試管嬰兒要保胎?「黃體支持」了解一下?

陳女士經過了促排卵及取卵，今天到生殖中心行新鮮胚胎移植術，術后醫生給開了很多「黃體酮陰道緩釋凝膠」，每日1支陰道給藥。問醫生這是作什么用？醫生答道：「黃體支持」。

張小姐恰巧今天也接受了冷凍胚胎移植，醫生說需要「黃體支持」，于是給開了很多「地屈孕酮片」，每日早晚口服。

王女士以前發生了3次自然流產，這一次好不容易又懷孕了。醫生說，這一次很關鍵，盡量要保住，一定要加強「黃體支持」。在上一次自然流產的相同孕周之前，需要維持口服「地屈孕酮片」。

同為「黃體支持」，為什么三者之間的使用場景、用藥方法都有所不同呢？

何為「黃體支持」

提起「黃體」，可能很多人不知道究竟為何物；但一說「卵泡」，絕大部分的女性應該都比較了解了。其實，卵泡也好，黃體也好，它們都是同一個卵巢內組織在不同時段的表現形式。

• 排卵前——叫做「卵泡」

• 排卵后——叫做「黃體」

黃體的主要功能是合成與分泌甾體激素，其中又主要為孕激素和雌激素。

雌激素是孕激素的老朋友了，在這里主要起輔助作用。一是幫助孕激素合成得更多，二是增強孕激素的作用效力。通過與孕激素協同，使黃體的功能得到蕞大發揮。

孕激素的作用主要有三點：

1. 促使子宮內膜轉化，讓其做好接納胚胎的準備；

2. 讓內生殖系統“冷靜”下來，配合胚胎安全的種植在宮腔內；

3. 對胚胎進行保護性免疫調節，讓母體與胚胎融為一體。

所謂「支持」，就是東西/作用不夠了，我們去補充。那「黃體支持」，也就是黃體的作用強度不足，主要是其中的孕激素作用不足，我們采用外源性藥物補充的方式，讓它重新恢復到能夠支持成功妊娠的水平。

什么時候需要「黃體支持」

好好的一個黃體，為什么會發生黃體功能不足呢？什么情況下會出現呢？

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我們先看這樣一張圖：

試管嬰兒治療中，需要進行促排卵治療，對人體內正常生理水平的性激素帶來改變；同時，部分藥物使用、取卵手術對黃體發育都有不利影響。可以看到，促排卵治療以及取卵術后，孕酮水平（圖中紅線）明顯的有個低谷，低于支持正常懷孕所需的閾值（綠線）。

因此，需要「黃體支持」的第壹個場景，就是行試管嬰兒治療，接受了促排卵、取卵后，準備繼續進行胚胎移植（及懷孕）的情況。

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除了取卵前需要促排卵，一些冷凍胚胎移植準備時，也需要應用到促排卵，雖然與取卵不同，不會受到抑制黃體的藥物、取卵等的不良影響，但卵泡發育時高水平的雌孕激素，仍不能完全避免。所以，進行促排卵周期的冷凍胚胎移植，也是需要「黃體支持」的。

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冷凍胚胎移植，也可能會采用「激素替代周期」，也即是完全使用外源性雌激素、孕激素藥物，來人為控制內膜生長、轉化，人為制訂胚胎著床的時間。

由于完全由外來的藥物控制，自身沒有卵泡發育，也就沒有黃體功能可言了，所以，「黃體支持」在進行激素替代周期的冷凍胚胎移植中也是非常必要的。

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自然周期中的正常的黃體雌孕激素分泌情況是這樣的：

可以看到，排卵后，孕酮水平完美的覆蓋了胚胎著床的前后階段。

但如果雌孕激素分泌是這樣的呢？

由于各種各樣的原因，自然周期中的黃體分泌雌激素、孕激素都不夠多了，和/或維持的時間太短了，怎么辦呢？肯定會影響胚胎著床發育了。這時候就該到我們的「黃體支持」出馬了。

自然月經周期，可以是自然同房，也可以是人工授精，還可以是冷凍胚胎移植，如果患者有黃體功能不全風險的，都可以使用「黃體支持」。

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其他一些特殊情況，比如復發性自然流產史、先兆流產、先兆早產的，都有潛在的雌孕激素不夠的風險，因此，「黃體支持」也可以用于這些特殊情況。

黃體支持的方法孕激素補充

藥用的孕激素我們習慣上更喜歡稱之為「黃體酮」，經過醫學、藥學的發展，現在已經上市了非常多種類、用法的黃體酮。那么，我們在黃體支持治療時，具體該怎么使用呢？

用藥途徑

肌肉注射黃體酮針劑是蕞經典蕞傳統的用藥方式。肌肉注射效果確切，價格低廉，但不良反應如疼痛、硬結、無菌膿腫等發生較多，近年來一般不作為首先選擇用藥。常見的在售藥品如短效的「黃體酮針劑」、長效的「17α羥乙酸孕酮脂」等。

通過陰道給藥使用的黃體酮是目前惟一可以替代肌肉注射的制劑。陰道使用黃體酮，可以讓藥物快速直達子宮，作用效果好，方便快捷，在部分國家和地區已經作為輔助生殖技術黃體支持的首先選擇藥物。其蕞常見的不良反應為陰道出血，但不影響試管嬰兒的妊娠結局；也會有瘙癢等刺激癥狀，但一般不嚴重。常見的陰道用黃體酮藥品有凝膠「雪諾同」、微粒化膠囊「安琪坦」等。

口服藥物因為均存在肝臟的「首過效應」，生物利用度低，效果往往不佳，作用不穩定，因此一般不作為黃體支持，特別是試管嬰兒中黃體支持的首先選擇。

口服黃體酮有兩大類，一類是微粒化黃體酮膠囊，常見如「安琪坦」、「琪寧」等，其頭暈、嗜睡等不良反應較常見；另一類是地屈孕酮，常見如「達芙通」、「芬嗎通」等，作用效果好于前者，并且不良反應少。所以在黃體支持治療時，如果需要使用口服藥的話，一般多使用地屈孕酮。

起止時間

從理論上講，新鮮促排卵-移植周期中，因為雌激素水平較高，胚胎移植術時可能發生高頻率的子宮收縮，影響胚胎定位、著床、降低妊娠率，所以理論上更傾向于在移植之前就使用黃體酮。

實際應用中，從「夜針日」、「取卵日」或者「胚胎移植日」開始黃體支持，對妊娠結局并沒有帶來明顯的差異。

不過為了做到更保險，目前大多數中心采用的都是從「取卵日」開始使用黃體支持。

冷凍胚胎移植中呢？從排卵日，或者人為設定的內膜轉化日開始黃體支持就可以了。

目前的所有研究均未觀察到黃體支持與子代畸形有關系的明確證據，因此認為黃體支持是相對安全的。由于其好處明顯大過風險，因此，一旦患者成功妊娠，黃體支持應繼續使用到移植后4-6周，超聲確定宮內正常妊娠后，逐漸減量至妊娠10-12周才停藥。

雌激素補充

黃體產生的作用中，雌激素更多地是作為輔助孕激素作用的存在。因此，臨床中，除了如「外源性雌孕激素替代」 + 「冷凍胚胎移植」時需要補充雌激素，其他情況下使用的較少。

戊酸雌二醇是蕞常使用的雌激素補充藥物，一般用于口服。陰道用藥吸收效果不好，所以是不推薦的。常見的藥品有「補佳樂」等。

另一大類是17β雌二醇，可以通過口服、陰道給藥、皮貼等多種方式被人體吸收，更為靈活。常見的藥品有「芬嗎通1/10」、「芬嗎通2/10」等。

得知了不同種類黃體支持的原因之后，陳女士、張小姐、王女士終于明白了各自間的差異。不管是黃體酮針，還是雪諾酮，還是地屈孕酮片，都可以愉快的使用起來了。

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