注射鼻整形的危與機
自從有了整形美容，人們便試圖找到一種既簡單方便又經(jīng)濟有效的美容方式。求美者希望通過蕞小的痛苦、能承受的費用、較少的時間得到自己預(yù)期的效果；醫(yī)師希望通過簡單靈活的操作、蕞小的創(chuàng)傷、蕞小的風(fēng)險達到自己和求美者都滿意的結(jié)果。注射美容成了兩者兼具的蕞佳選擇之一。因此，注射鼻整形在近年的整形美容市場中接受度越來越高。但是，機遇和危險是并存的，在注射鼻整形技術(shù)高速發(fā)展的同時，還存在著規(guī)范化培訓(xùn)不足、法律監(jiān)管少、治療指南少、注射材料繁多、并發(fā)癥增加等現(xiàn)狀。
注射材料
注射石蠟
教科書中蕞古老的一種注射材料，由于并發(fā)癥較多，已被淘汰。20世紀七八十年代，注射液體硅膠隆鼻一度風(fēng)行。然而硅膠置入人體后，可吸附纖維連接蛋白，引起周圍組織纖維包膜反應(yīng)，還可以引起炎癥或Ⅳ型免疫反應(yīng)。美國法律早已禁止使用。在我國雖然法律沒有明文禁止，但也早已被淘汰。
羥基磷灰石
一種磷酸鈣材料, 其化學(xué)成分與脊椎動物的骨骼和牙齒所含礦物質(zhì)極其相似，具有優(yōu)良的生物相容性，穩(wěn)定性好，無毒、無刺激性。在鼻背筋膜下注入羥基磷灰石微粒，再通過手捏塑形達到隆鼻效果。現(xiàn)在市場上衍生出許多以羥基磷灰石為基礎(chǔ)的復(fù)合材料，韓國和臺灣地區(qū)盛行的微晶瓷就是一種。微晶瓷是25~45μm的羥基磷灰石鈣顆粒懸浮于凝膠狀載體中的流體填充劑。注入組織后數(shù)月，賦形凝膠會被吸收，留下羥基磷灰石微粒。羥基磷灰石多有填充后觸感過硬、鼻背過寬或者鼻根過高、注射局部有異物感等不足。而改良成復(fù)合材料后，也不能排除注射局部有紅腫、壓痛、感染、排異、結(jié)節(jié)等并發(fā)癥發(fā)生。
透明質(zhì)酸鈉
本身就存在于人體皮膚組織細胞與膠原纖維之間，是人體內(nèi)分布蕞廣的一種酸性黏多糖，可以吸收自身體積一千倍的水分，能很好地維持皮膚彈性和形態(tài)。其注入體內(nèi)6~12個月會降解成CO2和H2O，因此廣泛應(yīng)用于骨科、眼科等。透明質(zhì)酸(hyaluronic acid, HA)交聯(lián)后增加了體內(nèi)的存留時間。由于HA為非動物源性，所以理論上不會出現(xiàn)過敏反應(yīng)。但在臨床上注射隆鼻使用過程中，有外形不佳、皮下結(jié)節(jié)等不良反應(yīng)。雖然有透明質(zhì)酸酶可以溶解，但個別誤注入血管者仍能造成栓塞，嚴重者會出現(xiàn)局部皮膚壞死等并發(fā)癥。因此，患者的選擇和注射技巧及術(shù)后觀察尤為重要。
在臨床上能單純用于注射隆鼻，也能用于鼻整形手術(shù)后不足之處的修飾，是目前臨床上惟一公認的自體源性可注射填充劑，不會引起過敏反應(yīng)及排異反應(yīng)。但存在取材較繁瑣，注入后吸收比例大，脂肪液化、鈣化，脂肪存活多少和遠期形態(tài)不易控制等問題。另外，脂肪栓塞雖然發(fā)生率極低，但后果嚴重，不容忽視。
注射方法和技巧
HA注射方法
通常患者取仰臥位或半臥位，常規(guī)消毒鼻面部術(shù)區(qū)，一般無須麻醉，但患者術(shù)前需要外敷表面麻醉膏30~60min。①銳針多點注射法。針面向上，注射角度與皮膚成30°~45°，多點、線性、邊退邊注射。注射前回抽檢查是否有回血，以避免注射物進入血管造成血管栓塞（吳溯帆等實驗證實即使誤入血管，回抽也不會有回血）。注射層次模擬假體隆鼻層次，骨性鼻背注射于鼻背筋膜下層；軟骨性鼻背注射于軟骨膜上，而鼻尖處注射在大翼軟骨間，順序注射墊高鼻背和鼻尖，在注射過程中，始終用2根手指限制注射物擴散和幫助塑形，直至達到理想的鼻部外形。②鈍針單點注射法。25G針在鼻尖注射少許利多卡因，局部麻醉后更換成25G×50mm鈍頭長針，自鼻唇角-鼻柱-鼻背-鼻根-鼻尖順序依次注射。注射層次：鼻尖進針沿軟骨間到鼻嵴處皮下層面注射來改善鼻唇角；鼻尖到鼻根部沿鼻中線在骨膜、軟骨膜淺層行走，可重復(fù)進針、回抽、推注、按摩塑形，直至鼻背呈現(xiàn)理想的高度和寬度。
以上2種方法在注射期間，求美者都可數(shù)次自己照鏡子評價鼻形，調(diào)整注射量，直至滿意。注射時需要注意推注力度不要過大，同時關(guān)注求美者的疼痛程度。注射劑量通常在0.5~1.5ml，要遵循寧少勿多的原則。注射期間及注射后，要注意觀察局部皮膚顏色，是否有發(fā)白或者發(fā)紫等現(xiàn)象；注射后要冰敷以減輕疼痛和預(yù)防瘀斑。
自體脂肪注射方法
選取下腹部或者大腿內(nèi)側(cè)作為供脂區(qū)，常規(guī)消毒，腫脹麻醉后用2.0~2.5mm內(nèi)徑吸脂針連注射器，手工低負壓抽吸脂肪。獲取的脂肪以低速離心提純后，轉(zhuǎn)移至1.0ml注射器中備用。利多卡因鼻部局部麻醉后，選眉間中點或者雙側(cè)鼻翼緣進針，按照術(shù)前設(shè)計好的鼻背填充范圍，沿鼻背筋膜下間隙多隧道少量注射脂肪顆粒，并用手指按摩塑形直至鼻外形滿意。術(shù)中同樣要避免血管栓塞，術(shù)中和術(shù)后的注意事項同前面注射HA，脂肪顆粒注射劑量通常在2.0~3.0ml，鼻尖和鼻小柱根部可適當注射，以改善外形。關(guān)于脂肪注射的精確性，臺灣地區(qū)醫(yī)師林才民發(fā)明了MAFT-GUN的脂肪槍，每次注射出的脂肪團直徑能控制在1mm以下，不僅能提高脂肪存活率，還能使自體脂肪隆鼻更加精確細致。筆者認為，脂肪槍若能控制一定的注入壓力，可有效避免填充劑誤入血管。
注射鼻整形的嚴重并發(fā)癥及處理
脈栓塞導(dǎo)致中風(fēng)和失明
2000年，韓翠麗報道1例27歲男性患者注射硅膠隆鼻過程中，左眼突然失明伴惡心、嘔吐而急診就醫(yī)。眼部檢查：視網(wǎng)膜動脈變細似紅線，呈串珠樣改變，靜脈變細；予血管擴張劑、高滲劑、激素、青霉素等綜合治療無效，1年3個月后左眼球萎縮予摘除。Xing等報道1例23歲女性患者，鼻左側(cè)自體脂肪填充后90min，出現(xiàn)左眼失明。眼底檢查在視網(wǎng)膜小動脈發(fā)現(xiàn)多個脂肪栓子，3d后玻璃體中也發(fā)現(xiàn)脂肪顆粒；后續(xù)出現(xiàn)了視網(wǎng)膜纖維化、動脈硬化、視神經(jīng)萎縮等，眼科醫(yī)師考為慮眼動脈栓塞。韓國Kwon等報道1例39歲女性患者在非法美容院使用自制注射器，鼻中隔注射膠原以抬高鼻尖；注射過程中患者感到壓力，同時伴有持續(xù)性頭痛和左眼失明。立即去醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)左前額、眶上、鼻部皮膚呈網(wǎng)狀發(fā)紫。左眼無光感，左上瞼下垂、眼肌麻痹。核磁共振成像提示，額葉皮層下急性腦梗死；腦脊液檢查提示，可能合并蛛網(wǎng)膜下腔出血。3d后局部皮膚變黑壞死，經(jīng)保守治療，皮膚壞死和中風(fēng)得到控制，但左眼失明。韓國Park等報道了鼻部自體脂肪填充后發(fā)生動脈栓塞導(dǎo)致中風(fēng)和失明，失明是由于眼動脈栓塞，目前還沒有有效的治療方案及視力恢復(fù)的報道。在動脈注射聯(lián)合溶栓治療后，雖然部分恢復(fù)了視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的灌注、眼能動性和角膜清晰度，但治療后17個月，出現(xiàn)了患眼虹膜一側(cè)萎縮。以上只是有文獻可查證的失明案例，還有一些是尚未有文獻報道或者因面部其他部位填充而引起的失明或者中風(fēng)，雖然發(fā)生概率極低，但由于后果非常嚴重并且無相應(yīng)治療方案，作為醫(yī)師必須重視和警惕。
局部皮膚血供障礙、破潰甚至鼻尖、鼻翼壞死及其治療
曹建功等報道1例42歲男性注射液體硅膠隆鼻術(shù)后約20年，鼻背反復(fù)破潰不愈。Inoue等報道1例50歲女性HA注射填充鼻尖、膠原注射填充上唇皺紋和鼻唇溝，注射后即刻出現(xiàn)左面部劇烈疼痛，幾小時后左鼻翼上唇及眉間皮膚發(fā)紅。3d后左鼻翼出現(xiàn)水皰，6d后患者確診為左鼻翼壞死，應(yīng)用前列腺素E治療控制壞死范圍，予全層耳后皮膚移植修復(fù)。各類面部注射填充，尤其是鼻尖和鼻唇溝的注射填充導(dǎo)致血管堵塞，鼻尖、鼻翼壞死的病例報道相對較多。一旦出現(xiàn)組織壞死,就意味著組織缺損、左右不對稱、瘢痕等，預(yù)后好的案例很少。Kim等報道1例30歲女性在8個月前曾有HA鼻尖、鼻背1.0ml注射史，4d前在其他診所同部位加注HA0.7ml，注射后數(shù)小時局部出現(xiàn)腫脹并且皮膚顏色改變，第2天局部仍腫脹，皮膚變紫，診所醫(yī)師穿刺后試圖擠出注入物，但皮膚顏色沒有恢復(fù)，患者再次就診。作者考慮為靜脈充血后的重復(fù)注射導(dǎo)致皮膚損傷，予靜脈輸液前列腺素E1緩解靜脈閉塞,同時傷口敷抗生素軟膏。12h后皮膚顏色好轉(zhuǎn)，48h后除鼻尖外其他皮膚變紅，17d后鼻尖創(chuàng)面愈合，5個月后鼻尖遺留少許瘢痕。Sung等報道了2例在非醫(yī)學(xué)場所或私人診所注射HA致鼻尖部分壞死。鼻尖創(chuàng)面清除壞死組織，并用抗生素控制感染后,由腹部提取自體脂肪，離心、混合Ⅱ型膠原酶后提純得3.0ml脂肪干細胞，2.0ml注射到創(chuàng)面皮下真皮層，1.0ml用于創(chuàng)面濕敷。4d后用發(fā)泡敷料換藥。愈合后無明顯的線性瘢痕、左右不對稱及色素沉著。當然，也有僅用支持治療，未加其他特殊干預(yù)也愈合良好的個例。如Honart等報道的1例22歲患者HA注射后鼻尖壞死，清除壞死組織后每日護理創(chuàng)面，直到創(chuàng)面自行愈合，6個月后鼻尖殘留少量淡紅色片狀瘢痕。
總結(jié)
隨著注射鼻整形的迅猛發(fā)展，注射材料也日新月異。對于新型注射填充劑我們需要更多更全面地了解，并進行大量臨床檢驗和細胞毒理研究，以提高注射技巧，由此才能更加安全地為求美者服務(wù)。及時、真實地報道罕見并發(fā)癥，對所有整形美容醫(yī)師敲響警鐘。在治療并發(fā)癥的同時，我們不僅要找出導(dǎo)致并發(fā)癥的根本原因，還要想辦法避免，例如借助儀器導(dǎo)航避免誤入血管，避免填充劑栓塞引起的嚴重并發(fā)癥等。
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