下頜第二磨牙C3型彎曲根管一例

患者因右下后牙咬合痛1周來診。2周前患者因右下后牙有洞于我院牙體科就診，建議患者行右下后牙根管治療，1周來右下后牙咬合疼痛，無冷熱刺激痛。正畸治療中。

檢查：47近中面可見深大齲壞，邊緣位于齦下，質軟，無探痛，可探及露髓孔，頰側可見正畸托槽及弓絲，叩痛（++），I°松動，唇側無竇道口。46合面可見大面積牙色充填物，邊緣不密合，叩痛（±），I°松動，牙齦緣無紅腫，唇側無竇道口。

X線片示：47冠部近中低密度影近髓腔，根尖區影像不清，根尖周有低密度影像；46冠部大面積充填物高密度影達髓腔，根尖周及根分叉區大面積低密度影。

CBCT示：46根尖及根分叉區大面積低密度影像；47根尖周低密度影，近中雙根管，遠中不規則根管，呈III型C形根管形態，并按照?Ｓｃｈｎｅｉｄｅｒ法測量彎曲度遠中根管向舌側及近中彎曲60°。

診斷：46 慢性根尖周炎、47慢性根尖周炎急性發作

治療計劃：47根管治療+樹脂充填， 46拔除（結合正畸意見）

處置：47去凈腐質，鄰面修復系統下，隔濕干燥，玻璃離子制作假壁，上橡皮障，打開髓腔，根管顯微鏡下，探及3根管， 開口銼protaper universal Sx擴大根管口，＃１０ Ｃ 銼疏通 ＭＢ、ＭＬ、D根管，測量工作長度，Path File初預備根尖至19#，MB、ML、D根管EDTA輔助下Protaper universal預備至F2，2.5%NaOCl沖洗，超聲蕩洗，封氫氧化鈣糊劑。1周后復診，自覺癥狀消失，無滲出，復測根長，用AH-Plus糊劑熱牙膠連續波充填。拍攝主尖片示：47根管內充填物恰填。鄰面修復系統下，自酸蝕粘接，SDR樹脂及瓷納美樹脂充填，調，拋光，醫囑。

熱牙膠充填?

?納米樹脂充填?

討論

? ? ??根據以往的文獻報道，C型根管在中國人的下頜第二磨牙的發生率較高達到31.5%^[1]，并且大多數的C型根管解剖結構復雜，存在不同程度的彎曲、峽部等不規則的形態，這使得C型根管的治療難度顯著提高。本病例的難點在于下頜第二磨牙的C3型根管系統，具有獨立的近頰、近舌及遠中根管，遠中根管形態不規則存在峽部，且根據 Schneider 測量法計算遠中根根管向近中及舌側彎曲度約達到 60°，屬重度彎曲。

?根管的彎曲會對根管治療造成較大的困難，并可能會導致一系列的并發癥。在根管預備的過程中可能會出現臺階、穿孔、根管偏移及器械分離等情況。因此在根管預備的過程中應時刻保持警惕，首先在治療前需進行影像學的判斷，有必要的情況下進行CBCT檢查，掌握根管向各個方向的彎曲程度；其次，本病例采用crown-down技術先進行根管冠1/3的預備，減少根管彎曲度，隨后進行根中1/3及根尖1/3的預備^[2]；采用新的根尖處預彎的小號銼，進行小幅度的提拉疏通，在機械預備的過程中可選擇彈性較好的鎳鈦銼，結合不同的沖洗液進行預備。

?C型根管由于其復雜的解剖形態往往造成根管清理和成形的困難，以往研究表明C型根管機械預備以后仍可發現50%以上的未預備區域^[3,4]，此外C型根管的磨牙通常都存在縱向根面溝，靠近縱溝的近中舌側壁處牙本質比較薄弱被稱為“危險區”^[5]，不恰當的預備操作容易導致根管穿孔。因此在預備過程中應注意對根管口進行適度的開闊; C型根管峽部的區域盡量避免采用25#以上的銼進行預備^[6]，以防穿孔的發生；機械預備應結合大量的化學沖洗方法，提高未預備區域的清理效果；機械預備可采用不同的器械及方法的結合，在預備過程中可進行頰舌向的小范圍的提拉。此外C型根管的不規則的形態也對根管充填技術提出了較高的要求，根管充填很難到達細小的根管峽部等區域，因此可采用熱牙膠垂直加壓的技術，加熱過程中牙膠軟化，流動性增加，相比于側方加壓技術更易完善充填復雜的根管系統?^[7]。

? ? ? 綜上所述，由于C型根管的結構形態復雜，并且伴有不同程度的彎曲，導致C型根管的預備及充填難度較高，在治療過程中需認真對待謹慎處理，才可取得較好的治療效果。

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