng)該是不會(huì)有太多問(wèn)題的。那么，與“高成功率中心”比起來(lái)，所缺失的，是什么呢？

是不平等競(jìng)爭(zhēng)？是制度？是理念？是人心嗎？

審視多個(gè)高質(zhì)量的IVF診所，其維持高水平的一個(gè)重要原因通過(guò)質(zhì)量控制和質(zhì)量保證作為全面質(zhì)量管理（TQM）。有了嚴(yán)格、精細(xì)、可量化的TQM，才能為提高治療成功率鋪平道路。遺憾地是，許多中心忽視了TQM的重要作用，現(xiàn)有的約束僅為每?jī)赡暌淮蔚馁|(zhì)量復(fù)核，以及與領(lǐng)導(dǎo)部門(mén)的友好程度。

過(guò)度地讓科研地位高過(guò)臨床，可以提高診所、醫(yī)院乃至高校的社會(huì)地位，但并不能提高臨床水平和治療效率；單純以IVF周期規(guī)模來(lái)進(jìn)行績(jī)效評(píng)估，打擊了從業(yè)人員的專業(yè)追求，也可能直接對(duì)患者利益帶來(lái)?yè)p害；形式化的專業(yè)人員培訓(xùn)、松散的質(zhì)量控制，不利于中心的可持續(xù)發(fā)展。這些矛盾是否能夠得到調(diào)和，關(guān)系到今后10年全國(guó)中心水平差異化的走勢(shì)。是縮小，還是擴(kuò)大，是自生自滅，還是共同繁榮，可能會(huì)取決于某位高層智者的睿思，也可能來(lái)源于廣大從業(yè)人員自身對(duì)于倒逼上層進(jìn)行改革的努力。

輕IVF，治未病

根據(jù)預(yù)測(cè)，全世界范圍內(nèi)，每年有來(lái)自160萬(wàn)個(gè)輔助生育技術(shù)周期的40多萬(wàn)名嬰兒出生。由于社會(huì)文化、生活方式的變化，特別是在婚育時(shí)間的逐漸推遲——40歲左右才開(kāi)始初次備孕逐漸成為常態(tài)——全世界對(duì)輔助生殖技術(shù)的需求以及隨后的不育治療費(fèi)用的需求正在增加。根據(jù)CDC的報(bào)告，2012年美國(guó)生育服務(wù)的總市場(chǎng)成本高達(dá)35億美元，相對(duì)于24年前，比1988年公布的數(shù)據(jù)增長(zhǎng)了4倍以上之后，仍然繼續(xù)增長(zhǎng)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了人們當(dāng)初的想象。

IVF，雖然是提供給既已患病者的一種醫(yī)療服務(wù)，但不能說(shuō)我們作為IVF提供者，就希望患病的人越來(lái)越多。身為醫(yī)者，最終目標(biāo)不應(yīng)只局限于治好這一疾病，而應(yīng)該是，根本不要有這種疾病產(chǎn)生。

對(duì)早婚早育的文化傳播，對(duì)生殖醫(yī)學(xué)的科普宣傳，對(duì)婦女健康、男性保健、孕前檢查等的大力推廣，是我們的第1條戰(zhàn)線。針對(duì)前來(lái)診所咨詢的育齡期夫婦，給出各方的利弊評(píng)估、專業(yè)性的建議，而不是簡(jiǎn)單粗暴的激進(jìn)決斷，使我們的第2條防線。在經(jīng)過(guò)了這2條防線以后，終于還是需要進(jìn)行IVF治療的，這才是我們IVF從業(yè)人員開(kāi)始對(duì)疾病繼續(xù)最終決戰(zhàn)的時(shí)刻。

國(guó)內(nèi)的IVF價(jià)格，多者大約10萬(wàn)元1個(gè)周期，蕞少的也難做到2萬(wàn)元以下。按照2016年全國(guó)20萬(wàn)周期的規(guī)模，以每周期3萬(wàn)元計(jì)算，則是60億元的總體規(guī)模。很多人想的是怎樣擴(kuò)大這個(gè)規(guī)模，到2020年，將總周期擴(kuò)大到××例，總規(guī)模擴(kuò)大到××億元。

為什么我們不能反過(guò)來(lái)想，將60億元的治病消費(fèi)——而且還是非醫(yī)保、純自費(fèi)——抽出哪怕十分之一來(lái)，用以消滅不孕不育癥的源頭，用以蕞大可能地降低不孕不育癥的發(fā)病率，每年6億元，應(yīng)該是足夠了吧？

生育機(jī)會(huì)，多數(shù)人還是所有人？

IVF的發(fā)展為越來(lái)越多的不孕不育夫婦帶來(lái)了福音，但仍沒(méi)能全面覆蓋到所有渴望生育的人群。一部分是由于現(xiàn)有不完美的技術(shù)，失敗一次、多次，蕞終因?yàn)樯鐣?huì)、經(jīng)濟(jì)、信心等多種原因而沒(méi)能堅(jiān)持到成功獲得活產(chǎn)胎兒的；另一部分則是一些“邊緣人群”，有生育需求，但這種需求在當(dāng)?shù)兀ɑ蛘呷蚍秶┦遣槐徽J(rèn)可、或有違法規(guī)的。除非通過(guò)不正規(guī)的非法診所，否則在現(xiàn)今、在其所在地，不能合法地接受IVF治療，因此幾乎沒(méi)有懷孕的機(jī)會(huì)。

先天性子宮缺如、嚴(yán)重畸形、以及內(nèi)膜功能層嚴(yán)重?fù)p傷的患者，失去了胚胎賴以種植、發(fā)育的土地，不得已只能借助異體子宮來(lái)妊娠，也即常稱的「代孕」。單身/離異女性為了防止隨著年齡增長(zhǎng)帶來(lái)的卵巢功能不可逆轉(zhuǎn)的下降，需要提前「凍卵」以備今后婚后備孕需求，也即生育力保存。LGBT人群從正常生殖角度難以得到后代，但仍有大量的LGBT渴望成為稱職的父母。非常高齡，卵巢功能衰竭的女性，幾乎喪失生成自身卵子的能力，只能寄希望于「供卵」來(lái)做蕞后一搏。

然而這些在大多數(shù)地區(qū)都是沒(méi)有通過(guò)倫理批準(zhǔn)、沒(méi)有相關(guān)法律支持的。在很多中心，這樣的人群就診時(shí)，甚至?xí)恢苯又鸪鲩T(mén)診。布丁想說(shuō)的是，雖然每個(gè)醫(yī)生的觀點(diǎn)各異，即使有些方法被法律明確禁止，但醫(yī)學(xué)也是客觀的、專業(yè)的。雖然我們不能提供這樣的IVF治療服務(wù)，但至少我們可以向這一類人群，提供專業(yè)的病情分析、為什么現(xiàn)階段不能提供服務(wù)的講解、未來(lái)的生育規(guī)劃等等，——畢竟，「生育」也是每個(gè)人都享有的神圣的權(quán)利——甚至可以從法律方面說(shuō)起，介紹各個(gè)國(guó)家和地區(qū)對(duì)于這些特殊生育需求的不同政策。這樣，總是好過(guò)對(duì)本已邊緣化的人群冷眼相向吧？

試想，本已是難以有生育希望，再被大中心的醫(yī)務(wù)人員一頓譴責(zé)，絕望、悲憤之情難以言表，不說(shuō)對(duì)社會(huì)有多大風(fēng)險(xiǎn)，單說(shuō)一走出醫(yī)院大門(mén)，看到大馬路上張貼的「國(guó)際代孕」、「包生男女」等不法廣告，后面會(huì)否做出我們作為醫(yī)者事與愿違的舉動(dòng)呢？

上世紀(jì)70年代，IVF誕生前后，幾乎沒(méi)有人認(rèn)為它是符合倫理、遵守法規(guī)的。而現(xiàn)在，上述特殊人群的境地，不就恰恰與40年前的IVF類似嗎？再過(guò)10年，或者再過(guò)40年，這些“邊緣人群”的述求是仍然被壓制，還是終會(huì)沖破桎梏，與倫理、法規(guī)達(dá)到和諧統(tǒng)一呢？

THE END

回顧這40年，輔助生殖走來(lái)的道路讓人唏噓，令人驚嘆。未來(lái)是光明的，正是由于我們對(duì)全世界生殖醫(yī)學(xué)從業(yè)人員的嚴(yán)謹(jǐn)努力充滿信心。且行且吟，保持活力，保持懷疑，保持夢(mèng)想，40歲的IVF，正值芳華。

看完了這篇文章后，小編還有幾個(gè)問(wèn)題想問(wèn)問(wèn)大家，大家有沒(méi)有想過(guò)：做試管嬰兒過(guò)程疼不疼？試管嬰兒的成功率高么？做試管嬰兒的價(jià)格是多少呢？大家可以點(diǎn)擊“在線咨詢”，得到答案呦！